Enzymy pro trávení: drogy, seznam nejlepších


Pokud věříte reklamě, pak ani jedna výdatná večeře se neobejde bez použití enzymatických přípravků, které pomáhají zlepšit trávení. Nezapomeňte však, že každé farmakologické činidlo má své vlastní indikace a hlavním účelem použití enzymů je napravit nedostatečné fungování různých částí zažívacího traktu. Nadměrné užívání této skupiny léků může vést ke snížení enzymatické schopnosti těla..

Klasifikace

Enzymy pro trávení se obvykle dělí do následujících skupin:

  • Enzymy žaludku. Mezi ně patří přírodní žaludeční šťáva, pepsin, pepsidil a abdomin. Použití těchto léků podporuje tvorbu kyseliny chlorovodíkové a zvýšení koncentrace proteolytických enzymů v žaludeční šťávě..
  • Pankreatické enzymy. Obsahují pankreatin, který zahrnuje trypsin a amylázu a další léky doplněné proteázou a lipázou (nejjasnějšími zástupci jsou pankreatin, mezim-forte, kreon, panzinorm).
  • Kombinované enzymové přípravky. Základem těchto fondů je výpis žlučového skotu. Další složky - enzymy žaludeční šťávy, slinivky břišní a tenkého střeva (zejména Enzistal, Festal, Pancreatin-forte).
  • Enzymatické přípravky neživočišného původu založené na fungální diastáze, papainu (nejčastěji používaným Unienzymem).

Složení léčivých přípravků se může lišit v závislosti na potřebách konkrétního pacienta. Některé také obsahují celulázu, hemicelulázu, simethikon ke snížení nadýmání a aktivní uhlí jako sorbent..

Mechanismus účinku

Látky, jejichž molekuly jsou relativně malé, mohou vstoupit do krevního řečiště střevní stěnou. Patří sem aminokyseliny, mastné kyseliny a monosacharidy. Tyto složky jsou stavebními kameny složitějších sloučenin, které vstupují do lidského těla s potravinami - bílkovinami, tuky a uhlohydráty. Působením enzymů se složité látky rozkládají na jednodušší molekuly. Amyláza podporuje rozklad komplexních uhlohydrátů, tuků a proteáz proteáz.

Trávení začíná již v ústní dutině, kde se projevuje aktivita amylázy obsažené ve slinách. Dále jídlo vstupuje do žaludku, v kyselém prostředí je jeho obsah zpracováván pepsinem, po kterém chyme přechází do dvanáctníku, kde interaguje se žlučou, což podporuje emulgaci tuků.

Kombinované enzymatické přípravky, které obsahují složky pankreatických enzymů, žlučových cest, hemicelulázy, pepsinu a aminokyselin, hydrochloridy, přispívají k vytvoření optimálních podmínek, ve kterých dochází k úplnému štěpení bílkovin, lipidů a uhlohydrátů v dvanáctníku a jejunu. Použití této skupiny fondů umožňuje normalizovat procesy trávení.

Indikace

Nedostatečná produkce enzymů žaludkem nebo slinivkou nebo nízká aktivita těchto látek - přímá indikace pro použití enzymů pro trávení.

Mezi hlavní projevy nedostatku enzymů patří:

  • po jídle pocit těžkosti v horní části břicha;
  • nadýmání (nadýmání);
  • suchost, hořkost, nepříjemná chuť v ústech;
  • říhání „shnilých vajec“;
  • nevolnost (zejména po mastných jídlech);
  • hojné volné stoličky.

Aby bylo možné zjistit příčinu těchto příznaků, detekovat snížení produkce enzymů orgány trávicího systému, musí pacient vyhledat lékařskou pomoc a podrobit se úplnému vyšetření..

Indikace pro použití enzymatických přípravků jsou následující:

  • akutní gastritida;
  • chronická atrofická gastritida;
  • chronická pankreatitida;
  • cystická fibróza;
  • chronická zánětlivá onemocnění žlučových cest;
  • biliární dyskineze;
  • podmínky po odstranění části slinivky břišní nebo celého orgánu;
  • nepřesnosti ve výživě (nepravidelná jídla, používání neobvyklých jídel, velké množství mastných, smažených potravin);
  • dysfunkce zažívacího systému související s věkem (u starších osob);
  • stavy po radiační terapii žaludku, slinivky břišní, žlučových cest nebo okolních tkání.

Kontraindikace

Enzymy žaludeční šťávy jsou kontraindikovány v:

  • přecitlivělost na složky, které tvoří léky;
  • rané dětství (méně než 1 rok) pacienta (je to kvůli fyziologickým vlastnostem těla dítěte).

Kontraindikace při použití pankreatických enzymů jsou následující:

  • zvýšená individuální citlivost na složky produktu;
  • akutní pankreatitida.

Seznam kontraindikací pro použití kombinovaných enzymatických přípravků obsahujících žluč je rozsáhlejší. To zahrnuje:

  • akutní pankreatitida;
  • chronická pankreatitida v akutním stadiu;
  • obstrukční žloutenka;
  • závažné onemocnění jater se zvýšením hladiny bilirubinu v krvi;
  • střevní obstrukce;
  • empyém žlučníku;
  • individuální přecitlivělost na složky.

Kontraindikace pro použití neživočišných enzymů jsou také:

  • individuální nesnášenlivost;
  • akutní a exacerbace chronické pankreatitidy.

Pokud je uvedeno, jsou tyto léky schváleny pro použití u těhotných žen a během kojení, ale pod dohledem lékaře.

Vedlejší efekty

Při použití enzymů pro trávení (obvykle ve vysokých dávkách) se mohou vyvinout následující nežádoucí účinky:

  • z gastrointestinálního traktu: nepohodlí v epigastrické oblasti, plynatost, nauzea, zvracení, změny v charakteru stolice (zácpa, průjem), střevní obstrukce (u pacientů s cystickou fibrózou při užívání vysokých dávek pankreatinu);
  • na straně kardiovaskulárního systému: tachykardie;
  • z imunitního systému: reakce přecitlivělosti, projevující se kopřivkou, svědění, slzení, kýchání, bronchospasmus;
  • obecné poruchy: slabost.

Při předávkování léky v této skupině je možné vyvinout hyperurikémii (zvýšení koncentrace kyseliny močové v krvi) a hyperurikosurii (zvýšení vylučování kyseliny moče v moči). Děti někdy mají stolici (zácpu) a perianální (kolem řiti) podráždění kůže.

Lékové interakce

Účinnost pepsinu je snížena pod vlivem léků, které snižují kyselost žaludeční šťávy (antacida), alkoholu a taninů.

Pankreatinové přípravky snižují absorpci léčiv obsahujících železo a kyselinu listovou a jejich účinnost se také snižuje, pokud se užívají současně s antacidy. Naproti tomu cimetidin zvyšuje účinky pankreatinu..

Enzymové přípravky obsahující žlučové složky zlepšují vstřebávání kyseliny para-aminosalicylové, řady antibiotik a sulfonamidů, což vede ke zvýšení účinnosti těchto léků.

Formulář vydání

Enzymatické přípravky pro trávení se vyrábějí hlavně ve formě tablet, tablet nebo tobolek. Léky, které by měly působit ve střevě, jsou pokryty speciální enterosolventní vrstvou - chrání účinnou látku před agresivními účinky kyseliny chlorovodíkové v žaludku.

Léky nové generace, jako je Creon nebo Panzinorm, jsou ve formě želatinově potažených tobolek obsahujících mikrosféry (až do průměru 2 mm) aktivní složky v enterosolventním potahu. Tobolka tedy vstoupí do žaludku, kde se její želatinová tobolka rozpustí, a mikrosféry se rovnoměrně promísí s jídlem a vstoupí do dvanáctníku, přičemž tam působí. Je to velmi efektivní!

Závěr

Samostatné podávání terapie v případě narušení sekreční funkce pankreatu nebo jiných částí zažívacího traktu může vést k rozvoji komplikací. Proto byste se měli poradit s lékařem a užívat drogy až po podrobné diagnóze. Výběr léčiva, jeho dávkování, četnost použití a délka léčby určuje výhradně lékař na základě konkrétní klinické situace.!

O enzymech pro trávení v programu „Na nejdůležitější“:

Odborník na výživu Inna Kononenko hovoří o enzymech pro trávení:

Enzymatická terapie - přípravky pro pankreas

Pankreatitida je závažné onemocnění:

  • akutní forma s předčasnou pomocí je často fatální,
  • chronické vede k poruchám trávení - enzymatické přípravky jsou neustále nutné k jeho korekci na pankreas.

Patologie se projevuje již ve stadiu výrazných klinických projevů, kdy je většina buněk postiženého orgánu nahrazena pojivovou tkání. Při prvních příznacích onemocnění je proto nutné co nejdříve konzultovat lékaře: gastroenterolog předepíše speciální enzymy pro pankreatitidu.

Enzymatické přípravky

Aby bylo možné obnovit normální trávení, musí být diagnóza ověřena. Za tímto účelem jsou předepsány funkční - ultrazvuk břišních orgánů, v závažných případech, je-li to nutné, CT, MRI a laboratorní testy, které určují hladinu enzymů v krvi a stolici. Analýza získaných výsledků a údajů z objektivního vyšetření ukáže, které enzymy pít, aby se zvýšila jejich hladina.

Léčba pankreatitidy, jako je diabetes mellitus, trvá dlouho, někdy musíte vzít život potřebný enzym a antihyperglykemikum na celý život.

U pankreatitidy je účinná komplexní léčba: kromě enzymatických přípravků pro slinivku břišní se k ovlivnění všech narušených stadií trávení používá také řada dalších léků. Strava je povinná po celou dobu léčby. Někdy to musí být vždy dodržováno, aby se zachoval slinivka břišní. Tento přístup k léčbě pomáhá postupně regenerovat postižený orgán a kompenzovat nedostatek rostlinných enzymů dodávaných s potravou..

Klasifikace léčiv

Po vyjasnění diagnózy a funkčních poruch je předepsáno podávání léčiv k obnovení funkce orgánu. V závislosti na tom, jak je narušena enzymatická rovnováha žlázy, jsou předepisovány léky - enzymy a antienzymy:

  1. Léky z první skupiny jsou potřebné k tomu, aby nahradily nedostatek vlastních enzymů a zpomalily tvorbu pojivové tkáně v chronickém průběhu pankreatitidy. V těžkých případech buňky parenchymu umírají a dosahují 90% objemu orgánů. Není možné úplně obnovit funkce postiženého orgánu. Každá exacerbace je snižuje. Pro zlepšení trávení jsou předepisovány dlouhodobé enzymatické přípravky. Někdy musíte být celý život léčeni enzymy a zvyšovat dávku, protože aktivita žlázy mizí.
  2. Druhá skupina léků je navržena tak, aby zmírnila akutní zánět slinivky břišní. Kvůli blokádě systému kanálů, ke které dochází z mnoha důvodů, enzymy nevstoupí do duodena lumen, ale jsou aktivovány v samotné žláze a začnou trávit svou tkáň. To je doprovázeno intenzivní bolestí až do rozvoje šoku a vyžaduje naléhavá opatření na jednotce intenzivní péče nebo chirurgickém oddělení.

Korekce exokrinní nedostatečnosti se provádí podle hladiny lipázy. Je to nepostradatelný enzym produkovaný téměř úplně pouze pankreasem samotným..

Proto se aktivita léčiva, které je vybráno pro substituční terapii, odhaduje v lipázových jednotkách - LU. Název jakéhokoli léku obsahuje tato data - množství lipázy v LU. Seznam enzymatických přípravků pro úpravu trávení je rozsáhlý.

Existuje klasifikace, která zohledňuje původ enzymů a jejich použití. Drogy rozděluje do 5 skupin v závislosti na přítomnosti pankreatinu v nich:

  1. S pankreatinem (Creon, Pangrol, Mezim-forte, Pancreatin).
  2. Skládá se z pankreatinu, hemicelulázy, žluči (Festal, Enzistal, Digestal, Panzinorm).
  3. Pochází z rostlin (Solizim, Unienzym, Somilaza).
  4. Kombinované (Wobenzym, Flogenzym).
  5. Jednoduché - Betaine, Abomin.

Popis

Pankreatická šťáva obsahuje kromě enzymů:

Enzymy se ničí v kyselém prostředí. Proto je moderní farmakologie zaměřena na výrobu léčiv ve skořápkách odolných vůči kyselinám. To je chrání před agresivními účinky kyseliny chlorovodíkové v žaludku a umožňuje se dostat do styku s tenkým střevem, kde jsou aktivovány..

Tableta (v tomto případě běžný název) některých léků je k dispozici ve dvou kapslích. Vnější tobolka se rozpustí v žaludku. Z toho vycházejí mikrokapsle, které jsou také pokryty ochrannou vrstvou tobolky před trávením kyselinou chlorovodíkovou v žaludku. Rovnoměrně se mísí s chyme (potravní hrudka), což přispívá k jeho lepšímu trávení v tenkém střevě, kde se druhá skořápka rozpustí. Díky této konfiguraci lék pracuje v maximální možné míře a plní funkce štěpení potravinových složek.

Cena těchto léků je vyšší než u konvenčních tablet, ale působí také rychleji. Doposud je uspořádán jediný vysoce účinný lék Creon, jehož cena zůstává vysoká. Zbytek léčiv ve formě tobolek má jednu skořepinu..

Žádost o nemoc

První skupina enzymů podle klasifikace neobsahuje žlučové kyseliny. Indikace:

  • chronická pankreatitida,
  • dysbióza - patogenní mikroby ničí enzymy,
  • hyperkyselinová gastritida,
  • střevní patologie s malabsorpcí a maldigestionovým syndromem.

Žlučové kyseliny v léčivech druhé skupiny:

  • zvýšit sekreci enzymů,
  • zvýšit pohyblivost žlučníku a střev.
  • rozkládá zeleninové uhlohydráty,
  • inhibuje tvorbu plynu ve střevech.

Indikace ke jmenování: patologie doprovázená říháním, plynatost, zácpa.

  • pankreatitida (akutní a chronická),
  • průjem,
  • peptický vřed,
  • pokud je ovlivněna játra.

Rostlinný enzym je znázorněn:

  • s chronickou pankreatitidou,
  • nesnášenlivost s masem (enzymové přípravky jsou z něj vyráběny).

Kontraindikace pro alergii na Solizim a Somilase - penicilin.

Kombinované přípravky (Wobenzym, Unienzym a další) obsahující pankreatin, rostlinné enzymy, vitamíny mají 75krát nižší aktivitu ve srovnání s enzymy živočišného původu. Kontraindikace:

  • bronchiální astma,
  • sklon k alergickým reakcím.

Jednoduché enzymy (Abomin, Betaine) štěpí pouze proteiny, proto se používají jen zřídka. Jedinou indikací k použití je hypokyselinová gastritida.

Při jejich vystavení je pozorována zvýšená hladina gastrinu, což zvyšuje sekreci žaludeční šťávy a zvyšuje tón trávicích orgánů..

Kdy a kdy jsou předepsány enzymy

  • pro jedno použití,
  • pro dlouhodobé ošetření.

S náplní jídla a alkoholu lze vzít na požádání.

Pro kontinuální terapii je léčivo vybíráno individuálně, s přihlédnutím k lipázové aktivitě. Účinek je hodnocen laboratorními parametry (fekální elastáza) a stavem pacienta. Vzít v úvahu:

  • úleva od bolesti,
  • stolice (frekvence a povaha pohybů střev),
  • hmotnost.

Je pozorován nedostatek účinku:

  • s nedostatečným dávkováním,
  • hyperacidita,
  • s dysbiózou.

Při těžké hyperaciditě se léky používají paralelně, jejichž účelem je:

  • blokují receptory histaminu, což zajišťuje výrazný antisekreční účinek,
  • inhibice kyseliny chlorovodíkové v žaludku.

Chcete-li to provést, použijte:

  • Blokátor H2 histaminového receptoru (famotidin),
  • PPI - inhibitory protonové pumpy (Omez),
  • antacidum.

Seznam těchto léků je rozsáhlý, konkrétní lék předepisuje lékař. Vysvětlí, jak to správně vzít a kolik použít po určitou dobu. Při výběru se bere v úvahu jeho mechanismus působení.

Enzymatické přípravky pro chronický průběh nemoci

U chronické pankreatitidy je základem léčby enzymatická substituční terapie. Používá se první typ léků s pankreatinem. Tento léčivý přípravek by neměl obsahovat žluč, což způsobuje zvýšení enzymatické sekrece a zvyšuje bolest.

Zobrazeno: Creon, Mezim-forte, Pankreatin.

Kontraindikované: Festal, Digestal, Panzinorm.

Antienzymová léčiva pro pankreatitidu

Při akutním procesu pankreatu dochází k vlastnímu trávení - je nutné potlačit enzymatickou aktivitu. Za stacionárních podmínek se pro tento účel používají infuze antienzymových léků:

V současné době se používají jen zřídka: jejich účinnost nebyla klinickými zkouškami prokázána. Existují významné vedlejší účinky:

Enzymy pro pankreas v tradiční medicíně

Mnoho lidí se často snaží použít tradiční způsob léčby. Neexistuje žádná šance na vyléčení pankreatitidy tradiční medicínou. Je možné použít pouze recepty, které obsahují přírodní složku z rostlin (například kořen dřišťálů, čekanky, lopuchu). To je vyřešeno ve fázi remise chronické pankreatitidy v kombinaci se základní léčbou léky a dietní terapií.

Rostlinné enzymy

Léčivý enzym získaný z rostlin určený ke zvýšení trávení při chronické pankreatitidě. V akutním procesu není přiřazen. Rostlinné enzymy mají nižší účinnost než enzymy živočišného původu.

Jejich účinek je podobný tradičním lékům, ale 75krát slabší. Rozsah indikací je malý: nesnášenlivost na masné výrobky a alergie na ně. Léky samotné způsobují alergické reakce, a proto nejsou předepisovány na astma a alergie na prach, rostliny a houby. Patří do 3 a 4 skupin enzymatických látek.

Bylinné přípravky nemají konstantní poměr lipázy, amylázy, tryptázy. Začnou se trávit i v žaludku. Příkladem rostliny s vysokým obsahem enzymů jsou sójové boby.

Můžete samostatně léčit stavy, ve kterých je nedostatek enzymů, můžete si vzít lék jednou - s vysokou nutriční zátěží. Při dlouhodobém nekontrolovaném používání enzymů ve vysokých dávkách je potlačena jeho vlastní sekrece a deficit enzymů je dále zhoršován. Základem úspěšné léčby je pečlivé dodržování lékařských doporučení.

  1. Grigoriev P.Ya, Yakovenko E.P. Doporučení pro jmenování enzymových přípravků pro syndromy zhoršené trávení a absorpce. Ošetřující lékař 2001 č. 5-6, s. 48-52.
  2. Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A. Polyenzymové přípravky v gastroenterologické praxi. Doktor 2003 č. 10. str. 59–61.
  3. Okhlobystin A.V. Využití přípravků trávicích enzymů v gastroenterologii. Klinické perspektivy gastroenterologie, hepatologie. 2001 č. 2. str. 34–38.
  4. N.I. Kapranov, L.A. Shabalova, N.Yu. Kashirskaya et al. Cystická fibróza (Moderní úspěchy a problémy): Metoda. doporučení. M.: Medpraktika-M, 2001.
  5. Minushkin O.N. Maslovsky L.V. Evsikov A.E. Hodnocení účinnosti a bezpečnosti používání mikronizovaných polyenzymových léčiv u pacientů s chronickou pankreatitidou s exokrinní nedostatečností pankreatu u rakoviny prsu, oddíl „Gastroenterologie“ č. 17 2017 s. 1225-1231.

Přípravky z potravinářských enzymů

Sablin O.A., Butenko E.V..
ENZYMOVANÉ PŘÍPRAVKY V GASTROENTEROLOGII
Návrhy dodavatelů a výrobců, popisy z "Encyklopedie léčivých přípravků" naleznete na odkazech v sekci Základní enzymatické přípravky. Enzymatické přípravky jsou skupinou farmakologických látek, které zlepšují proces trávení. Poruchy trávicího procesu různé závažnosti se vyskytují téměř u všech onemocnění gastrointestinálního traktu.

Příčiny poruch trávení jsou velmi rozmanité a mohou být následující:

1. Nedostatečné trávení dutin v důsledku:
Pankreatogenní exokrinní nedostatečnost při:

  • - chronická pankreatitida, pankreatické kameny
  • - mezisoučet slinivky břišní
  • - rakovina slinivky
  • - píštěl slinivky břišní
  • - cystická fibróza
  • - kwashiorkore

Snížení aktivity enterokinázy a inaktivace pankreatických enzymů ve střevě, když:
  • - Zollingerův-Ellisonův syndrom
  • - duodenální vřed
  • - duodenitida
  • - dysbióza tenkého střeva

Poruchy přenosu obsahu střeva a poruchy míchání enzymů s potravou chyme, když:
  • - duodeno- a gastrostáza
  • - střevní pseudoobstrukce
  • - syndrom podrážděného střeva
  • - stavy po operacích vagotomie a drenáže

Snížení koncentrace enzymů v důsledku zředění při:
  • - postgastrektomický syndrom
  • - dysbióza tenkého střeva
  • - stav po cholecystektomii

Porušení produkce cholecystokininu, pankreosiminu, sekrečního nedostatku žlučových kyselin v tenkém střevě, vrozené nebo v:
  • - biliární obstrukce
  • - těžká hepatitida
  • - primární biliární cirhóza
  • - patologie terminální sekce tenkého střeva
  • - dysbióza tenkého střeva
  • - léčba cholestyraminem

Gastrogenní nedostatečnost při:
  • - žaludeční resekce, gastrektomie
  • - atrofická gastritida

2. Porušení trávicího ústrojí v:

  • nedostatek disacharidázy (vrozená, získaná laktáza nebo jiná disacharidáza)
  • narušení intracelulárního transportu potravinových složek v důsledku smrti enterocytů (Crohnova nemoc, celiakie, sarkoidóza, záření, ischemická a jiná enteritida)

3. Porušení odtoku lymfy ze střeva (obstrukce lymfatických kanálků) při:
  • - lymfangectasias
  • - lymfom
  • - střevní tuberkulóza
  • - karcinoid

4. Kombinovaná porušení:
  • - diabetes mellitus
  • - giardiasis
  • - hypertyreóza
  • - hypogamaglobulinémie
  • - amyloidóza
  • - AIDS
Téměř všechny výše uvedené stavy, do té či oné míry, jsou indikací pro jmenování enzymové terapie..

Přes rozmanitost příčin, které způsobují zažívací potíže, nejvýraznější poruchy způsobují onemocnění slinivky břišní, které jsou doprovázeny primární nedostatečností pankreatu. Vyskytuje se u onemocnění slinivky břišní v kombinaci s nedostatkem exokrinní funkce (chronická pankreatitida, pankreatická fibróza atd.).

V klinické praxi je sekundární nebo relativní nedostatečnost pankreatu častější, zpravidla způsobená příjmem neobvyklého jídla, jeho nadměrným množstvím nebo dočasnými poruchami fungování slinivky břišní. Pankreatická nedostatečnost omezuje vstřebávání potravy a může vést ke zhoršené absorpci.

Substituční terapie enzymů je hlavním směrem v léčbě pacientů se syndromem zhoršeného trávení, zejména pokud není možné eliminovat příčiny jejího vývoje. V současné době existuje v klinické praxi velké množství enzymatických přípravků, které se liší kombinací složek, enzymatické aktivity, produkční metody a uvolňovacích forem..

V klinické praxi jsou výběr a dávkování enzymových přípravků určovány těmito hlavními faktory:
1. složení a množství aktivních trávicích enzymů, které zajišťují rozklad živin
2. forma uvolňování léčiva

  • o zajištění stability enzymů vůči působení kyseliny chlorovodíkové
  • o zajištění rychlého uvolňování enzymů v dvanáctníku
  • o zajištění uvolňování enzymů v rozmezí 5-7 jednotek. pH
3. tolerance tolerance a absence vedlejších reakcí
4.Dlouhá skladovatelnost

Složení enzymových přípravků
V případě trávení se používají různé léky obsahující enzymy. V závislosti na složení lze enzymatické přípravky rozdělit do několika skupin:

  • 1. Výtažky ze žaludeční sliznice, jejíž hlavní účinnou látkou je pepsin (abomin, acidinpepsin).
  • 2. Pankreatické enzymy představované amylázou, lipázou a trypsinem (pankreatin, pancitrát, mezimforte, kreon).
  • 3. Kombinované enzymy obsahující pankreatin v kombinaci se žlučovými složkami, hemicelulózou a dalšími doplňkovými složkami (trávicí, festální, panzinorm-forte, enzistální).
  • 4. Rostlinné enzymy reprezentované papainem, fungální amylázou, proteázou, lipázou a dalšími enzymy (pepphysis, oraza).
  • 5. Kombinované enzymy obsahující pankreatin v kombinaci s rostlinnými enzymy, vitamíny (wobenzym).
  • 6. Disacharidázy (tylaktáza).
    První skupina enzymů je zaměřena hlavně na korekci žaludeční sekreční dysfunkce. Pepsin, kathepsin, peptidázy obsažené ve svém složení štěpí téměř všechny přírodní proteiny. Tyto léky se používají hlavně pro atrofickou gastritidu, neměly by být předepisovány pro choroby vyskytující se na pozadí normální nebo zvýšené produkce kyseliny.

    Přípravky, které obsahují pankreatické enzymy, se používají k nápravě zažívacích potíží ak regulaci funkcí pankreatu. Tradičně se k tomu používají komplexní přípravky obsahující hlavní enzymy pankreatu domácích zvířat (především lipáza, trypsin, chymotrypsin a amyláza). Tyto enzymy poskytují dostatečné spektrum trávicí aktivity (tabulka 1) a přispívají k úlevě od klinických příznaků exokrinní nedostatečnosti pankreatu, mezi něž patří snížená chuť k jídlu, nevolnost, dunění v břiše, nadýmání, rovnováha, tvoření a amilorea..

    Tabulka 1. Mechanismy působení enzymů pankreatu

    EnzymyHydrolytické štěpné místo
    Lipolytický:
    lipáza
    Etherové připojení
    v pozicích 1 a 3 triglyceridů
    Proteolytický:
    trypsin chymotrypsin
    elastáza
    Vnitřní peptidové vazby mezi zbytky:
    esenciální aminokyseliny
    aromatické aminokyseliny
    hydrofobní aminokyseliny v elastinu
    Amylolytic:
    alfa-amyláza
    alfa 1,4-glykosidické vazby v glukózových polymerech

    Léky se liší v aktivitě složek, které je třeba vzít v úvahu při jejich výběru pro konkrétního pacienta (tabulka 2). Amyláza obsažená v komplexu rozkládá škrob a pektiny na jednoduché cukry - sacharózu a maltózu. Amyláza štěpí hlavně extracelulární polysacharidy (škrob, glykogen) a prakticky se nepodílí na hydrolýze rostlinné celulózy.

    Proteázy v enzymatických přípravcích jsou hlavně zastoupeny chymotrypsinem a trypsinem. Ten je spolu s proteolytickou aktivitou schopen inaktivovat faktor uvolňující cholecystokinin, v důsledku čehož se obsah cholecystokininu v krvi a sekrece pankreatu snižuje podle principu zpětné vazby..

    Kromě toho je trypsin důležitým faktorem při regulaci střevní motility. To se provádí jako výsledek interakce s RAP-2 receptory enterocytů. Lipáza se podílí na hydrolýze neutrálního tuku v tenkém střevě.

    Kombinované přípravky společně s pankreatinem obsahují žlučové kyseliny, hemicelulázu, simethikon, bylinnou choleretiku (kurkuma) atd..

    Tabulka 2 není uvedena v online verzi článku
    ZÁKLADNÍ PŘÍPRAVKY ENZYMU

    Acidin-pepsinPanzistal
    Wobenzym Pankreatin
    Digestal Pancreoflat
    Ipental Pancurman
    Creon 8000 Pancitrate 10 000
    Creon 25000 Pancitrate 25 000
    Lycrease Pepfiz
    Mezim-forte Solizim
    Mezim-forte 10 000Tylaktáza
    Merkenzym Ferestal
    Nigedaza Festal
    OrazaFestal N
    Panzinorm-forte Enzistální

    Zavádění žlučových kyselin do přípravku významně mění jeho účinek na funkci zažívacích žláz a motilitu gastrointestinálního traktu. Přípravky obsahující žlučové kyseliny zvyšují sekreci pankreatu a cholerezi, stimulují motilitu střeva a žlučníku. Žlučové kyseliny zvyšují osmotický tlak střevního obsahu. V podmínkách mikrobiální kontaminace střeva jsou dekonjugovány, což v některých případech přispívá k aktivaci cAMP enterocytů s následným rozvojem osmotické a sekreční průjmy.

    Kombinované přípravky obsahující žlučové složky a hemicelulázu vytvářejí optimální podmínky pro rychlé a úplné štěpení bílkovin, tuků a uhlohydrátů v dvanáctníku a jejunu. Léky jsou předepisovány pro nedostatečnou exokrinní pankreatickou funkci, v kombinaci s onemocněním jater, žlučového systému, při porušení funkce žvýkání, sedavého životního stylu, krátkodobých chyb v potravě.

    Přítomnost kombinovaných léčiv kromě pankreatických enzymů, žlučových složek, pepsinu a hydrochloridů aminokyselin (panzinorm) zajišťuje normalizaci trávicích procesů u pacientů s hypokyselinou nebo anacidní gastritidou. U těchto pacientů jsou zpravidla ovlivněny funkce slinivky břišní, tvorba žlučů a vylučování žlučů..

    Hemiceluláza, která je součástí některých léků (svátečních), podporuje rozklad rostlinné vlákniny v lumen tenkého střeva, normalizaci střevní mikroflóry.

    Mnoho enzymatických přípravků obsahuje simethicone nebo dimethicone, které snižují povrchové napětí plynových bublin, takže se rozpadají a jsou absorbovány stěnami žaludku nebo střev.

    Rostlinné enzymové přípravky obsahují papain nebo fungální amylázu, proteázu, lipázu (pepphysis, oraza). Papain a proteázy hydrolyzují proteiny, fungální amyláza - uhlohydráty, lipáza, respektive - tuky.

    Kromě výše uvedených tří skupin existují malé skupiny kombinovaných rostlinných enzymových přípravků v kombinaci s pankreatinem, vitamíny (wobenzym) a disacharidázy (tylaktáza)..

    Forma uvolňování léčiva je důležitým faktorem určujícím účinnost léčby. Většina enzymatických přípravků je k dispozici ve formě pilulek nebo tablet v enterických membránách, které chrání enzymy před uvolněním v žaludku a ničením žaludeční šťávy kyselinou chlorovodíkovou. Většina tablet nebo pilulek je 5 mm nebo více. Je však známo, že pevné částice o průměru ne více než 2 mm mohou být evakuovány ze žaludku současně s jídlem. Větší částice, zejména enzymatické přípravky v tabletách nebo dražé, jsou evakuovány během interdigestivního období, kdy v dvanácterníku chybí potravní chyme. V důsledku toho se drogy nemísí s jídlem a nejsou aktivně zapojeny do trávicích procesů.

    Pro zajištění rychlého a homogenního smíchání enzymů s potravinovým chymem byly vytvořeny enzymatické přípravky nové generace ve formě mikrotablet (pancitrát) a mikrosfér (kreon, lycrease), jejichž průměr nepřesahuje 2 mm. Přípravky jsou potaženy enterosolventními (enterosolventními) membránami a uzavřeny v želatinových tobolkách. Když vstoupí do žaludku, želatinové tobolky se rychle rozpustí, mikrotablety se smísí s jídlem a postupně vstoupí do dvanáctníku. Při pH obsahu dvanácterníku nad 5,5 se membrány rozpustí a enzymy začnou působit na velkém povrchu. V tomto případě se fyziologické procesy trávení prakticky reprodukují, když se pankreatická šťáva uvolňuje po částech v reakci na periodický příjem potravy ze žaludku.

    Stručné farmakologické vlastnosti

    Acidin-pepsin je přípravek obsahující proteolytický enzym. Získán ze žaludeční sliznice prasat. Tablety 0,5 a 0,25 g obsahují 1 díl pepsinu, 4 díly acidinu (betain hydrochlorid). Předepisováno pro hypo- a anacidní gastritidu 0,5 g 3-4krát denně s jídlem. Tablety jsou předem rozpuštěny v? sklenice vody.

    Wobenzym je kombinovaný přípravek obsahující vysoce aktivní enzymy rostlinného a živočišného původu. Kromě pankreatinu obsahuje papain (z rostliny Carica Papaya), bromelain (z ananasu) a rutosid (skupina vitamínu P). Zastává zvláštní místo mezi enzymatickými přípravky, protože spolu s výraznými enzymatickými vlastnostmi má protizánětlivé, proti otoky, fibrinolytické a sekundární analgetické účinky. Rozsah aplikací je velmi široký. Používá se při pankreatitidě, ulcerativní kolitidě, Crohnově chorobě, traumatu, autoimunitních onkologických, urologických a gynekologických onemocněních. Dávka se nastavuje individuálně a pohybuje se v rozmezí od 5 do 10 tablet 3x denně.

    Trávicí trakt - obsahuje pankreatin, extrakt z hovězího žluči a hemicelulázu. Lék je předepisován na 1-2 tablety 3x denně během jídla nebo po jídle. Kreon je léčivo v želatinové tobolce, jejíž obsahuje velké množství pankreatinu v granulích odolných vůči kyselině chlorovodíkové. Léčivo se vyznačuje rychlým (během 4 až 5 minut) rozpouštěním želatinových tobolek v žaludku, uvolňováním a rovnoměrnou distribucí granulí odolných vůči žaludeční šťávě v chyme. Granule volně procházejí pylorickým svěračem současně s chymem do dvanáctníku, plně chrání enzymy pankreatu během průchodu kyselým prostředím žaludku a vyznačují se rychlým uvolňováním enzymů, když léčivo vstoupí do dvanáctníku..

    Lycrease je enzymový přípravek založený na extraktu získaném mletím, odtučněním a sušením čerstvého nebo zmrazeného prasečího pankreatu. Tobolky obsahují mikrokuličky o průměru 1-1,2 mm, obsahující pankreatin, jsou stabilní a nerozkládají se v žaludku s pH pod 5,5. U dyspeptických poruch je předepsáno 1-3 kapsle / den, u chronické pankreatitidy 3-6 kapslí / den.

    Mezim-forte je častěji předepisován pro korekci krátkodobých a menších dysfunkcí pankreatu. Dragee mezim-forte je potažen speciální glazurovou vrstvou, která chrání složky léku před agresivními účinky kyselého prostředí žaludku. Používá se 1-3 tablety 3krát denně před jídlem.

    Merkenzym je kombinovaný přípravek, který obsahuje 400 mg pankreatinu, 75 U. bromelain a 30 mg skotu. Bromelainy jsou koncentrovanou směsí proteolytických enzymů extrahovaných z čerstvého ananasového ovoce a větví. Přípravek je dvouvrstvý. Vnější vrstva je tvořena bromelainy, které se uvolňují v žaludku a mají proteolytický účinek. Vnitřní vrstva je odolná vůči kyselině chlorovodíkové v žaludku a vstupuje do tenkého střeva, kde se uvolňuje pankreatin a žluč. Bromelainy zůstávají účinné v širokém rozmezí pH (3-8), a proto lze léčivo předepsat bez ohledu na množství kyseliny chlorovodíkové v žaludku. Merkenzym se předepisuje 1–2 tablety 3x denně po jídle..

    Nigedaza je přípravek v tabletách o obsahu 0,02 g, obsahující lipolytický enzym. Pochází ze semen damašku chernushka. Nigedáza způsobuje hydrolytické odbourávání rostlinných a živočišných tuků. Lék je aktivní za podmínek zvýšené a normální kyselosti žaludeční šťávy a napůl aktivní v podmínkách nízké kyselosti žaludeční šťávy. Lék se podává orálně 1 až 2 tablety 3x denně 10 až 30 minut před jídlem. Vzhledem k nepřítomnosti proteolytických a amylolytických enzymů v přípravku je vhodné kombinovat nigedázu s pankreatinem..

    Oraza je kyselinovzdorný komplex proteolytických a amylolytických enzymů (z kultury houby Aspergillus oryzae), sestávající z amylázy, maltázy, proteázy, lipázy. Lék se nerozkládá v žaludku, rozpouští se ve střevě (při alkalickém pH), předepíše se 0,5-1 čajové lžičky granulí 3x denně během jídla nebo bezprostředně po jídle. Jedna lžička obsahuje 2 g granulí, což odpovídá 0,2 g orazu.

    Panzinorm - přípravek sestávající z extraktu žaludeční sliznice, žlučového extraktu, pankreatinu, aminokyselin. Extrakt žaludeční sliznice obsahuje pepsin a katepsin s vysokou proteolytickou aktivitou, jakož i peptidy, které podporují uvolňování gastrinu, následnou stimulaci žaludečních žláz a uvolňování kyseliny chlorovodíkové. Panzinorm je dvouvrstvý přípravek. Vnější vrstva obsahuje pepsin, katepsin, aminokyseliny. Tato vrstva se rozpustí v žaludku. Vnitřní vrstva je odolná vůči kyselinám, rozpouští se ve střevě, obsahuje pankreatin a žlučový extrakt. Panzinorm má substituční a trávicí stimulační účinek. Lék se užívá 1-2 tablety s jídlem 3-4krát denně..

    Pankreatin je hovězí pankreasový přípravek obsahující enzymy. Denní dávka pankreatinu je 5 až 10 g. Pankreatin se užívá 1 g 3 až 6krát denně před jídlem..

    Pancurmen je kombinovaný přípravek, z toho 1 tableta obsahuje pankreatin a kurkuma (choleretikum). Užívejte 1-2 tablety před jídlem 3krát denně.
    Pancitrate je droga nové generace s vysokým obsahem pankreatinu. Má farmakodynamiku podobnou Creonu. Želatinové tobolky obsahují mikrotablety ve speciální enterosolventní vrstvě odolné vůči žaludeční šťávě, která zaručuje uvolnění všech enzymů ve střevech. Předepisuje se 1 tobolka 3krát denně. Pepfiz - obsahuje rostlinné enzymy (papain, diastáza) a simethicone. Na rozdíl od jiných enzymatických přípravků je pepphysis k dispozici v šumivých tabletách ochucených pomerančem, které po rozpuštění ve vodě uvolní citronan sodný a draselný. Neutralizují kyselinu chlorovodíkovou v žaludku a snižují pálení žáhy. Droga se používá k syndromu kocoviny, přejídání, silné konzumaci piva, kávy, kvasu, sycených nápojů, potravin bohatých na sacharidy, ostré změně povahy potravin. Aplikujte 1 tabletu 2-3krát denně po jídle.

    Solizim je lipolytický enzym odvozený od Perucillium solitum, který hydrolyzuje rostlinné a živočišné tuky, což vede k zastavení steatorrhea, normalizaci obsahu celkových lipidů a lipázové aktivity krevního séra. Lék se užívá ve 2 tabletách (40 000 LE) 3x denně během jídla nebo bezprostředně po jídle. Tylaktáza je trávicí enzym, který je laktázou nacházející se na okraji kartáče sliznice jejunum a proximálního ilea. Rozkládá laktózu na jednoduché cukry. Při pití mléka nebo mléčných výrobků přiřaďte uvnitř 250-500 mg. Lék může být přidán do potravy obsahující laktózu.

    Festální, enzistální, panzistální jsou kombinované enzymatické přípravky obsahující hlavní složky pankreatu, žluči a hemicelulázy. Aplikujte 1-3 tablety s jídlem 3x denně.

    Klinické vlastnosti aplikace

    Jedním z důležitých faktorů určujících úspěšnost léčby je správná volba enzymatického přípravku, jeho dávka a délka léčby. Při výběru léčiva se bere v úvahu povaha choroby a mechanismy, které jsou základem zažívacích poruch. Volba dávky enzymatického přípravku je způsobena závažností základního onemocnění a stupněm funkčních poruch poškozeného orgánu. Proto je použití středně aktivních pankreatických enzymů vhodné v „hraničních“ podmínkách, kdy dochází k drobným dysfunkcím slinivky břišní, doprovázejícím různé choroby horního zažívacího traktu nebo k chybám s jídlem, přejídáním, nadbytkem alkoholu.

    V tomto případě se u pacientů vyskytují subjektivní potíže s malátností, občas nevolností, těžkostí v břiše po jídle. Podobné příznaky se vyskytují při přejídání, konzumaci neobvyklého „neznámého“ jídla. To je běžné zejména u lidí na dovolené daleko od jejich obvyklého bydliště. Nová strava, nové minerální složení vody a jídla způsobuje poruchy trávicího procesu. Po 20-30 minutách. po jídle se někdy může v pupeční oblasti vyskytnout krátkodobá bolest nebo tlak. Kromě toho může dojít ke krátkodobé poruše stolice ve formě jejího změkčení (tzv. „Cestovní průjem“) a objevuje se plynatost. Při objektivním klinickém a laboratorním vyšetření však žádné výrazné změny zpravidla nejsou stanoveny.

    U pacientů s chronickou pankreatitidou je vhodné předepsat velké dávky nebo vysoce aktivní enzymy pro substituční terapii. V tomto případě závisí dávka enzymů na stupni exokrinní nedostatečnosti, na individuálních stravovacích návycích a na přání pacienta dodržovat dietu. S mírnou steatorrhea, která není doprovázena průjem a hubnutí, je korekce trávení dosaženo nízkotučnou dietou nebo užíváním pancitrate 10 000.

    Je nesmírně důležité vzít v úvahu, že dávka enzymových přípravků závisí na stupni pankreatické nedostatečnosti a na obsahu lipázy v přípravku. Když enzymy vstupují do tenkého střeva, jejich aktivita prudce klesá a již za Treitzovým vazem zůstává aktivní pouze 22% trypsinu a 8% lipázy. Proto i při mírné nedostatečnosti pankreatu dochází k nedostatku lipázy.

    S steatorrhea, více než 15 g tuku denně, stejně jako v případě průjmu a hubnutí, strava zpravidla nedává významný účinek. Takovým pacientům je při každém jídle ukázáno jmenování kapslí pancitrátu nebo kreonu obsahujících 25 000 lipáz. Současně je možné rozšířit stravu přidáním hlavně rostlinných tuků až na 60-70 g / den. U některých pacientů však příznaky poruch trávení přetrvávají při používání vysokých dávek enzymů. Další zvýšení dávky ve většině případů nezlepší výsledky léčby..

    Hlavní důvody neúčinnosti enzymatické terapie jsou:

    • · Inaktivace enzymů v dvanáctníku v důsledku okyselení jeho obsahu;
    • · Doprovodná onemocnění tenkého střeva (helmintické invaze, střevní dysbióza atd.);
    • · Duodenostasis;
    • · Neschopnost pacientů dodržovat doporučený léčebný režim;
    • Použití enzymů, které ztratily svou aktivitu.

    Aktivita enzymových přípravků do značné míry závisí na faktorech, jako je intraduodenální pH a motilita tenkého střeva, které zajišťují optimální kontakt enzymů s potravou chyme po dobu trvání. Při poklesu pH v dvanáctníku o méně než 4 dochází k nevratné inaktivaci lipázy, méně než 3,5 - trypsinu. Při pH nižším než 5 je pozorováno vysrážení žlučových solí, které je doprovázeno narušením emulgace tuků, snížením počtu micel žlučových a mastných kyselin a snížením jejich absorpce..

    Hlavními příčinami okyselení dvanáctníku jsou zvýšená sekrece kyseliny chlorovodíkové, snížená sekrece bikarbonátů. V těchto případech se spolu s enzymatickými přípravky ke zvýšení intraduodenálního pH používají blokátory H2-histaminových receptorů (ranitidin, famotidin) nebo inhibitorů protonové pumpy (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol). Dávky léků a délka léčby se stanoví individuálně v závislosti na vedoucím mechanismu této poruchy. Poruchy motility tenkého střeva jsou také doprovázeny narušením míchání enzymatických přípravků s potravou chyme, což snižuje jejich účinnost. Použití mikrotabletovaných a mikrosférických léků (pancitrate, creon, lycrease), jakož i další předepisování léků, které normalizují střevní motilitu (antispasmodika, prokinetika), mohou výrazně zlepšit výsledky léčby..

    S dysbiózou tenkého střeva lze účinnost enzymatické terapie zvýšit předepisováním eubiotik k dekontaminaci tenkého střeva.

    Výběr kombinovaných enzymatických přípravků je důležitý při kombinaci nemocí žlučového systému a jater s poruchami trávení. Je však třeba si uvědomit, že užívání léčiv se žlučovými kyselinami může zvýšit intoxikaci při těžké chronické hepatitidě a cirhóze. U syndromu chronického průjmu, v podmínkách sekundárního narušení absorpce žlučových kyselin ve střevě, může jejich další podávání zvýšit průjem. U pacientů s duodenogastrickým refluxem je použití enzymatických přípravků obsahujících žlučové kyseliny (sváteční, trávicí, panzistální atd.) Nepraktické, protože za těchto podmínek žlučové kyseliny zvyšují škodlivý účinek refluxu na žaludeční sliznici. Nyní bylo zjištěno, že při exacerbaci chronické pankreatitidy podporuje enzymatická substituční terapie reverzní inhibici sekrece žlázy, snížení hypertenze v potrubí, což má za následek analgetický účinek..

    Je důležité vzít v úvahu, že v případě chronické pankreatitidy by enzymatické přípravky neměly snižovat pH žaludku, stimulovat sekreci pankreatu a zvyšovat průjem. Drogy volby v takových případech jsou ty, které neobsahují žluč a extrakty žaludeční sliznice (pankreatin, somilase, solizim, trienzym, kreon, pancitrát atd.). V případě hyperkyselinových stavů je patogeneticky nepřiměřené zahrnout lékové formy obsahující složky žaludeční šťávy (panzinorm) do komplexní terapie. Použití panzinorm pro hyperacidní gastritidu, peptické vředové onemocnění zvyšuje aktivitu proteolytických enzymů, zvyšuje kyselost žaludku, což se může klinicky projevit jako oslabující příznak, jako je pálení žáhy.

    Pro korekci creatorrhea jsou zapotřebí menší dávky léků, protože sekrece pankreatických proteáz zůstává po dlouhou dobu zachována i při výrazných strukturálních změnách pankreatu. Kromě toho v enzymatických přípravcích užívaných orálně aktivita lipázy nejprve klesá a poté proteázy. Enzymatické přípravky pro CP s exokrinní nedostatečností jsou předepisovány na velmi dlouhou dobu, často na celý život. Dávky lze snížit, je-li dodržována přísná strava s omezeným obsahem tuku a bílkovin a měla by se zvyšovat s rozšířením stravy..

    Účinnost léčby enzymatickými přípravky je hodnocena klinicky a laboratorními diagnostickými metodami. V tomto případě je nejvíce informativní scatologické vyšetření stolice a testů založených na stanovení vylučování tuku ve stolici. Studie se provádějí pomocí Van de Kamerovy metody (kvantifikace tuků ve výkalech), infračervené spektrofotometrie, radioizotopu a dalších metod.
    V současné době je test elastázy široce používán pro hodnocení exokrinní nedostatečnosti pankreatu. Na rozdíl od stávajících neinvazivních testů může test elastázy detekovat endokrinní nedostatečnost pankreatu již v raných stádiích nemoci. Elastáza ve stolici odráží nejvíce spolehlivě exokrinní pankreatickou nedostatečnost, protože na rozdíl od jiných enzymů není deaktivován během průchodu střevem. Standardní scatologický test elastázy obsahuje monoklonální protilátky proti lidské pankratické elastáze.

    Tolerovatelnost a vedlejší účinky

    Vedlejší účinky při použití enzymatických přípravků jsou velmi vzácné (méně než 1%) a nejčastěji závisejí na dávce.
    U moči pacientů užívajících vysoké dávky enzymů pankreatu lze pozorovat zvýšený obsah kyseliny močové. Hyperurikozurie podporuje srážení kyseliny močové v tubulárním aparátu ledviny, vytváří podmínky pro rozvoj urolitiázy. U pacientů s cystickou fibrózou, kteří dlouhodobě používají vysoké dávky enzymů pankreatu, se může rozvinout intersticiální fibróza. U celiakie se na pozadí atrofie sliznice tenkého střeva výměna purinových bází v krvi pacientů prudce mění s akumulací vysokých koncentrací kyseliny močové a zvýšením jeho vylučování. Enzymové přípravky se u pacientů s dnou používají opatrně. V některých případech mohou být pacienti užívající enzymy narušeni průjmem, zácpou, nepohodlí v žaludku, nevolností, podrážděním perianální oblasti. Hlavní kontraindikace při jmenování enzymatických přípravků obsahujících žlučové složky jsou akutní a chronická pankreatitida, akutní a závažná chronická onemocnění jater, průjem, zánětlivé onemocnění střev, anamnéza alergických reakcí na vepřové nebo hovězí maso.

    Terapie enzymatickými přípravky by tedy měla být prováděna diferencovaným způsobem, přičemž by se měl brát v úvahu mechanismus vývoje onemocnění, který je základem poruch trávení. Dostupnost vysoce aktivních mikrotabletových a mikrogranulárních přípravků, které má lékař k dispozici, může výrazně zvýšit účinnost enzymatické léčby..

    Literatura:
    1. Grebenev A.L., Myagkova L.P. Střevní choroby. M., 1994. - 397s.
    2. Grigoriev P.Ya, Yakovenko A.V. Referenční průvodce gastroenterologií. M., 1997. - 476 str..
    3. Zlatkina A.R., Belousova E.A., Nikitina N.Yu., Sileverstova T.R. Moderní enzymatická terapie pro chronickou pankreatitidu. Ross. journal gastroenterol., hepatol., coloproctol., 1997.- č. 7 (5).- P.109-111.
    4. Ivashkin V. T., Minasyan G.A. Léčba chronické pankreatitidy. Ross. journal gastroenterol., hepatol., coloproctol., 1996.- č. 5 (4) - 10.10.
    5. Kokueva O.V. Léčba chronické pankreatitidy - Krasnodar, 2000. - 48 s..
    6. Jakovenko E.P. Enzymatické přípravky v klinické praxi // Klin. Pharmacol. 1998, V.7 No. 1.- P.1-5.


  • Následující Článek
    Jak účinně čistit střeva doma?