Identifikace exokrinní nedostatečnosti pankreatu


1. Studie stolice. Stanovení obsahu neúplných produktů trávení ve stolici (koprogram, včetně přípravků s barvou pro neutrální tuk a mastné kyseliny). Vyznačují se polyfekální hmotou (nad 400 g / den, výsledky jsou spolehlivé při každodenním vážení výkalů po dobu 3 dnů), steatorrhea, creatorrhea (10 nebo více svalových vláken v zorném poli; známka závažné pankreatické nedostatečnosti).

2. Přímé metody pro stanovení enzymů (trypsin, chymotrypsin, elastáza) ve stolici, nejrozšířenější stanovení elastázy. Elastáza-1 je pankreatický enzym, který se podílí na rozkladu potravinových proteinů. Elastáza-1 je produkována ve velkém nadbytku a jejím zdrojem jsou pouze slinivky břišní, takže snížení obsahu tohoto enzymu ve stolici může být spojeno pouze s onemocněním slinivky břišní. Studie umožňuje poměrně přesné posouzení schopnosti orgánu produkovat trávicí enzymy. U mírných forem zánětu slinivky břišní se produkce elastázy-1 mírně snižuje, to znamená, že test vždy neumožňuje „zachytit“ mírné snížení schopnosti slinivky břišní produkovat trávicí enzymy. Při významném snížení produkce enzymů se diagnostická hodnota stanovení elastázy-1 ve stolici zvyšuje.

3. Sondy umožňují stanovení množství pankreatických enzymů vstupujících do duodena. Tyto metody jsou přesnější než jiné funkční testy. Jejich implementace však není jednoduchá, vyžadují speciální dvoukanálové gastroduodenální sondy, jsou vyžadovány zkušenosti zaměstnanců. Sondy jsou kontraindikovány při exacerbaci CP, protože stimulanty jeho funkce jsou zavedeny pro hodnocení funkce slinivky břišní, což může při těžkém zánětu vést ke zhoršení stavu pacienta. Pro stanovení enzymů v duodenálním aspirátu se používají následující metody přímé sondy:

• Test Secretin-pankreatozymin (cerulein). Slinivka reaguje na podávání pankreosiminu (dávka 1 U / kg) nebo ceruleinu (dávka 75 ng / kg) vylučováním malého objemu šťávy bohaté na enzymy a chudých na hydrogenuhličitan. Po podání hormonu se shromažďuje obsah dvanácterníku po dobu 40 minut, poté se injikuje sekretin (v reakci železo vylučuje hodně šťávy bohaté na hydrogenuhličitan a chudé na enzymy) rychlostí 1 U / kg a obsah dvanáctníku se shromažďuje dalších 80 minut..

• Lundův test je založen na schopnosti speciální směsi (15 g olivového oleje, 15 g sušeného mléka, 45 g glukózy, 15 ml ovocného sirupu, až 300 ml destilované vody) vyvolat endogenní produkci sekretinových a pankreosiminových hormonů produkovaných dvanácterníkovou sliznicí. Duodenální šťáva se shromažďuje 2 hodiny - 30 minut před zavedením stimulu (bazální sekrece) a 90 minut po stimulaci (stimulovaná sekrece).

• Dechové testy s radioaktivně značenými triglyceridy (triolein, trioktanoin, tripalmitin), obvykle C-triolen. Jsou vysoce citlivé s mírným poklesem funkce pankreatu a umožňují stanovit dostatečné rozdíly mezi nemocemi tenkého střeva a slinivky břišní..

• Test BTP / PABA (test PABA), bentiramin, vyhodnocuje výsledek užívání 0,5 g tripeptidu kyseliny para-aminobenzoové (benthiramin). Výsledek se považuje za patologický, pokud se méně než 50% bentiraminu vylučuje močí do 6 hodin. Sulfonamidy, maso, brusinky, enzymy pankreatu zkreslují výsledky studie. Test umožňuje stanovit dostatečné rozdíly mezi nemocemi tenkého střeva a slinivky břišní, ale není dostatečně citlivý s mírným poklesem funkce pankreatu.

• Test pankreato-lauryl (fluorescein-dilaurát) je v zásadě podobný testu NBT-PABA. Fluorescein dilaurát je specifický substrát pro pankreatickou karboxylesterázu. V důsledku degradace substrátu se uvolněný fluorescein absorbuje v tenkém střevě, konjuguje se v játrech a vylučuje se močí. Falešně pozitivní výsledky testu NBT-PABA a pankreato-lauryl jsou pozorovány u onemocnění ledvin a žlučových cest, patologie tenkého střeva a po gastrektomii.

• Test na jodolipolu. Tento mechanismus je založen na štěpení jodipipolu pankreatickou lipázou perorálně a na stanovení množství jodidů v moči. Posouzení informačního obsahu testu je kontroverzní, falešně pozitivní výsledky dosáhnou 92%, a proto není test široce používán.

• Schillingův test. To nám však neumožňuje stanovit dostatečné rozdíly mezi chorobami tenkého střeva a slinivky břišní..

• 72hodinový test vylučování tuků stolicí, ale také nedokáže dostatečně rozlišit mezi chorobami tenkého střeva a slinivky břišní a používá se hlavně pro výzkumné účely.

Laboratorní diagnostika chronické pankreatitidy

... hodnoty míry výskytu chronické pankreatitidy neustále rostou díky zdokonalení diagnostických metod.

Chronická pankreatitida je pomalu progresivní zánětlivé onemocnění slinivky břišní, které je charakterizováno fokální nekrózou v kombinaci s fibrózou a vede k progresivnímu snížení exo- a endokrinní funkce orgánu (i poté, co etiologický faktor přestane působit). O chronické pankreatitidě se obvykle říká, že zánětlivý proces v pankreatu trvá déle než 6 měsíců.

(!) V Rusku je výskyt chronické pankreatitidy u dětí 9–25 případů a mezi dospělými 27–50 případů na 100 000 obyvatel.

Diagnóza chronické pankreatitidy je založena na datech objektivního klinického, instrumentálního (ultrazvuk, počítačová tomografie, magnetická rezonance, ERCP) a laboratorního výzkumu. Podívejme se podrobněji na laboratorní diagnostiku chronické pankreatitidy.

1. Může dojít ke klinickému krevnímu testu (s exacerbací chronické pankreatitidy, leukocytózy, zrychlené ESR. S rozvojem malnutrice proteinové energie - anémie)..

2. Studium obsahu (aktivity) pankreatických enzymů:
• amyláza v krvi a moči: v období remise chronické pankreatitidy může být normální, při exacerbaci se mírně zvyšuje (o 30%) se zvýšením sérové ​​amylázy o více než 4 normy, je třeba myslet na akutní pankreatitidu; močová amyláza je méně citlivým markerem akutní pankreatitidy než krevní amyláza;
• elastáza-1 v krvi a stolici (viz bod 4) je vysoce citlivý marker; aktivita tohoto enzymu v krvi stoupá při pankreatitidě dříve, než je hladina jiných enzymů, a je udržována déle.

(!) Enzymaticky vázaný imunosorbentový test pro stanovení elastázy-1 ve stolici je v současné době „zlatým standardem“ - nejinformativnějším způsobem neinvazivních metod pro diagnostiku exokrinní nedostatečnosti pankreatu (viz bod 4). Tento enzym je absolutně specifický pro pankreas, nerozkládá se při průchodu gastrointestinálním traktem a, což je důležité, výsledky testu nejsou ovlivněny substituční léčbou. Exokrinní nedostatečnost je diagnostikována se snížením elastázy 1 pod stolicí 200 μg / g.

3. Jiné enzymy slinivky břišní. Vysoce citlivé a specifické testy naznačující exacerbaci onemocnění jsou zvýšení aktivity sérové ​​lipázy, jakož i sérového trypsinu, a snížení koncentrace inhibitoru trypsinu. Při těžké fibróze slinivky břišní však může být hladina enzymů v séru i při zhoršení onemocnění normální nebo nízká..

4. Posouzení exokrinní funkce slinivky břišní: provádí se sondou (invazivní, vyžadující zavedení střevní sondy) a bez pravděpodobných metod. Sondové metody (testy) jsou informativní, ale pracné, drahé a mohou mít komplikace a dnes se zřídka používají. Výhodou pravděpodobných metod je bezpečnost pro pacienta a relativně nízké náklady, ale téměř všechny z nich mají ve srovnání s invazivními metodami nízkou citlivost a specificitu. ! Sondy a bezvýchodné metody se nepovažují za nutné pro každého pacienta s gastrointestinální patologií.

(1) standardní scatologická studie: kritérii exokrinní nedostatečnosti jsou zvýšený obsah neutrálního tuku a mýdla ve výkalech s mírně změněným obsahem mastných kyselin; zvýšený počet svalových vláken ve stolici (creatorrhea) - je pozdějším projevem pankreatické nedostatečnosti než steatorrhea a naznačuje závažnější stupeň poruch;

(2) kvantifikace fekálního tuku je pracný, ale informativní test (normální fekální tuk je menší než 5 g / den):
• sondové metody - (1) test secretin-pankreozymin (secretin-cholecystokinin) je založen na hodnocení zvýšení sekrece na pozadí podávání sekretinu a cholecystokininu; citlivost a specificita metody je více než 90%, nelze ji však použít k diferenciální diagnostice u jiných onemocnění slinivky břišní, protože patologické výsledky jsou zaznamenány u 75–90% rakoviny, cystické fibrózy a jiných onemocnění slinivky břišní; (2) metoda nepřímé sondy (Lundův test) je založena na shromažďování obsahu tenkého střeva intubací po přijetí standardní zkušební snídaně; v závislosti na stupni exokrinní nedostatečnosti pankreatu se citlivost testu pohybuje v rozmezí 66 až 94%; většina autorů uvádí nízkou citlivost tohoto testu v raných stádiích exokrinní nedostatečnosti; u pacientů s celiakií, gastrinomem, diabetes mellitus lze zaznamenat falešně pozitivní výsledky;
• pravděpodobné diagnostické metody jsou jednodušší, levnější a mají minimální riziko komplikací, ale mají menší citlivost a specificitu než metody sond; všechny jsou založeny na orálním podání specifických substrátů pro enzymy pankreatu; po interakci posledně jmenovaných s pankreatickými enzymy v moči a / nebo v krevním séru se produkty štěpení určují podle počtu, u kterého se posuzuje stupeň exokrinní nedostatečnosti: 1 - test benthiramidu * (test NBT - PABA); 2 - test jod-lipol: lipáza štěpí jodipipol na jodidy, které jsou stanoveny v moči; 3 - test fluorescein-dilaurát.

* Bentiramidový test (test NBT-PABA). Na základě skutečnosti, že kyselina N-benzoyl-L-tyrosyl-p-aminobenzoová (NBT - chymotrypsin-specifický tripeptid) je hydrolyzována chymotrypsinem na kyselinu p-aminobenzoovou (PABA); PABA je pak absorbován, konjugován v játrech a vylučován močí, kde je stanoven. Hladina PABA v moči odráží množství chymotrypsinu vylučovaného slinivkou břišní. Citlivost testu je 83%, specificita je 89%. Falešně pozitivní výsledky jsou pozorovány přibližně u 1/4 pacientů s onemocněním tenkého střeva.

Mezi pravděpodobné metody studia exokrinní nedostatečnosti pankreatu u pacientů s chronickou pankreatitidou patří:
• stanovení stupně spotřeby plazmatických aminokyselin slinivkou břišní: metoda je založena na skutečnosti, že při stimulaci sekretinem nebo ceruleinem slinivka absorbuje velké množství aminokyselin z krevní plazmy, které jsou nezbytné pro syntézu pankreatických enzymů; citlivost metody je 69–96%, specificita je 54–100%;
• kvalitativní scatologická studie: obecná kritéria pro exokrinní nedostatečnost se považují za zvýšený obsah neutrálního tuku a mýdel s mírně změněnou hladinou žlučových kyselin, zvýšení obsahu nestrávených svalových vláken a přítomnost velkých fragmentů nestrávené potravy ve stolici;
• kvantitativní stanovení tuku ve stolici: metoda je založena na skutečnosti, že po odebrání 100 g tuku s jídlem se až 7 g neutrálního tuku a mastných kyselin vylučuje do stolice denně; zvýšení jeho množství indikuje poruchy trávení a vstřebávání tuku;
• stanovení fekálního trypsinu a chymotrypsinu: test je založen na měření hladiny trypsinu a chymotrypsinu ve vzorcích stolice (nejlépe z denního množství); citlivost testu je 70–90%, specificita je 50–80%; při stanovení obsahu chymotrypsinu ve stolici se získá asi 10% falešně negativních a 13% falešně pozitivních výsledků.

V současné době je nejinformativnějším způsobem hodnocení exokrinní funkce pankreatu stanovení aktivity pankreatické elastázy-1 (El), enzymu slinivky břišní, který zůstává během svého průchodu střevem nezměněn. Koncentrace tohoto enzymu ve stolici odráží skutečný stav exokrinní funkce pankreatu. Koncentrace El v duodenální šťávě je 4-6% z celkového proteinu. E1 je stabilní při skladování vzorků stolice: při + 4–80 ° C až 3 dny; při -200 ° C - do 1 roku. Na rozdíl od jiných diagnostických metod exokrinní funkce má stanovení E1 ve stolici následující výhody:
• E1 je absolutně specifický pro pankreas;
• E1 je nejstabilnějším enzymem během střevního přenosu a jeho množství ve stolici je 5-6krát vyšší než v duodenální šťávě a koncentrace E1 odráží sekreční kapacitu pankreatu. Pomocí testu El je tedy možné určit nebo vyloučit přítomnost exokrinní nedostatečnosti pankreatu;
• výsledky stanovení korelují s výsledky invazivních testů;
• rozdíly v koncentraci stolice E1 získané od různých jedinců jsou velmi zanedbatelné;
• enzymatická substituční terapie neovlivňuje koncentraci E1 (monoklonální protilátky použité v tomto testu neinteragují se zvířecí elastasou, která je přítomna v enzymatických přípravcích).

Pět. Hodnocení endokrinní funkce pankreatu: poruchy metabolismu uhlohydrátů u chronické pankreatitidy jsou detekovány přibližně u 1/3 pacientů; všem pacientům s chronickou pankreatitidou se doporučuje podstoupit test tolerance glukózy, aby se zjistila porucha tolerance glukózy a diabetes mellitus.

Exokrinní nedostatečnost pankreatu: diagnostické možnosti a metody korekce

* Impact factor pro rok 2018 podle RSCI

Časopis je zařazen do Seznamu recenzovaných vědeckých publikací Komise pro vyšší atestaci.

Přečtěte si nové vydání

Exokrinní nedostatečnost pankreatu (PF) se vyskytuje u různých onemocnění a může být výsledkem obecného nebo izolovaného snížení produkce enzymů, což je často způsobeno narušením jejich aktivace v tenkém střevě. V důsledku pankreatické dysfunkce doprovázené nedostatkem enzymů (maldigestion) se často vyvíjí malabsorpce živin (malabsorpce). Mechanismy rozvoje exokrinní nedostatečnosti pankreatu jsou různé. Absolutní pankreatická nedostatečnost je způsobena počátečním poklesem produkce enzymů a relativním, spojeným se zhoršenou aktivací enzymů ve střevě (tabulka 1)..

Pankreatická nedostatečnost může nastat jak s obecným poklesem produkce všech enzymů pankreatu, tak is izolovaným poklesem produkce jednoho z nich. Klinicky se exokrinní nedostatečnost pankreatu může projevit průjmem, plynatostí, bolestmi břicha, nevolností, opakovaným zvracením, sníženou chutí k jídlu, stejně jako nespecifickými příznaky, jako je celková slabost, snížená fyzická aktivita, úbytek na váze a zakrnělý růst (u těžkých forem maldigestionu). Důležitým diagnostickým znakem exokrinní nedostatečnosti pankreatu je změna povahy stolice, protože projevy nedostatku lipázy se vyvíjejí před snížením aktivity amylázy a proteázy. Stolice se stává objemnou, je zaznamenána polyfeální hmota, stolice je šedavě zbarvená, má "mastný" vzhled, objevuje se steatorrhea.
Diagnóza pankreatické patologie je jedním z nejtěžších problémů dětské gastroenterologie a je založena na analýze výsledků laboratorních i instrumentálních výzkumných metod..
Stanovení obsahu pankreatických enzymů v krvi (a-amyláza, lipáza, trypsin a jeho inhibitor) umožňuje posoudit organické poškození orgánu, přítomnost poškození acinarových buněk, ale v menší míře odráží exokrinní funkci slinivky břišní. Normálně je 60% sérové ​​amylázy amyláza ve slinných žlázách, zbývajících 40% - pankreas [1]. Zvýšení obsahu enzymu v krevním séru je poměrně časným ukazatelem akutní pankreatitidy: zvýšení aktivity amylázy je pozorováno během 2 až 12 hodin od počátku nemoci. Je třeba poznamenat, že senzitivita a specificita tohoto markeru u pankreatitidy u dětí je mírně nižší než u dospělých a není vyšší než 80–90% [1], zatímco při normální aktivitě sérové ​​amylázy se může objevit až 40% pankreatitidy [2] ]. Při hodnocení výsledků laboratorního výzkumu je třeba mít na paměti, že hyperamilasemie je nespecifickým příznakem a může být způsobena jinou patologií: apendicitida, akutní cholecystitida, onemocnění slinných žláz, selhání ledvin (v důsledku snížení clearance amylázy) (tabulka 2)..
Pro diferenciální diagnostiku hyperamilasemie můžete použít stanovení hladiny izoenzymů amylázy (tabulka 3)..
Sérová lipáza také obvykle stoupá při akutní pankreatitidě a zůstává zvýšená déle než amyláza. Zvýšení aktivity tohoto enzymu v krvi je citlivější a specifičtějším znakem poškození slinivky břišní a při současném stanovení hladiny obou enzymů dosahuje citlivost metody 94% [3,4].
Pro diagnostiku akutní pankreatitidy má velký význam stanovení aktivity dalších pankreatických enzymů v krevním séru, zejména elastázy-1, trypsinu a jeho inhibitoru, se stanovením poměru inhibitor / trypsin, což snižuje patologii orgánů. V diagnostice pankreatitidy je významné stanovení koncentrace fosfolipázy A2 v krvi a moči - markeru destruktivního procesu v pankreatu..
Podle N.B. Hubergritz (2001), citlivost různých enzymů pankreatické krve závisí na délce onemocnění (tabulka 4) [5].
Pro diagnostiku akutní a exacerbace chronické pankreatitidy je velmi důležité stanovit hladinu enzymů pankreatu v moči. U akutní pankreatitidy lze hladinu amylázy v moči (diastáza) zvýšit 5-10krát.
Je třeba připustit, že scatologický výzkum doposud neztratil svůj význam a je to nejpřístupnější metoda, která může potvrdit přítomnost exokrinní nedostatečnosti pankreatu, na rozdíl od stanovení úrovně enzymů pankreatu v krvi, což ukazuje na přímé poškození orgánů na základě výsledků scatologie, vede diferenciální diagnóza absolutní a relativní pankreatické nedostatečnosti je spolehlivě nemožná. Vyšetření stolice by mělo být provedeno před podáním pankreatických enzymů. Přesnost této metody je také ovlivněna: stavem střevní motility, objemem žluče vylučovaného do střevního lumenu, jeho kvalitativním složením, přítomností zánětlivých procesů ve střevě atd..
Analýza výsledků koprologické studie nám umožňuje zdůraznit následující příznaky:
• steatorrhea - zvýšený obsah neutrálního tuku ve stolici (steatorrhea typ 1), mastných kyselinách / mýdlech (steatorrhea typ 2) nebo jejich kombinaci (steatorrhea typ 3);
• creatorrhea - zvýšení obsahu svalových vláken ve stolici (++ nebo +++);
• amilorrhea - přítomnost škrobových zrn ve stolici.
Přetrvávající přetrvávání steatorrhea a creatorrhea může s největší pravděpodobností naznačovat přítomnost exokrinní nedostatečnosti pankreatu u pacienta, zatímco amilorrhea je detekována u pacientů s pankreatickou nedostatečností poměrně zřídka, protože hydrolýza škrobu není často narušena vysokou aktivitou střevní amylázy..
Fekální lipidogram vám umožní objasnit povahu steatorrhea a má určitou hodnotu při hodnocení účinnosti enzymatické terapie. Obsah tuku ve stolici se hodnotí kvalitativně (přidáním sudanského barviva do stolice) nebo kvantitativně. Posledně jmenovaný je nejinformativnější [6], což umožňuje shrnout celkové množství tuku ve stolici, přičemž se vezme v úvahu tuk exogenního (potravinářského) původu. Obvykle by množství tuku vyloučeného ve stolici nemělo překročit 10% tuku přidaného k jídlu. U onemocnění slinivky břišní se množství tuku vylučovaného do stolice někdy zvyšuje na 60% [7]..
Stanovení elastázy-1 ve stolici vám umožní posoudit stupeň exokrinní nedostatečnosti pankreatu a provést diferenciální diagnostiku mezi absolutní exokrinní nedostatečností a relativní. Elastáza-1 je proteolytický enzym pankreatu s molekulovou hmotností přibližně 28 mDa. Je známo, že tento enzym nemění svoji strukturu, když prochází gastrointestinálním traktem, což nám umožňuje považovat jej za citlivý marker exokrinní nedostatečnosti pankreatu. Tato technika má kvalitativní výhody oproti metodám používaným dnes pro stanovení exokrinní nedostatečnosti pankreatu (fekální lipidogram, koprogram) v důsledku větší specifičnosti metody a absence účinku enzymatické terapie na výsledky testu elastázy. Obsah elastázy ve stolici by měl být vyšší než 200 μg / g. Hladina fekální elastázy od 200 do 100 μg / l indikuje středně exokrinní nedostatečnost pankreatu, snížení hladiny enzymu ve stolici méně než 100 μg / l znamená přítomnost závažné pankreatické nedostatečnosti. Tento test je široce používán u pacientů trpících cystickou fibrózou, Schwachmanovým syndromem, protože stanovení úrovně fekální elastázy umožňuje, aniž by byla zrušena enzymatická terapie, kontrolovat stav pankreatu..
Tabulka 5 a obrázek 1 ukazují algoritmus pro diagnostiku exokrinní nedostatečnosti pankreatu na základě výsledků studie hladiny elastázy-1 ve stolici [8]..
Test secretin-pankreosimin (SPT), který byl dříve poměrně často používán, je sondovou metodou pro studium exokrinní funkce pankreatu založenou na stanovení obsahu bikarbonátů a enzymů v duodenálním obsahu pomocí sondy po přímé stimulaci acinarových a duktových buněk slinivky břišní. Během studie je bazální sekrece nejprve stanovena zavedením sekretinu (1 U / kg), který stimuluje zvýšení objemu sekrece pankreatu a produkci bikarbonátů. Poté je zaveden cholecystokinin-pancreosimin (1 U / kg), který stimuluje produkci enzymů a způsobuje kontrakci žlučníku (stimulovaná sekrece).
Normální parametry testu sekretin-pankreosimin: bikarbonáty - ne méně než 70 mmol / l, amyláza - ne méně než 12 000 U / 30 min., Trypsin - ne méně než 3 U / 30 min., Lipáza - ne méně než 65 000 U / 30 min., Steatorrhea - ne více než 7 g / den.
Na základě získaných výsledků je možné určit typy sekrece pankreatu na podněty:
• normosekreční odpověď - zvýšení enzymatické aktivity, sekrečního objemu a hladiny bikarbonátu;
• hypersekretorický typ sekrece - nadměrné zvýšení koncentrace enzymů s normálním nebo zvýšeným objemem sekrece a hladinou bikarbonátů, typické pro mírné zánětlivé dystrofické změny v pankreatu spojené s hyperfunkcí acinarové tkáně;
• hyposekreční typ sekrece - normální nebo snížený objem šťávy a hladina bikarbonátů se sníženou enzymatickou aktivitou, indikuje kvalitativní nedostatečnost sekrece pankreatu, charakteristickou pro vývoj pankreatické fibrózy;
• obstrukční typ sekrece - snížení objemu šťávy s normálním obsahem enzymů a bikarbonátů, charakteristika obstrukce duktu (papillitida, duodenitida, křeč svěrače Oddi, choledocholitiáza).
Je třeba poznamenat, že u dětí je funkce pankreatu syntetizující enzymy častěji narušena: pouze se závažnou nedostatečností pankreatu se snižuje hladina bikarbonátů a sekrece. Tento test není v současné době široce používán kvůli dostupnosti moderních citlivých a minimálně invazivních metod pro hodnocení strukturálního a funkčního stavu pankreatu..
Instrumentální výzkumné metody v diagnostice exokrinní nedostatečnosti pankreatu mají pomocnou hodnotu, což umožňuje posoudit anatomickou strukturu orgánu.
Ultrazvukové vyšetření slinivky břišní je jednou z předních metod radiační diagnostiky, která umožňuje rychle, spravedlivě informačně, bez ohledu na závažnost stavu pacienta, posoudit stav slinivky břišní: zvětšení jeho velikosti, změna hustoty ozvěny (otoky, zhutnění), přítomnost ozvěnových inkluzí, stav Wirsungova kanálu.
Akustické vlastnosti nezměněné slinivky břišní zahrnují stanovení tvaru, obrysu, velikosti, echogenicity vnitřní struktury a stavu hlavního slinivky břišní. V klinické praxi se tradičně používají věkové standardy pro ultrazvukové rozměry pankreatu (tabulka 6)..
Jedním z hlavních kritérií poškození slinivky břišní je změna velikosti orgánu. Na základě analýzy více než 3000 vyšetřených dětí, M.I. Pykov (1997) ukázal, že zvětšení pankreatu, zejména jeho ocasu, a vizualizace dilatačního kanálu u dětí jsou důkazem zvýšeného tlaku v lumen duodena. Řada autorů považuje mírný nárůst velikosti pankreatu (nebo jeho částí) s nezměněnou echogenitou a homogenní echostrukturou za projev funkčních změn v orgánu kompenzované povahy. Současně jsou organické léze pankreatu charakterizovány změnami velikosti, obrysu, tvaru, echostruktury a expanze hlavního pankreatického kanálu [9]..
Mezi příznaky chronické pankreatitidy na ultrazvuku patří: expanze pankreatického kanálu, detekce kamenů v pankreatickém kanálu, nerovnoměrné okraje žlázy / změny ve struktuře ozvěny, přítomnost pseudocyst [10,11].
Pomocí ultrazvukových skenerů využívajících Dopplerův efekt je možné získat údaje o průtoku krve v arteriálních a žilních cévách. Vzhledem k tomu, že k nejčasnějším změnám v pankreatu dochází na úrovni mikrovaskulárního lože, je důležitost vizualizace parenchymálního průtoku krve v pankreatu pro posouzení jeho stavu jen stěží přeceňována. Porážka tohoto orgánu je často doprovázena změnami hemodynamiky a velkých cév, které dodávají krev do horních částí zažívacího systému..
V domácí literatuře jsou pouze ojedinělé zprávy o Dopplerových indexech ve zdraví a nemoci. Podle V.V. Mit'kov (1998), frekvence vizualizace malých cév slinivky břišní pomocí barevného Dopplerova skenování (CDC) a energie Doppler (ED) je 60 až 90%, přičemž největší počet cév je stanoven v oblasti hlavy slinivky břišní [12]. Podle údajů pulzní vlnové dopplerometrie je maximální systolická rychlost v malých tepnách pankreatu 30 ± 1 cm / s, v žilách - 15 cm / s, index rezistence v malých tepnách pankreatu je 0,61 ± 0,05. U akutní pankreatitidy dochází ke zvýšení průtoku krve uvnitř organismu, protože se edém parenchymu zvyšuje, podle údajů z pulzního Doppleru (ID), lze zaznamenat zvýšení indexů periferní rezistence u malých tepen. S rozvojem destruktivních procesů v pankreatickém parenchymu je zaznamenána deformace vaskulárního vzoru v destrukční zóně as ID, pokles indexů periferní rezistence a identifikace příznaků arteriovenózního posunu. Při chronické pankreatitidě je během CDC pozorováno oslabení průtoku krve a u ID dochází ke snížení ukazatelů rychlosti průtoku krve v malých cévách slinivky břišní.
Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie (ERPCG) je „zlatým standardem“ pro diagnostiku patologie pankreatu. Pomocí této techniky je možné identifikovat expanzi a deformaci hlavního pankreatického kanálu, detekci zúžení kanálu, usazeniny vápníku na stěnách kanálu, kalcifikaci parenchymu pankreatu. Studie také odhaluje změny v biliárním systému: stenózní papilitida, choledocholitiáza, anomálie ve vývoji žlučovodů a žlučníku atd..
Indikace pro ERPHG jsou:
• recidivující chronická pankreatitida;
• tupé trauma břicha se syndromem těžké bolesti;
• duodenostasis;
• žloutenka neznámé etiologie;
• chronická početná cholecystitida;
• předoperační vyšetření pacientů.
Hlavní indikace pro počítačovou tomografii a cholangiopancreatografii magnetické rezonance u dětí:
• komplikovaný průběh akutní a chronické pankreatitidy;
• podezření na odměrný proces v pankreatu a souvisejících orgánech.
Korekce pankreatické nedostatečnosti je zaměřena na eliminaci porušování odbourávání tuků, bílkovin a uhlohydrátů a zajišťuje jmenování speciální stravy s vysokou kalorickou hodnotou a substituční enzymové terapie, která může snížit projevy maldigestionu a malabsorpce. Mnoho enzymatických přípravků tradičně používaných pediatry má významné technologické a farmakologické nevýhody a nízkou aktivitu v dvanáctníku. Při předepisování konkrétního léčiva musí lékař nejprve znát jeho složení a mít informace o aktivitě jeho složek..
Léky pro substituční terapii exokrinní nedostatečnosti pankreatu u dětí by měly [13, 14]:
• obsahují lipázu a jsou odolné vůči kyselině chlorovodíkové;
• mají maximální účinek při pH 5–7;
• rychle a homogenně smíchán s chyme a transportován do dvanáctníku;
• mít mikrotabletický (mikrosférický) tvar s průměrem nejvýše 2 mm, který poskytuje velký povrch kontaktu s chymem. To přispívá k současnému toku léčiva do dvanáctníku a k rychlému uvolňování lipázy ve střevě;
• mít dobrou toleranci;
• nemají toxicitu.
Pro zajištění rychlého a homogenního smíchání enzymů s potravinovým chymem, prevenci intragastrické inaktivace a přiměřeného průchodu ze žaludku do dvanáctníku byly vytvořeny enzymatické přípravky pankreatinu nové generace - Creon 10000, Creon 25000 a Creon 40 000 ve formě mikrokuliček, jejichž průměr nepřesahuje 1,4 mm.
Mini-mikrosféry Creon 40 000 jsou enterosolventně potaženy a uzavřeny v želatinové tobolce. Když vstoupí do žaludku, kapsle se rychle rozpustí, mini-mikrosféry se smísí s jídlem a postupně vstoupí do dvanáctníku. Při pH obsahu dvanácterníku nad 5,5 se membrány rozpustí a enzymy začnou působit na velkém povrchu. Mechanismus účinku Creonu 40 000 vám umožňuje reprodukovat fyziologický proces trávení, při kterém se pankreatická šťáva uvolňuje po částech v reakci na periodický příjem potravy ze žaludku. Lék je charakterizován optimálním poměrem lipázové a proteázové aktivity, jakož i vysokým obsahem karboxylesterolipázy a fosfolipázy A2 pro nejúčinnější lipolýzu.
Úspěch terapie exokrinní nedostatečnosti pankreatu závisí na mnoha důvodech. Nejpohodlnější a fyziologický pro pacienta je příjem enzymových přípravků během jídla. V případě vhodně zvolené dávky a formy enzymatického přípravku dochází k významnému zlepšení stavu pacienta. Kritéria pro účinnost léčby jsou vymizení polyfekální hmoty, snížení nebo odstranění průjmu, zvýšení tělesné hmotnosti, zmizení steatorrhea, amilorrhea a creatorrhea..
Dávka enzymatického přípravku se volí individuálně během prvního týdne. léčba v závislosti na závažnosti exokrinní nedostatečnosti pankreatu. Je vhodné vypočítat dávku enzymatického přípravku pomocí lipázy a začít s malou (1 000 U lipázy na kg hmotnosti). Při absenci účinku se dávka léčiva postupně zvyšuje pod kontrolou scatologických studií. Při těžké exokrinní nedostatečnosti pankreatu používáme 4 000–5 000 U lipázy na kg tělesné hmotnosti. Trvání terapie se stanoví individuálně. Enzymy jsou vysazeny, pokud klinické a scatologické příznaky maldigestionu a malabsorpce zmizí.

Chronická pankreatitida - diagnostika

Veškerý obsah iLive je kontrolován lékařskými odborníky, aby se zajistilo, že je co nejpřesnější a nejpřesnější.

Máme přísné pokyny pro výběr informačních zdrojů a odkazujeme pouze na seriózní webové stránky, akademické výzkumné instituce a pokud možno i na ověřený lékařský výzkum. Vezměte prosím na vědomí, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na takové studie, na které lze kliknout.

Pokud se domníváte, že některý z našich materiálů je nepřesný, zastaralý nebo jinak pochybný, vyberte jej a stiskněte Ctrl + Enter.

Diagnóza chronické pankreatitidy představuje značné potíže v důsledku anatomického umístění pankreatu, jeho těsného funkčního vztahu s jinými orgány gastrointestinálního traktu, nedostatku jednoduchých a spolehlivých výzkumných metod.

Metoda scatologického výzkumu neztratila svůj význam, zejména pokud se provádí opakovaně (3-4-5krát nebo více v malých intervalech) - v tomto případě se výsledky výzkumu stanou spolehlivějšími. Podle výsledků koprologické studie lze posoudit stav trávicího procesu, který do značné míry závisí na funkci pankreatu. U pankreatogenních poruch trávení je trávení tuků nejvíce narušeno (protože se vyskytuje výhradně v důsledku pankreatické lipázy), proto v těchto případech scrologické vyšetření odhalí především steatorrhea, v menší míře - creato- a amilorrhea.

Metody stanovení enzymů pankreatu v krevním séru a moči se v praktickém lékařství rozšířily pro diagnostiku onemocnění slinivky břišní..

Hlavní výhody těchto metod jsou jejich relativní jednoduchost a snadné použití..

Pankreatické enzymy vstupují do krevního řečiště několika způsoby: za prvé, ze sekrečních vývodů a vývodů ze žlázy, a za druhé, z acinárních buněk do intersticiální tekutiny a odtud do lymfy a krve (tzv. Fenomén úniku enzymů), a zatřetí, enzymy jsou absorbovány v proximálním tenkém střevě.

Ke zvýšení hladiny enzymů v krvi a moči dochází, když existuje překážka k odtoku pankreatické sekrece a ke zvýšení tlaku v pankreatických vývodech, což vede k smrti sekrečních buněk. Příznakem exacerbace chronické pankreatitidy může být pouze významné zvýšení aktivity amylázy v moči - desítkykrát, protože u jiných akutních onemocnění břišních orgánů dochází k mírnému nebo mírnému zvýšení tohoto ukazatele. Mnoho autorů přikládá větší význam stanovení enzymů v krevním séru, častěji se studuje hladina amylázy, méně často - inhibitory trypsinu, trypsinu a lipázy.

Je třeba mít na paměti, že obsah amylázy v moči závisí na stavu funkce ledvin, a proto v pochybných případech se zhoršenou funkcí ledvin a známkami exacerbace chronické pankreatitidy je stanovována tzv. Amylazokreatinová clearance (nebo koeficient)..

Při hodnocení stavu pankreatu u chronické pankreatitidy má velký význam studie exokrinní funkce, podle stupně a povahy porušení, jehož je možné posoudit závažnost onemocnění.

Až dosud je nejčastější metodou duodenální intubace s využitím různých stimulátorů sekrece pankreatu: sekretin, pankreasimin nebo cerulein (tacus). U chronické pankreatitidy dochází ke snížení obsahu bikarbonátů a všech enzymů, zejména u těžkých forem.

Ke studiu intrasecretorické funkce pankreatu s normální hladinou glukózy v krvi nalačno se používá test tolerance glukózy. Se zvýšeným obsahem glukózy na lačno v krvi se provádí studie tzv. Cukrového profilu.

Rentgenové metody jsou široce používány v diagnostice pankreatitidy. Někdy, již na průzkumných obrazech břišní dutiny, je možné detekovat obvykle malé oblasti kalcifikace v pankreatu (kalcifikované oblasti zón bývalé nekrózy, kameny kanálků žlázy).

Duodenografie v podmínkách umělé hypotenze dvanáctníku, která umožňuje odhalit zvýšení hlavy pankreatu, změny BSD, ještě neztratila svou diagnostickou hodnotu.

Charakteristické znaky rentgenového obrazu léze hlavy pankreatu během duodenografie:

  • zvýšení rozvinutí duodenální smyčky,
  • deprese na vnitřní stěně jeho sestupné části,
  • Frostbergův znak - deformace vnitřního obrysu sestupné části dvanáctníku v podobě zrcadleného čísla 3,
  • dvojitý obrys vnitřní stěny („příznak coulio“) a zoubkování vnitřního obrysu dvanáctníku.

Na rozdíl od pankreatitidy se u nádoru pankreatu objevuje dojem v omezené oblasti vnitřního obrysu dvanáctníku, rigidita a ulcerace jeho stěny.

Pro podrobnější studium oblasti BSD, terminální sekce společného žlučovodu a stavu pankreatických kanálků se používá ERPHG. Metoda je technicky obtížná a není bezpečná: ve 1-2% případů způsobuje závažné komplikace, proto by měla být používána pouze pro závažné indikace (diferenciální diagnostika mezi nádorem atd.), Ale je velmi důležitá, zejména pokud je nutné rozlišovat mezi chronickou pankreatitidou a rakovinou pankreatu. žlázy. V literatuře existují informace, že ERPHG poskytuje spolehlivé informace o chronické pankreatitidě v 94% případů, v případě stenózy BSD - v 75–88,8%, maligní léze - v 90%.

Mezi příznaky chronické pankreatitidy patří podle údajů pankreatogramu deformace obrysů hlavního kanálu, nerovnoměrnost jeho lumenu s plochami stenózy a dilatace (jasně), změny laterálních kanálků, zablokování malých kanálků (první a druhý řádek) s tvorbou cystických zvětšení, nehomogenita kontrastních segmentů žlázy, porušení vyprázdnění hlavního potrubí (zrychlené - méně než 2 minuty, zpožděné - více než 5 minut).

Kontrastní činidlo se vstřikuje do pankreatických kanálků pomocí duodenofibroskopu kanylou v množství 3 až 6 ml. Je třeba se vyvarovat zavedení většího objemu, protože to má za následek zvýšení intraduktuálního tlaku, který může zase způsobit exacerbaci pankreatitidy, až do rozvoje nekrózy..

V diagnosticky obtížných případech je indikována selektivní angiografie. Navzdory významnému informačnímu obsahu má tato metoda vzhledem ke složitosti studie velmi omezené použití na klinice, zejména pro diferenciální diagnostiku s neoplastickým procesem a při těžkých, bolestivých formách chronické pankreatitidy. V současné době bylo identifikováno několik hlavních angiografických příznaků chronické pankreatitidy: nerovnoměrné zúžení lumenu tepen a žil, poškození tepen; přemístění tepen a žil, ke kterému dochází v důsledku zvětšení velikosti žlázy a adhezivního procesu, ke kterému dochází v okolních tkáních; zesílení nebo oslabení vaskulárního vzoru pankreatu; akumulace kontrastního činidla v pankreatu; zvětšení části nebo celého orgánu. U pankreatických cyst odhalí angiogramy oblast zcela bez krevních cév.

CT má velký význam v diagnostice a diferenciální diagnostice pankreatitidy. S jeho pomocí jsou nádorové a zánětlivé procesy v pankreatu rozpoznávány s přesností 85%. U chronické pankreatitidy je CT senzitivita 74%.

V posledních letech se v klinické praxi široce používá ultrazvuk pankreatu. Je třeba zdůraznit, že jde o jednu z mála metod, která není pro pacienta pracná a nezatěžuje. Diagnóza chronické pankreatitidy, stanovená na základě ultrazvuku, se shoduje s konečnou klinickou v 60–85% případů..

Hlavní ultrazvukové příznaky pankreatické patologie jsou strukturální změny, zatímco signály echo mohou být nízké (kvůli parenchymálnímu edému) nebo zvýšené (kvůli vláknité restrukturalizaci parenchymu) intenzity; změna velikosti (omezená nebo rozptýlená); změna kontury, která může být rozmazaná (v důsledku zánětu, otoků), nerovná, zubatá (s chronickým zánětem, nádorem), vyznačená (s cystou, abscesem, nádorem).

Metody instrumentálního výzkumu mají velký význam při určování povahy a stupně poškození slinivky břišní. Každá z nich má své vlastní diagnostické funkce a poskytuje určité informace. Vyšetření pacienta by proto mělo být založeno na komplexní aplikaci těchto metod..

Diagnózu je nutné zahájit jednoduchými a nezatěžujícími studiemi pro pacienta, jako je ultrazvuk, duodenografie v podmínkách umělé hypotenze. Je třeba mít na paměti, že ultrazvuk a CT jsou téměř identické informace. S jasným ultrazvukovým zobrazením slinivky břišní je CT nepraktické. V nejasných případech, pokud existuje podezření na objemovou lézi BSD a koncovou část společného žlučovodu, musí být do plánu vyšetření zahrnuto ERPCH a selektivní angiografie..

Povinné vyšetřovací metody

  • Kompletní krevní obraz: zvýšená ESR, leukocytóza s posunem doleva během exacerbace.
  • Obecná analýza moči: přítomnost bilirubinu, nepřítomnost urobilinu v pseudotumorózní (ikterické) variantě; zvýšení a-amylázy během exacerbace, snížení - ve sklerotizující formě s narušenou exokrinní funkcí (norma 28-160 mgDh-ml).
  • Biochemický krevní test: během exacerbace - zvýšení obsahu a-amylázy (norma 16-30 g / hl), lipázy (norma 22-193 U / l), trypsinu (norma 10-60 μg / l), y-globulinů, sialových kyselin, seromucoid, bilirubin díky konjugované frakci v ikterické formě; glukóza v narušení endokrinní funkce (sklerotizující forma); snížení hladiny albuminu s prodlouženým průběhem sklerotizující formy.
  • Studium exokrinní funkce pankreatu:

Stanovení enzymů (lipáza, a-amyláza, trypsin), alkalita hydrogenuhličitanu v obsahu duodenu před a po zavedení 30 ml 0,5% roztoku kyseliny chlorovodíkové do duodena: každých 10 minut se shromažďuje 6 dávek, obvykle po zavedení kyseliny chlorovodíkové v první koncentrace enzymů klesá ve dvou porcích šťávy, zvyšuje se ze 3 až 4 porcí, v 6 porcích dosahuje počáteční nebo dokonce převyšuje. U chronické pankreatitidy s exokrinní nedostatečností dochází ve všech částech k výraznému snížení enzymů a zásaditosti bikarbonátu. Test se provádí pomocí dvoukanálové gastroduodenální sondy se samostatným odsáváním žaludečního a duodenálního obsahu;

Lasus test: močový test na hyperaminoacidurii. Při exokrinní nedostatečnosti pankreatu je narušen fyziologický poměr aminokyselin absorbovaných v tenkém střevě, což je nezbytné pro jejich využití v játrech; v důsledku toho se aminokyseliny neabsorbují a vylučují se ve zvýšeném množství močí. Zkouška se provádí následujícím způsobem - do 30 ml moči se přidá 30 ml 2% roztoku síranu zinečnatého a po 24 hodinách mikroskopie moči odhalí v sedimentu moči polymorfní krystaly černo-šedo-fialové nebo nažloutlé barvy;

Glykoamylasemický test: stanovení hladiny a-amylázy v krvi před a 3 hodiny po zatížení 50 g glukózy. Zvýšení koncentrace a-amylázy v krvi o více než 25% naznačuje patologii pankreatu;

Proserinový test: stanovení obsahu a-amylázy v moči (norma 28 - 160 g / hl) před podáním 1 ml 0,06% roztoku proserinu a každých 0,5 hodiny po dobu dvou hodin po podání. Hladina a-amylázy v moči po zavedení proserinu vzroste 1,6 - 1,8krát a po 2 hodinách se vrací na původní úroveň. U chronické mírné a střední pankreatitidy je počáteční hladina a-amylázy normální, po zavedení proserinu se zvyšuje více než 2krát a po 2 hodinách se nevrací k normálu. Při exacerbaci opakující se formy je počáteční koncentrace a-amylázy vyšší než je obvyklé, po zavedení proserinu stoupá ještě více a po 2 hodinách se nevrací k normálu. Ve sklerotizující formě je počáteční hladina a-amylázy pod normálním stavem a po stimulaci nezvyšuje.

Secretin-pankreosiminův test: stanovení alkality hydrogenuhličitanu a koncentrace enzymů a-amylázy, lipázy a trypsinu v obsahu bazaltového dvanáctníku a poté po intravenózním podání sekretinu v dávce 1,5 VD / kg tělesné hmotnosti (stimuluje uvolňování kapalné části pankreatické šťávy bohaté na bikarbonát; po zavedení se obsah dvanáctníku odstraní do 30 minut); a pankreosimin v dávce 1,5 U / kg tělesné hmotnosti (stimuluje sekreci pankreatických enzymů) a obsah dvanácterníku se získá během 20 minut. Po zavedení sekretinu se množství bikarbonátů zvyšuje v normě ve srovnání s bazálním jedenkrát 10-11krát, množství enzymů za 20 minut (debet) se zvyšuje po podání pankreozyminu následovně: a-amyláza 6-9krát, lipáza 4-5krát, trypsin 7-8 krát. V počáteční fázi chronické pankreatitidy dochází ke zvýšení ukazatelů (hypersekretorický typ), později zpravidla ke snížení (hyposekretorický typ).

  • Studium endokrinní funkce pankreatu - test tolerance glukózy: tolerance se snižuje s dlouhým průběhem nemoci, zejména u sklerotizující varianty.
  • Coprocytotramma: mastná konzistence, nestrávená vláknina, creatorrhea, steatorrhea, amilorrhea s těžkou exokrinní nedostatečností.

Někteří lékaři doporučují použít test jodolipolu jako screeningový test na chronickou pankreatitidu. Je založen na schopnosti lipázy rozkládat jodipipol, což vede k uvolňování jodidu, který se vylučuje močí. Zkouška se provádí následujícím způsobem. Pacient močí v 6 hodin ráno, pak vezme 5 ml 30% roztoku jodipipolu perorálně se 100 ml vody. Poté se odeberou 4 porce moči: po 1, 1,5, 2 a 2,5 hodinách se z každé dávky odebere 5 ml moči, oxiduje se 1 ml 10% roztoku kyseliny sírové, přidá se 1 ml 2% roztoku dusičnanu sodného a chloroformu a důkladně se protřepe. Intenzita a rychlost vzhledu červené barvy (volného jodu) v chloroformu slouží jako indikátory lipázové aktivity, vyznačené semikvantitativně 1 až 4 plusy. Při normální aktivitě pankreatické lipázy jsou pozorovány následující výsledky: 1 porce + nebo ±; 2 porce ++ nebo +; 3 porce +++ nebo ++; 4 porce ++++ nebo +++.

Nedostatečná lipázová aktivita, a tedy nedostatečná pankreatická funkce, se projevuje významným poklesem intenzity barev.

  • Test pankreozyminu. U zdravých lidí, když je stimulována exokrinní funkce slinivky břišní, hladina enzymů pankreatu v krevním séru nepřekračuje horní hranici normy. S patologií slinivky břišní jsou vytvářeny podmínky pro nadměrné pronikání enzymů do krve, takže zvýšení její aktivity a tvorba velkého počtu enzymů způsobují zvýšení hladiny enzymémie. Sérový pankreozyminový test je založen na tomto. Ráno se na lačný žaludek odebere pacientovi 10 ml krve, pankreosimin se injikuje stejnou jehlou v dávce 2 VD na 1 kg tělesné hmotnosti při koncentraci 5 IU v 1 ml. Rychlost podávání léčiva je 20 ml za 5 minut. Po pankreozyminu se sekretin okamžitě podává v dávce 2 U na 1 kg tělesné hmotnosti stejnou rychlostí. Po 1 a 2 hodinách po stimulaci se pacientovi odebere z žíly 10 ml krve. Trypsin, jeho inhibitor, lipáza, amyláza se stanoví v získaných třech částech krve.

Za pozitivní výsledek testu se považuje 40% zvýšení hladin enzymů z výchozí hodnoty.

Pankreatické ultrazvukové vyšetření. Charakteristické příznaky chronické pankreatitidy jsou:

  • heterogenita struktury pankreatu s oblastmi se zvýšenou echogenitou;
  • kalcifikace žlázy a kamenů v pankreatickém kanálu;
  • nerovnoměrně rozšířené potrubí Wirsung;
  • zvětšení a ztvrdnutí hlavy pankreatu pseudotumorózní formou choroby;
  • nerovnoměrný obrys pankreatu;
  • zvětšení / zmenšení velikosti pankreatu;
  • difúzní zvýšení echogenicity pankreatu;
  • omezení posunu žlázy během dýchání, její rigidita na hmatu;
  • bolestivost s echoskopicky řízenou palpací v oblasti projekce žlázy;
  • žádné změny v ultrazvuku pankreatu v časných stádiích chronické pankreatitidy.

Rentgenové vyšetření (duodenografie v podmínkách hypotenze) odhaluje následující charakteristické znaky:

  • kalcifikace slinivky břišní na prostém rentgenovém snímku (příznak chronické kalcifikující pankreatitidy);
  • rozvinutí dvanáctníkového oblouku nebo jeho stenózy (v důsledku zvětšení hlavy pankreatu);
  • dojem na vnitřní stěně sestupné části dvanáctníku; Frostbergův znak - deformace vnitřního obrysu sestupné části dvanáctníku ve formě zrcadleného čísla 3; dvojitý obrys zadní stěny („příznak křídel“), zoubkování vnitřního obrysu dvanáctníku;
  • zvětšení retrogastrického prostoru (indikuje zvětšení velikosti těla pankreatu);
  • kontrastní reflux do slinivky břišní (duodenografie pod tlakem).

Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie odhaluje následující příznaky chronické pankreatitidy:

  • nerovnoměrné rozšíření Wirsungova kanálu, jeho zlomený charakter, deformace kontury;
  • kameny v pankreatickém potrubí;
  • heterogenita kontrastních segmentů žlázy;
  • porušení vyprázdnění hlavního slinivky.

Počítačová tomografie a magnetická rezonance pankreatu odhalují pokles nebo zvětšení velikosti, změny v hustotě slinivky břišní, kalcifikace, pseudocysty.

Radioizotopové skenování pankreatu za použití methioninu značeného selenem-75 - charakterizované zvýšením nebo snížením jeho velikosti, difúzní nerovnoměrnou akumulací izotopu.

Diferenciální diagnostika chronické pankreatitidy

Peptická vředová choroba: charakteristická anamnéza, souvislost bolesti s příjmem potravy, sezónnost exacerbací, absence průjmu.

Cholelitiáza a cholecystitida: syndrom bolesti v pravém hypochondriu s ozářením doprava a nahoru, dozadu, pod pravou lopatkou, citlivost na palpaci v pravém hypochondriu, příznaky Kery, Ortnera, Murphy jsou charakteristické. K detekci zubního kamene se provádí ultrazvuk a cholecystografie.

Zánětlivá onemocnění tenkého a tlustého střeva: charakteristická je nepřítomnost výrazných poruch exo- a endokrinních funkcí slinivky břišní. Pro diferenciální diagnostiku se používá rentgen, endoskopické vyšetření tlustého střeva a podle indikace tenké střevo, bakteriologické vyšetření trusu.

Abdominální ischemický syndrom: systolický šelest v epigastrické oblasti a změna nebo obstrukce celiakálního kmene nebo vyšší mezenterické tepny podle aortogramů.

Rakovina pankreatu: charakterizovaná odpovídajícími změnami během ultrazvuku, selektivní angiografie, CT, laparoskopie s biopsií.

Indikace pro konzultace s dalšími odborníky

  • Chirurg: pokud je vyžadována chirurgická léčba.
  • Onkolog: po detekci rakoviny pankreatu.
  • Endokrinolog: s rozvojem endokrinní nedostatečnosti a diabetes mellitus.

Následující Článek
Účinnost a bezpečnost přípravků železitého železa při léčbě anémie z nedostatku železa