Akutní pankreatitida u dětí


Pankreatitida u dětí je běžným stavem. Je diagnostikována u každého 20. dítěte. Toto onemocnění je zánětlivý proces v zažívacím traktu. V dětství má tato nemoc své vlastní charakteristiky. Jeho průběh je poněkud odlišný od toho, jak se nemoc vyvíjí u dospělých..

Klasifikace

Rozdělení choroby na typy se provádí podle různých kritérií. Podle povahy kurzu je pankreatitida akutní a chronická. Akutní forma je charakterizována silným katarálním procesem se zvětšením orgánu v důsledku otoků, s pokročilým průběhem se mohou objevit krvácení, nekrotické změny a toxémie. Chronická forma pankreatitidy u dítěte je pomalá, s postupnou sklerózou a nevratnými atrofickými změnami v parinchematózní vrstvě slinivky břišní. Chronický průběh je typický pro děti ve věku 7-14 let, akutní pankreatitida se málokdy potvrzuje.

Chronická pankreatitida v dětství je primární a sekundární; rozlišuje po proudu (latentní a opakující se). Latentní formy jsou běžnější, jejich rys je v rozmazaném klinickém obraze. Opakující se pankreatitida je charakterizována přítomností fází - relapsem, poklesem exacerbace, remisí. Podle závažnosti zánětu se rozlišují mírné, střední a těžké formy.

Další klasifikace je založena na klinických a morfologických transformacích ve tkáních orgánu. Z této pozice je pankreatitida u dětí:

  • akutní edematózní (intersticiální);
  • hemoragické (s destrukcí krevních cév a vnitřním krvácením);
  • hnisavý;
  • speciální forma - mastná nekróza pankreatu (nevratná nekróza všech vrstev slinivky břišní s tvorbou infiltrátů).

Reaktivní pankreatitida u dětí se objevuje jako pankreatická odpověď na různé patologie gastrointestinálního traktu. Reaktivní změny se mohou vyvinout v kojeneckém věku, které v průběhu času plynou do skutečné pankreatitidy se zničení žlázy. Existují případy diagnózy dědičné pankreatitidy u dětí, mechanismus jejího vývoje je na genetické úrovni..

Patogenetické faktory

Mechanismus vývoje pankreatitidy u dětí je založen na sebezničení pankreatu působením jeho vlastních enzymů, v důsledku čehož jsou poškozeny tkáně orgánů, vývody a cévní síť. V průběhu sebezničení se vyvíjejí katarální procesy a otoky. Obecná intoxikace doprovází průběh pankreatitidy - uvolňování enzymů a škodlivých látek do jedů v krevním oběhu.

Příčiny onemocnění v dětství jsou mechanické, etiologické, neurohumorální a toxicko-alergické faktory:

  • nesprávná strava, zneužívání škodlivých produktů, příjem potravy v dlouhých časových intervalech vede k aktivnímu vylučování enzymů v nadměrném objemu, což může vést k útoku na akutní pankreatitidu;
  • anomálie ve struktuře pankreatu, jeho kanály, obstrukční podmínky způsobují zpoždění v odtoku pankreatických enzymů;
  • minulá a stávající chronická onemocnění trávicího systému - žaludeční vředy, cholecystitida, hepatitida;
  • nemoci s maligním průběhem;
  • užívání léků bez lékařského předpisu a zohlednění jejich vedlejších účinků;
  • parazitární infekce - ascariasis, giardiasis;
  • onemocnění endokrinního systému - obezita, diabetes mellitus;
  • dědičné patologie spojené s metabolickými poruchami - cystická fibróza, chronické selhání ledvin;
  • virové a bakteriální choroby - ARVI, chřipka, plané neštovice, příušnice;
  • střevní infekce způsobené salmonelózou, stafylokokem;
  • abdominální trauma;
  • atopická dermatitida, polyvalentní potravinová alergie, intolerance laktázy u novorozenců a kojenců.

Důvody

  1. Nesprávná strava například nedodržování stejných intervalů mezi jídly.
  2. Nevyvážená strava. Jíst velké množství smažených potravin.
  3. Častá konzumace rychlého občerstvení a soda.
  4. Užívání některých léků vyvolává vývoj reaktivní pankreatitidy.
  5. Otrava.
  6. Poranění břicha.
  7. Nedostatek laktázy u kojenců.
  8. Vrozené anatomické změny v zažívacím systému.
  9. Alergie na jídlo.
  10. Helminthic invaze.
  11. Nadměrná fyzická aktivita.
  12. Odchylky v činnosti jiných orgánů zažívacího traktu.
  13. Virová nebo autoimunitní onemocnění.

Příznaky

Příznaky pankreatitidy u dětí a intenzita jejich projevu jsou způsobeny patologií. V dětství je průběh pankreatitidy obvykle mírný až středně závažný. Zřídka jsou diagnostikovány těžké formy s hnisavými lézemi a nekrózou. S růstem dítěte se závažnost symptomů zvyšuje - u předškolních dětí je klinický obraz slabý. V dospívání jsou příznaky pankreatického zánětu jasnější..

Akutní forma (včetně reaktivní pankreatitidy) je charakterizována prudkým nástupem:

  • Zvýšení teploty;
  • intenzivní bolest ve formě útoků, obklíčení přírody,
  • nevolnost a zvracení, které nepřináší úlevu, nutkání zvracet přetrvává i při prázdném žaludku;
  • jazyk pokrytý bělavým povlakem;
  • blanšírování kůže, "mramorová" kůže;
  • nezkrotný průjem.

Chronická forma pankreatitidy u dětí může být asymptomatická, závažnost příznaků onemocnění závisí na jeho formě a stadiu, délce trvání a stupni dysfunkce orgánů. Dítě s chronickou pankreatitidou se obává:

  • tupé bolesti konstantní nebo epizodické povahy ve střední části břicha (pod žaludkem); bolest se zvyšuje po jídle mastných a sladkých jídel, fyzické námaze a stresu;
  • nechutenství;
  • pálení žáhy po jídle;
  • záchvaty nevolnosti;
  • rozrušení stolice - od průjmu k zácpě, těžké, mastné stolice;
  • úbytek hmotnosti způsobený tělesnou neschopností absorbovat živiny z potravy;
  • celková malátnost - ospalost, letargie.

Průzkum

Pokud si dítě stěžuje na bolest břicha s nejasnou lokalizací, špatně jí a neztrácí na váze (zejména v kojeneckém věku), měli by rodiče naléhavě vyhledat lékařskou pomoc. Děti s podezřením na pankreatitidu jsou vyšetřeny gastroenterologem a pediatrem. Je důležité rozlišovat s patologiemi postupujícími s podobnými příznaky - žaludečními a duodenálními vředy, akutní cholecystitidou, apendicitidou, záchvatem ledvinové koliky, střevní intususcepcí. Diagnóza je založena na stížnostech, vyšetření s palpací, řadě testů a postupů.

  • Palpace pobřišnice umožňuje stanovit fokální citlivost, pozitivní Mayo-Robsonův příznak.
  • Obecný krevní test u dětí se zaníceným slinivkou břišní ukáže průměrnou leukocytózu, zvýšení ESR a počet bodných neutrofilů.
  • Krevní biochemické parametry se vyznačují zvýšením aktivity lipázy a trypsinu.
  • Koprogram vám umožňuje stanovit stupeň dysfunkce žlázy: u nemocných dětí je ve stolici detekován neutrální tuk, nestrávená vláknina, škrobová zrna; kromě toho mohou předepsat studii stolice pro pankreatickou elastázu.
  • Sonografie břišních orgánů umožňuje zvětšení žlázy, hromadění nekrotických oblastí, nehomogenní strukturu parinchema.
  • Pro potvrzení diagnózy jsou v případě pochybností zobrazeny přehledné rentgenové, CT a MRI břišní dutiny.

Diagnostika

Pokud u dítěte dochází k častým bolestem v břišní dutině a ke snížení chuti k jídlu, měli byste okamžitě vyhledat lékaře a požádat o prohlídku a pomoc..

K diagnostice dětí mohou být postoupeny gastroenterologovi, po kterém lékař vyhodnotí stav a předepíše různé typy výzkumu..

Stojí za zmínku, že pankreatitida může mít podobné příznaky u vředů, gastritidy a jiných nemocí, takže je musí lékař vyloučit.

Komplex diagnostických technik zahrnuje:

  1. Shromažďování stížností, hodnocení stavu dítěte, pohmat, což umožňuje posoudit sílu a lokalizaci bolesti.
  2. Krevní test.
  3. Analýza stolice.
  4. Břišní sonografie ukazující velikost pankreatu, strukturu tkání.

Diagnózu můžete potvrdit některými dalšími metodami, jako je rentgen, MRI a další..

Znát příčiny a typ pankreatitidy, lékař si může vybrat tu správnou léčbu, která bude mít vysoké výsledky a minimální toxické účinky na dítě..

Léčba

Léčba pankreatitidy u dětí je zaměřena na obnovení trávicích a sekrečních funkcí pankreatu, zmírnění příznaků a odstranění příčiny, která způsobila katarální proces. Když dojde k záchvatu akutního zánětu slinivky břišní poprvé, je dítě urgentně hospitalizováno a léčeno na gastroenterologickém oddělení. Ošetřovací taktika:

  • přísný odpočinek na lůžku;
  • organizace „potravinové přestávky“ k zajištění zbytku žlázy - půst po dobu 24–48 hodin, s použitím alkalické minerální vody;
  • poskytnutí infuze parenterální glukózy;
  • jmenování stravy s mechanickým a chemickým šetřením gastrointestinálního traktu;
  • léková terapie podle indikací.

Pro zmírnění negativních příznaků jsou předepsány děti s pankreatitidou:

  • antispasmodika a analgetika pro silnou a středně bolestivou bolest (Duspatalin, Ketonal, Diclofenac);
  • léky s antisekrečním účinkem - famotidin;
  • enzymatické přípravky na bázi pankreatinu - Pangrol;
  • inhibitory proteázy - Pentoxil;
  • prostředky k odstranění nevolnosti, nadýmání, epigastrického nepohodlí - Motilium;
  • antihistaminika - Suprastin.

Někdy jsou podle individuálních indikací dětem předepisována antibiotika, aktivátory krevního oběhu, kortikosteroidy. V případě neúčinnosti konzervativní léčby dochází k progresi destruktivních procesů v pankreatu, rozvoji nekrózy, chirurgickému zákroku (resekce, drenáž abscesů).

Chronický průběh pankreatitidy u dětí vyžaduje dlouhodobou udržovací terapii (kurzy s povinným přerušením) enzymy a antisekrečními léky. Léčba je organizována doma, ale při pravidelných návštěvách u lékaře k monitorování stavu.

Výkonové funkce

Nelze vyléčit pankreatitidu bez dodržování dietní výživy. Strava pro pankreatitidu u dětí může zvýšit účinek léčby drogami a pomoci obnovit normální fungování trávicího traktu. Strava pro dítě je vybírána individuálně, ale s ohledem na obecné zásady:

  • omezení ve stravě tuků a uhlohydrátových potravin, základem stravy by měly být proteiny;
  • úplné vyloučení z nabídky nezdravých potravin (sladké, čokoládové, rychlé občerstvení);
  • jídlo - frakční, v malých porcích;
  • při dodržení režimu by měl být příjem potravy prováděn současně;
  • teplotní režim - nemůžete krmit dítě příliš horkým nebo studeným jídlem.

Nabídka dítěte trpícího pankreatitidou zahrnuje dietní maso (králík, krůta), ryby (pollock, treska), tepelně zpracovanou měkkou zeleninu (brambory, dýně, mrkev), sladké ovoce (banány). Navzdory potřebě maximální šetrnosti by mělo být jídlo kompletní a mělo by být zajištěno dostatečné množství vitamínů. Je nutné pít dostatek tekutiny, nejlépe do 1-1,5 litru, s přihlédnutím k věku.

Dieta pro pankreatitidu u dětí

Dietní doporučení pro pankreatitidu:

  • je nutné dodržovat dietu s nízkým obsahem tuku. Jíst tuky a oleje šetrně;
  • odstranit smažené potraviny;
  • můžete péct jídlo, vařit, pářit;
  • zahrnují ovoce a zeleninu;
  • jíst často, v malých porcích.

Výrobky, které mají být vyloučeny:

  • smažené jídlo;
  • polotovary z masa;
  • žloutek;
  • mastné červené maso;
  • kravské mléko;
  • máslo;
  • zakysaná smetana;
  • margarín;
  • zmrzlina;
  • smažené fazole;
  • arašídy a máslo;
  • ořechy a semena;
  • kukuřičné nebo bramborové lupínky;
  • sušenky a křehké pečivo (muffiny, sušenky);
  • salátový dresing (majonéza, rostlinný olej);
  • Tlustý.

etnoscience

Pro urychlení zotavení a normalizaci celkového stavu se rodiče často uchylují k receptům tradiční medicíny. Pomocí odvarů z bylin, obilovin a zeleninových šťáv můžete zlepšit stav dítěte a snížit pravděpodobnost rozvoje exacerbace pankreatitidy. Ale tradiční medicína není schopna úplně odstranit příčiny, které způsobily nemoc.

Populární recepty proti zánětu slinivky břišní u dětí:

  • ovesná želé - ovesná zrna se důkladně omyjí, nechají uschnout, rozemele se v mlýnku na kávu; výsledná mouka se vaří ve vroucí vodě a vaří se po dobu 5 minut, nechá se vařit po dobu 15 minut; před použitím filtrujte a dejte dítěti pít v malých porcích; pro každé jídlo je potřeba pouze čerstvě vařená želé;
  • čerstvě vymačkaná bramborová šťáva dává dítěti pít před jídlem 3-4krát denně v objemu 100 ml;
  • bylinná infuze řebříčku, heřmánku a měsíčku - smíchejte ingredience ve stejném poměru, zalijte 30 g směsi s 500 ml vroucí vody, nechte stát půl hodiny; brát 0,5 šálku před jídlem (před každým jídlem).

Léčba lidovými recepty se provádí pod dohledem lékaře v nepřítomnosti alergických projevů. Fytoterapie a ošetření šťávy jsou kontraindikovány u dětí mladších 3 let..

Prognóza a preventivní opatření

Prognóza pro zotavení závisí na formě pankreatitidy, hlavní vyvolávající příčině, průběhu choroby a frekvenci relapsů. Nekomplikovaný průběh akutní pankreatitidy u dítěte má příznivou prognózu, konzervativní terapie a strava v 98% případů vede k úplnému uzdravení. Prognóza pro chronický průběh závisí na dodržování diet, životního stylu. Nepříznivý výsledek s úmrtností je možný u hemoragické a hnisavé pankreatitidy, pankreatonekrózy.

Důležitou roli hraje prevence pankreatitidy u dětí. Preventivní opatření jsou jednoduchá, jejich dodržování umožňuje snížit riziko vzniku zánětlivých procesů v pankreatu na minimum:

  • racionální výživa s ohledem na věk dítěte, včetně přiměřené výživy od narození a při zavádění doplňkových potravin;
  • užívání léků - pouze podle pokynů lékařů;
  • dřívější vštěpování dovedností osobní hygieny jako prevence střevních infekcí a otravy, helmintických invazí;
  • včasná reakce na stížnosti dítěte ze zažívacího traktu.

Prevence

Tomuto typu onemocnění můžete zabránit, pokud v praxi použijete následující pravidla:

  • správná výživa dítěte - v dětské stravě by nemělo být žádné nezdravé jídlo se spoustou barviv;
  • včasné a postupné zavádění doplňkových potravin kojencům;
  • správné a úplné ošetření všech nemocí, zejména s ohledem na gastrointestinální trakt.

Kromě toho by člověk neměl zapomenout na včasné lékařské vyšetření dítěte, sestavení správné stravy a včasný příjem potravy. Je mnohem snazší předcházet nemoci než léčit a odstraňovat její následky.

Pankreatitida u dětí

Problém pankreatitidy v dětství není dnes nový, ale pravděpodobně zůstává nejméně studovanou stránkou dětské pediatrické gastroenterologie..

Problém pankreatitidy v dětství není dnes nový, ale pravděpodobně zůstává nejméně studovanou stránkou dětské pediatrické gastroenterologie. Aktivní studie začala po zavedení ultrazvuku do každodenní praxe, což umožnilo předpokládat relativně vysokou frekvenci pankreatitidy, včetně chronické pankreatitidy, ve struktuře nemocí trávicího systému u dětí. V 60. a 80. letech. minulého století byly tyto problémy intenzivně studovány u nás a snad mnohem intenzivněji než v zahraničí. V domácí pediatrické literatuře najdete mnoho článků o pankreatitidě u dětí. V čele těchto studií byli A. V. Mazurin, A. M. Zaprudnoi, I. V. Dvoryakovsky, N. G. Zernov, B. G. Apostolov, G. V. Rimarchuk, Zh. P. Gudzenko. V roce 1980 vyšla kniha Ž. P. Gudzenka „Pankreatitida u dětí“, která zůstala jedinou monografií věnovanou tomuto tématu. V současné době pokračuje výzkum problému pankreatitidy u dětí jak u nás, tak v zahraničí. Zvláštní poselství pro vývoj tohoto směru bylo dáno izolací a genetickou identifikací tzv. dědičná pankreatitida. Mnoho otázek, teoretických i přímo praktických, však zůstává nevyřešeno. Na mnoha fórech o gastroenterologii je tomuto problému věnována relativně malá pozornost, a to nikoli kvůli nedostatku relevance, ale kvůli chybějícímu hmatatelnému pokroku..

Frekvence pankreatitidy u dětí s onemocněním trávicího systému se podle různých autorů pohybuje od 5 do 25%. Takové významné rozšíření je spojeno jak s diagnostickými obtížemi, tak s nedostatkem jasné terminologické definice předmětu studie. V každodenní praxi existují obvykle čtyři diagnózy, které nějak zapadají do tématu této diskuse: akutní pankreatitida, chronická recidivující pankreatitida, chronická latentní pankreatitida, reaktivní pankreatitida (a / nebo sekundární pankreatitida). První dvě onemocnění jsou z diagnostického a terminologického hlediska zcela jednoznačná a jejich četnost lze spolehlivě určit..

Pokud jde o chronickou latentní pankreatitidu, její diagnóza je velmi obtížná kvůli nedostatku kritérií pro každodenní použití. Základem takové diagnózy je obvykle identifikace zahuštění pankreatického parenchymu (PZh) a / nebo jeho heterogenita při ultrazvukovém vyšetření a absence odpovídajících klinických symptomů. Otázkou však je, zda tyto příznaky ve všech případech odpovídají chronické pankreatitidě. Rozsáhlé zavedení ultrazvuku do klinické pediatrické praxe odhalilo poměrně velké množství takových zjištění. To bylo důvodem k obavám, protože to naznačovalo vysoký výskyt chronické latentní pankreatitidy u dětí, a také vyvolalo pochybnosti o diagnostické hodnotě takové interpretace výsledků v souvislosti s možnou předdiagnostikou. Otázka reaktivní pankreatitidy způsobuje ještě větší polemiku..

Pankreatitida je založena na destruktivním procesu v pankreatu, doprovázeném mikrocirkulačními poruchami (které často předcházejí destrukci samotné), zánětlivým procesem a ve větší či menší míře fibrózou. Na pozadí posledně jmenovaného se může vytvořit exokrinní a / nebo endokrinní nedostatečnost pankreatu. Spravedlivě je třeba poznamenat, že pankreatická nedostatečnost s pankreatitidou se u dětí vyvíjí relativně zřídka. Aktivní destruktivní proces v pankreatu je doprovázen fenoménem „úniku pankreatických enzymů do krve“, zvýšením jejich koncentrace v krvi v důsledku destrukce acinárních buněk a zvýšením propustnosti bariéry mezi acini a krví. Tento jev nám umožňuje spolehlivě identifikovat destrukci pankreatu a diagnostikovat akutní pankreatitidu nebo exacerbaci chronické recidivy pankreatitidy..

Ve světle předloženého obecného schématu je akutní pankreatitida (stejně jako exacerbace chronické pankreatitidy) aktivním destruktivním procesem v tkáni slinivky břišní. Chronická pankreatitida je charakterizována fibrózou slinivky břišní, na jejímž pozadí se destruktivní procesy čas od času vyvíjejí pod vlivem různých provokujících faktorů, tj. Dochází k exacerbacím. Chronická latentní pankreatitida má teoreticky právo existovat jako pankreatická fibróza, také spojená s periodickými epizodami destrukce, která se neprojevila v dokumentovaných exacerbacích. Předpokládá se, že destrukce slinivky břišní probíhá v tomto případě postupně, což vede k absenci typického klinického obrazu a výskytu primární chronické latentní pankreatitidy. Tento koncept je logický, nicméně frekvenci tohoto stavu posuzujeme pouze na základě ultrazvukových dat. Počítačovou tomografii (nemluvě o biopsii), která by nám mohla poskytnout spolehlivější informace, nelze za tímto účelem použít ve velkém měřítku. Nejsou žádné další známky latentní pankreatitidy a nemohou být podle definice (je latentní!). Tato okolnost je prvním závažným problémem, kterému čelí dětští gastroenterologové. Kromě toho se také vztahuje na diagnostiku chronické recidivy pankreatitidy bez exacerbace. A přesně v tomto ohledu nemáme přesné statistiky pankreatitidy u dětí..

Druhou otázkou je reaktivní pankreatitida. Tento koncept často skrývá dva stavy, někdy odlišné a někdy shodné. Za prvé, můžeme mluvit o sekundární pankreatitidě, která je důsledkem jakéhokoli onemocnění, včetně zažívacího systému. Za druhé, můžeme hovořit o stavu před destrukcí tkáně slinivky břišní ve formě jejího otoku, který se odhalí při ultrazvukovém vyšetření ve formě zvětšení velikosti jedné nebo více částí orgánu a odpovídajících změn jeho parenchymu. Tento stav je nejčastěji sekundární a termín „reaktivní“ je v tomto případě zcela vhodný, ale ve skutečnosti „pankreatitida“ není. Kromě toho je tento stav reverzibilní při léčbě základního onemocnění a možná i některé pomocné terapie zaměřené na zlepšení mikrocirkulace. Výskyt příznaků cytolýzy, tj. Hyperenzymemie, jednoznačně mluví o akutní pankreatitidě nebo exacerbaci chronické pankreatitidy, a v tomto případě již není nutná další terminologie. Je tedy třeba rozhodnout, zda máme na mysli termín „reaktivní pankreatitida“ sekundární pankreatitida (konkrétně pankreatitida) nebo máme na mysli reaktivní stav pankreatu bez destrukce (což se v praxi nejčastěji vyskytuje), kdy může být vhodnější termín „dispancreatism“. ". Tyto otázky by však měly být řešeny centrálně na fórech dětských gastroenterologů a poté mluvit „stejným jazykem“. Význam tohoto problému je určován prognózou vývoje tohoto stavu, který u některých pacientů bude na pozadí adekvátní léčby základního onemocnění reverzibilní, ale u některých z nich se může vyvinout „pravá“ pankreatitida. Mechanismus tohoto procesu je s největší pravděpodobností spojen s prodlouženou ischemií tkáně slinivky břišní na pozadí mikrocirkulačních poruch..

Kromě terminologických sporů je třeba si uvědomit, že pankreatitida, včetně chronické pankreatitidy, je v dětské praxi realitou. Posledně jmenovaný (jako každý chronický proces) může mít opakující se nebo latentní průběh, což je obecný patologický vzorec..

Pediatr se také velmi často setkává s reaktivním stavem slinivky břišní, který se může vyvinout jak k obnovení stavu orgánu, tak podél cesty jeho zničení..

Důvody rozvoje pankreatitidy u dětí jsou četné a lze je kombinovat do několika skupin..

Tato skupina zahrnuje vývoj pankreatitidy s helminthiasis (opisthorchiasis, strongyloidosis, ascariasis, etc.), stejně jako pankreatitida se sepsou.

Tato nemoc je samozřejmě zvláštní na výše uvedeném seznamu. Fibróza v cystické fibróze je do značné míry spojena s zvláštnostmi funkce fibroblastů a má vrozenou (genetickou) povahu, i když je důležitý také faktor zhoršeného odtoku z pankreatu. To, zda procesy probíhající v pankreatu při cystické fibróze lze považovat za pankreatitidu, je kontroverzní otázkou a vyžaduje samostatnou diskusi.

Tato skupina v pediatrické praxi je velmi početná, zejména pokud jde o tzv. reaktivní pankreatitida.

Zvláštní pozornost si zaslouží pankreatitida dědičného původu. Popsán v roce 1952 Comfort a Steiberg, stal se předmětem posledních studií po celém světě v posledních letech. V současné době bylo identifikováno několik mutací několika genů, které jsou zodpovědné za vývoj tohoto onemocnění. V jedné z variant dědičné pankreatitidy je onemocnění přenášeno autozomálně dominantním způsobem s 80% penetrací. V roce 1996 byl na chromozomu 7 q35 identifikován gen zodpovědný za jeho vývoj, kódující kationtový trypsinogen. Dosud bylo v tomto genu popsáno 8 mutací. Mutace D22G, K23R, N29I, N29T, R122H a R122C vedou ke zvýšené autoaktivaci trypsinogenu, mutace N29T, R122H a R122C stabilizují trypsin ve vztahu k jeho inhibitorům, zatímco mutace D22G, K23R a N29I nejsou spojeny s žádným známým účinkem... Mutace R122H odstraňuje bod autolýzy Arg122, mutace D22G a K23R potlačují aktivaci katepsinu B. Ve všech případech těchto mutací je rovnováha mezi proteázami a antiproteázami narušena zvýšením aktivity intracelulární proteázy a destrukcí buněk. Dědičná pankreatitida se projevuje od prvních let života a ve vyšším věku je přítomnost těchto mutací spojena s 50násobným zvýšením rizika vzniku rakoviny pankreatu. Kromě změn genu pro trypsinogen mohou být za vývoj pankreatitidy odpovědné také mutace genu pro inhibitor trypsinu (inhibitor serinové proteázy Kazal typ 1 = SPINK1 nebo PSTI) na chromozomu 5 a v genu pro cystickou fibrózu na chromozomu 7. V těchto případech se předpokládá autozomálně recesivní způsob dědičnosti..

Sekundární dysfunkce pankreatu je pozorována v mnoha podmínkách, včetně syndromu snížené absorpce střeva. V případě celiakie a nedostatku laktázy (LN) je tedy možné identifikovat různé stupně závažnosti zapojení prostaty do patologického procesu. Podle našich údajů je u celiakie v aktivním stádiu onemocnění pozorováno poškození pankreatu u 88% pacientů, u remise - u 79% a u FN - u 76%. Zvýšení aktivity trypsinu v krvi, což ukazuje na destruktivní proces pankreatu, je pozorováno u 37% dětí v aktivním stádiu celiakie au 12% pacientů v remisi. U FN byla vysoká trypsinogenemie pozorována pouze u 7% pacientů. Pokud jde o zvýšené vylučování triglyceridů stolicí, což ukazuje na exokrinní nedostatečnost pankreatu, zjistili jsme opačný obrázek: nízká frekvence v aktivním stadiu (18%) a vyšší frekvence v remisi (52%). U FN byla pozorována mírná triglyceridová steatorrhea u 38% dětí. Odhalený vzorec se shodoval s tím, když se posuzovala frekvence detekce příznaků chronické pankreatitidy podle ultrazvukových dat. Příznaky chronické pankreatitidy nebyly detekovány v aktivním stádiu celiakie, ale byly nalezeny u 58% pacientů s celiakií v remisi a u 32% pacientů s FN. Můžeme předpokládat postupnou tvorbu chronické pankreatitidy, jak proces pokračuje, a to i na pozadí přetrvávající remise celiakie se snížením exokrinní funkce pankreatu..

Mechanismy poškození slinivky břišní u celiakie jsou přímo spojeny s atrofickým procesem v tenkém střevě. Tato atrofie je hyper-regenerativní povahy, která se projevuje výrazným prohloubením krypt a zvýšenou mitotickou aktivitou v nich. Spolu se zvýšením počtu vlastních enterocytů roste také počet D-buněk produkujících somatostatin v kryptech v aktivním stádiu celiakie s jejich normalizací ve stádiu remise. Hyperplasie D-buněk je doprovázena zvýšením produkce somatostatinu a v důsledku toho inhibicí aktivity I-buněk, které produkují cholecystokinin, a S-buněk, které produkují sekretin, což vede ke snížení funkce pankreatických acinárních buněk..

Další mechanismus poškození slinivky břišní u celiakie je spojen s porušením jeho trofismu a má zjevně dlouhodobější následky. Těžká podvýživa, bez ohledu na příčinu, je charakterizována dysfunkcí všech orgánů, včetně zažívacích žláz.

Trofické poruchy a snížení stability buněčných membrán samozřejmě přispívají k rozvoji cytolýzy pankreatických acinárních buněk, které jsou velmi citlivé na různé nepříznivé faktory. Zničení se projevuje pankreatickou hyperenzymemií a je v podstatě odrazem (bez jasných klinických projevů) akutní pankreatitidy nebo exacerbace chronické pankreatitidy u pacienta s celiakií. V patogenezi těchto poruch nelze vyloučit ani autoimunitní mechanismus, protože je známo, že autoprotilátky proti různým orgánům, včetně pankreatických buněk, se objevují v krvi při celiakii, i když autoaggrese proti acinarovým buňkám zůstává stále neprokázaná. Ischémie pankreatické tkáně, která přetrvává po dlouhou dobu, může být příčinou stagnující pankreatitidy s její chroničností v budoucnosti. A i když je ve stadiu remise celiakie, střevní absorpce a stavu výživy obnoveno, počet buněk produkujících somatostatin je normalizován a úroveň řady trofických faktorů se dokonce zvyšuje, poškození způsobené slinivce břišní v aktivním stádiu není vždy opraveno. Projevuje se to vysokou frekvencí chronické pankreatitidy s exokrinní nedostatečností pankreatu na pozadí pohody u základního onemocnění..

Změny pankreatu v nedostatku laktázy jsou mírnější a přechodné povahy, při vypracování plánu vyšetření a léčby by však lékaři měli vzít v úvahu také možnost rozvoje chronické pankreatitidy u této skupiny dětí..

Potravinová alergie je také často doprovázena poškozením slinivky břišní. Podle našich údajů je frekvence pankreatické hyperenzymemie, která naznačuje možnost pankreatitidy, u potravinových alergií u dětí pozorována přibližně ve 40% případů, a frekvence exokrinní nedostatečnosti pankreatu různé závažnosti podle výsledků nepřímých testů (fekální lipidogram) je téměř 60%. Frekvence léze navíc koreluje s věkem pacienta nebo v podstatě s dobou trvání onemocnění. Poškození slinivky břišní v potravinových alergiích je spojeno s uvolňováním významného množství vazoaktivních mediátorů s vývojem na jedné straně přímým poškozením parenchymu a na druhé straně poškozením mikrocirkulace v orgánu, jeho ischemií, sekundárním poškozením a následným vytvrzením. Prezentované mechanismy demonstrují možnost vývoje jak akutních, tak chronických procesů. Skutečná akutní pankreatitida s potravinovými alergiemi u dětí je vzácná a bylo popsáno pouze několik případů. Nejčastěji se postupně tvoří chronická pankreatitida, která se může projevit jako exokrinní nedostatečnost pankreatu. Současně k alergiím přispívá narušení trávicích procesů, protože různými způsoby zvyšuje antigenní zátěž. Alergie a poškození slinivky se tedy vzájemně podporují, což potvrzuje vysoká frekvence alergií u chronické pankreatitidy jiného původu..

Diagnóza pankreatitidy, jak je uvedeno výše, je obtížná, pokud jde o chronickou pankreatitidu bez exacerbace. Akutní pankreatitida a exacerbace chronické pankreatitidy jsou charakterizovány klinickým obrazem, ve kterém se zpravidla vyskytují bolesti břicha, zvracení, obecný závažný stav se symptomy intoxikace. V typických případech je bolest intenzivní, lokalizovaná v paraumbilické oblasti s ozářením na zádech nebo má v přírodě pásový opar, ale příznaky bolesti u dětí jsou často vymazány bez výrazné lokalizace. Zvracení, které se v typických případech opakuje, může být jednoduché nebo dokonce nepřítomné. Charakteristickým laboratorním markerem tohoto stavu je hyperenzymemie se zvýšením aktivity amylázy, lipázy, trypsinu, elastázy 1 a řady dalších enzymů v krvi. Je třeba poznamenat nízkou diagnostickou hodnotu amylázy. Více informativní jsou hladiny lipázové a trypsinové aktivity v krvi. Stanovení elastázy 1 v krvi je považováno za přesný ukazatel destrukce pankreatické tkáně, její stanovení v naší zemi se však provádí pouze v některých laboratořích.

Při ultrazvukovém vyšetření slinivky břišní je pozorováno zvětšení orgánu a známky otoků. Jak závažnost procesu ustupuje, velikost slinivky břišní se zmenšuje a projevují se známky, obvykle interpretované jako sklerotické změny charakteristické pro chronickou pankreatitidu, ve formě zhutnění a heterogenity parenchymu.

Exokrinní sekrece pankreatu u dětí s pankreatitidou trpí relativně málo, ale její hodnocení může pomoci v diagnostickém procesu a má velký význam pro rozvoj taktiky řízení pacientů, zejména ve fázi remise..

Pro hodnocení exokrinní sekrece pankreatu v každodenní praxi lze použít takové známé metody, jako je koprogram a fekální lipidogram, jakož i relativně nové, včetně stanovení aktivity elastázy 1 ve stolici, která se v posledních letech stala moderním „zlatým standardem“ pro hodnocení funkce pankreatu. Pankreatická elastáza 1 v nezměněné formě dosáhne distálního střeva a je stanovena imunoanalýzou s použitím monoklonálních protilátek (test stolice Elastázy 1). Ukázalo se, že metoda je vysoce informativní, což je v tomto ohledu srovnatelné s testem pankreozyminu. Současně je stanovení elastázy 1 ve stolici mnohem levnější a snáze proveditelné. Hodnoty elastázy 1 ve stolici nad stolicí 200 μg / ml se považují za normální. Nižší hodnoty ukazují na pankreatickou nedostatečnost. Je důležité, aby výsledky testů nebyly ovlivněny ani dietou pacienta, ani příjmem pankreatických enzymových přípravků..

Na druhou stranu tato metoda neumožňuje posoudit závažnost poměrně běžné relativní pankreatické nedostatečnosti, zatímco vykazuje normální hodnoty 1 elastázy stolice. Pouze porovnáním těchto údajů s výsledky nepřímých testů (koprogramy nebo fekální lipidogramy) je možné dospět k závěru o sekundární povaze trávicí nedostatečnosti. Jedinou výjimkou je nedostatek primární lipázy, ve kterém bude na pozadí těžké steatorrhea způsobené triglyceridy pozorována normální hodnota fekální elastázy 1.

A konečně, pouze údaje z nepřímých metod studia exokrinní funkce pankreatu umožňují posoudit přiměřenost substituční terapie a vybrat dávku léčiva..

Léčba exacerbace chronické recidivující pankreatitidy začíná jmenováním postele a hladu. Současně je strava důležitou součástí léčebného komplexu. Hlad přiřazený nejvýše na jeden den je následně nahrazen postupným zaváděním produktů ze stravy 5p stravy, charakterizované mechanickým, chemickým a tepelným šetřením gastrointestinálního traktu a vyloučením stimulantů pankreatické sekrece.

Terapie je zaměřena na odstranění poruch mikrocirkulace v pankreatu, zajištění jejich funkčního klidu, nahrazení poškozených funkcí a snížení agresivity škodlivých faktorů.

V souvislosti s těmito úkoly jsou pacientům předepisována infuzní terapie zaměřená na eliminaci mikrocirkulačních poruch a detoxikace. Tato terapie zahrnuje také léky s antienzymovou aktivitou, jako je aprotinin, a také léky, které ovlivňují mikrocirkulaci - Trental, Curantil, Dalargin.

Funkční zbytek slinivky břišní zajišťuje:

Léčivé analogy somatostatinu (oktreotid), které se nyní staly klíčem v léčbě akutní pankreatitidy a při exacerbaci chronické pankreatitidy, jsou vysoce účinné. Somatostatin, produkovaný hlavně v zažívacích orgánech a centrálním nervovém systému, je jedním z nejdůležitějších neurotransmiterů u lidí a zvířat, reguluje (potlačuje) sekreční procesy, včetně pankreatu, proliferace, kontraktility hladkého svalstva a motility trávicích orgánů., střevní absorpce a mnoho dalších procesů.

Komplexní terapie v prvním stadiu intenzivní péče může zahrnovat také glukokortikoidní hormony a antibiotika..

Důležitým úkolem pro normalizaci stavu pankreatu je zajistit odtok pankreatických sekrecí, což je hlavní způsob řešení, kterým je jmenování antispasmodik a prokinetiky. Mezi antispasmodiky zaujímá mebeverin (Duspatalin) zvláštní místo díky dvojímu účinku: výrazný antispasmodik na jedné straně a prevence hypotenze svěračů na straně druhé. Mezi prokinetiky je výhodný trimebutin (Trimedat), který má modulační účinek na pohyblivost trávicího systému..

Optimálním způsobem, jak napravit exokrinní nedostatečnost pankreatu u dětí s chronickou recidivující pankreatitidou, je jmenování mikrosférických léčiv (Creon 10 000) v dávce 3–6 tobolek denně, což rychle eliminuje steatorea. V tomto případě je po dlouhodobé (do 1–2 měsíce) terapie možné léčivo zrušit, což naznačuje vysokou kompenzační schopnost pankreatu dítěte. Pokud jde o léčbu pacienta s exacerbací chronické recidivující pankreatitidy, naše zkušenosti ukazují účelnost krátkodobého (při absenci známek pankreatické nedostatečnosti) podávání pankreatických enzymů na pozadí expanze stravy po období intenzivní terapie v dávce odpovídající objemu a povaze stravy, obvykle až 4 tobolky Creon 10 000 denně.

Nedílnou součástí léčby pankreatitidy je samozřejmě odstranění příčin, které způsobily její vývoj. Tento úkol se stává zvláště důležitým v reaktivních stavech pankreatu v souvislosti s jejich potenciální reverzibilitou. Kromě toho lze předepsat léky, které zlepšují mikrocirkulaci (Curantil, Trental atd.)

Chirurgická léčba je nutná v případě progrese destrukce, rozvoje nekrózy pankreatu a neúčinnosti konzervativní terapie..

Navzdory jistému úspěchu provedeného ošetření je ještě třeba vyvinout velké úsilí ke zvýšení jeho účinnosti. Důležitým slibným úkolem je snížit aktivitu a stimulovat zpětný vývoj sklerotických změn v pankreatickém parenchymu, který je dnes prakticky nevyřešen..

Obecně problém pankreatitidy u dětí vyžaduje další studium na současné úrovni znalostí a technických schopností, včetně aspektů terminologie a související epidemiologie, etiologie a patogeneze, jakož i diagnostiky a léčby. Úspěchy v tomto směru pouze podtrhují rozmanitost dosud nevyřešených problémů.

S.V.Belmer, doktor lékařských věd, profesor T.V. Gasilina, kandidát lékařských věd, Ruská státní lékařská univerzita v Moskvě

Pankreatitida u dětí: jak identifikovat a léčit nemoc

Pankreatitida u dětí je patologie, která se vyskytuje se zánětem buněk slinivky břišní v důsledku narušení produkce enzymů pankreatu. Toto onemocnění vyžaduje okamžitou hospitalizaci pacienta, zejména pokud je pacient mladší než 6 let. Symptomy a léčba pankreatitidy jsou stanoveny formou patologického procesu.

Etiologie

Slinivka produkuje enzymy v inaktivované formě. Prochází kanálkem do duodena, v lumenu, ve kterém jsou aktivováni. Zánětlivá onemocnění slinivky břišní se u dětí vyvíjí působením škodlivých faktorů. Ovlivňují odtok pankreatické šťávy nebo způsobují předčasnou aktivaci enzymů. Výsledkem je, že pankreas se začíná trávit sám..

Rozlišují se následující příčiny pankreatitidy u dětí:

  • Tupé břišní trauma. Nárazy mohou vést k narušení integrity trávicí žlázy;
  • Vrozené vady ve vývoji orgánových nebo vylučovacích kanálků. Pokud dojde k zúžení ve vylučovacím kanálu nebo má žláza tvar prstence, podkovy, pak se vytvoří stagnace sekrece;
  • Zánět střev. Gastroduodenitida, střevní kongesce vedou ke zvýšenému nitrožilnímu tlaku;
  • Nemoci žlučovodů. Patologické změny mohou způsobit průnik žluči do pankreatických kanálků;
  • Nadměrný příjem alkoholických nápojů. Alkoholismus je u dospívajících stále běžnější, vede k rozvoji alkoholické pankreatitidy;
  • Ukládání vápníku na stěny potrubí. Patologický stav se vyvíjí na pozadí hypervitaminózy vitamínu D;
  • Parazitární invaze. Toto onemocnění může vést k zablokování vylučovacích kanálků žlázy;
  • Těžké virové a bakteriální infekce;
  • Autoimunitní onemocnění slinivky břišní. Toto onemocnění je spojeno s tvorbou protilátek proti buňkám trávicího orgánu.

Ani použití moderních metod pro diagnostiku pankreatitidy u dětí neumožňuje stanovit příčinu patologie u 15–20% případů..

Klasifikace pankreatitidy u dětí

Podle povahy průběhu nemoci jsou:

  • Akutní pankreatitida u dětí. Vede k katarálnímu zánětu slinivky břišní u dětí a otoku orgánu. Ve vážných případech se vyvinou krvácení, nekróza a toxémie. Tato forma je u dětí vzácná;
  • Chronická pankreatitida u dětí. Vyvíjí se na pozadí sklerotických změn a fibrózy orgánového parenchymu, práce žlázy se postupně narušuje. Patologie je mezi dětmi školního věku rozšířená.

Rozlišuje se také reaktivní pankreatitida, která vede k zánětu slinivky břišní u dítěte v reakci na onemocnění jiných orgánů trávicího systému. Patologie může být reverzibilní včasnou a adekvátní terapií. Při absenci léčby pankreatitidy u dětí je možný rozvoj destruktivních změn..

Příznaky pankreatitidy u dětí

Hlavním příznakem pankreatitidy u dětí je bolest břicha. Má vysokou intenzitu, pásový charakter. Bolestivý syndrom je lokalizován v epigastrické oblasti nebo poblíž pupku. Dítě zaujme nucenou polohu - leží na břiše, ohýbá se po levé straně, aby zmírnilo bolest.

Příčinou útoku je nevyvážená strava dětí. To vede ke zvýšení zátěže na žláze a jejím postupnému ničení..

Rozlišují se následující příznaky pankreatitidy:

  • Opakované zvracení bez úlevy;
  • Nadýmání;
  • Pálení žáhy;
  • Porucha stolice;
  • Belching;
  • Mírné zvýšení teploty (ne více než 37,5 ° С);
  • Pocit těžkosti v břiše;
  • Slabost, závratě, bolesti hlavy.

Diagnostická opatření pro pankreatitidu u dětí

S rozvojem pankreatitidy u dítěte je nutná komplexní diagnóza na základě důkladného lékařského vyšetření, laboratorních a instrumentálních studií. Ošetřující lékař musí shromáždit úplnou historii života dítěte a prozkoumat ho. Děti s pankreatitidou budou mít následující pozitivní příznaky: Kerte, Kacha, Mayo-Robson.

U akutní pankreatitidy dojde v rámci laboratorní diagnostiky ke zvýšení počtu neutrofilů, ESR a mírné leukocytózy. Biochemický výzkum ukáže zvýšenou aktivitu pankreatických enzymů (lipáza, amyláza, trypsin), hyperglykémii, zvýšený aceton.

Koprogram, stanovení elastázy a fekální lipidogram umožňují posoudit exokrinní funkci žlázy. Chronická pankreatitida u dětí vede k rozvoji steatorrhea a creatorrhea.

Ultrazvuk slinivky břišní umožňuje vizualizovat zažívací orgán, určit jeho velikost, přítomnost nekrotických lézí, cizí inkluze, těsnění a heterogenitu parenchymu. Použití prostého rentgenového záření pomáhá identifikovat abnormality v orgánech trávicího systému a zubního kamene.

Dětská pankreatitida vyžaduje diferenciální diagnostiku k vyloučení přítomnosti peptického vředu, akutní cholecystitidy, jaterní koliky, střevní obstrukce, akutní apendicitidy.

První pomoc při pankreatitidě u dětí

Co dělat, když bolí slinivka břišní? Je nutné zavolat záchranný tým a poskytnout pacientovi klid, chlad a hlad. Dítě by mělo být položeno umístěním ledového měchýře nebo topné podložky na oblast pankreatu. Pomůže to snížit bolest a zánět v orgánu. Po dobu několika dnů bude zapotřebí terapeutického půstu, aby se zastavila sekreční aktivita trávicí žlázy.

Dietní jídlo

Jakékoli onemocnění slinivky břišní zahrnuje změnu v obvyklém životním stylu a stravě pacienta. Dieta pro pankreatitidu u dětí je důležitou součástí léčby. Strava by měla odpovídat věku pacienta, závažnosti patologie. To vám umožní odstranit některé z příznaků pankreatitidy u dětí, a bude podporovat regeneraci trávicí žlázy..

Při zhoršení nemoci je nutné vyloučit krmení po dobu 2 dnů. Je povoleno pít pouze minerální vodu bez plynu. Živiny se podávají dítěti parenterálně (glukóza, krevní plazma, albumin). Po dobu 3-4 dnů je povoleno vstoupit do nekyselých ovocných šťáv, ovocných nápojů, slabého čaje, šípkového vývaru do menu. Během dne je povoleno vypít až 1,5 litru tekutiny.

V den 5 mohou být do stravy zavedeny proteiny. Během vaření nepoužívejte sůl. Všechny výrobky by měly být pyré. Pokud se budete cítit lépe ve dnech 6-7, je povoleno zvýšit obsah kalorií v jídle přidáním tuků. Je důležité rozdělit denní stravu na 6 malých jídel. Jídlo by mělo mít mírnou teplotu.

Seznam zakázaných produktů:

  • Luštěniny;
  • Mastné ryby a maso;
  • Uzená, smažená, kyselá, příliš slaná kořenitá jídla;
  • Sycené a alkoholické nápoje;
  • Zelí v jakékoli formě;
  • Cukroví;
  • Bohaté vývary;
  • Pečivo a čerstvý chléb;
  • Čerstvá zelenina a ovoce.

Následující strava se široce používá pro děti:

  • Snídaně. Ovesná kaše, krupice nebo rýžová kaše ve vodě s přídavkem pečeného ovoce;
  • Oběd. Šťáva nebo želé s cookies vyrobenými z nechutného těsta;
  • Oběd. Puree polévky na bázi mrkve, brambor, řepy, rýže nebo pohanky;
  • Odpolední svačina. Tvarohové housky nebo pudinky;
  • Večeře. Vařená ryba nebo kotletky, soufflé, karbanátky (králík, kuřecí, telecí, krůtí) s bramborovou kaší, cuketou nebo mrkví;
  • Druhá večeře. Večer můžete vypít 250 ml nízkotučného kefíru nebo jogurtu bez ovocného plniva.

Drogová terapie

Lékařské ošetření pankreatu by mělo být prováděno ve spojení s alternativními metodami a dietou. Tato nemoc by měla léčit dětský gastroenterolog a pediatr.

Terapeutický režim obvykle zahrnuje užívání následujících léků:

  • Octreotid. Lék obsahuje hormon - somatostatin. Výsledkem je, že pankreas snižuje jeho sekreční funkci. To vede k zahájení regeneračních procesů. Dávkování určuje lékař;
  • Pirenzepine. Lék zastavuje produkci pankreatických enzymů, což je nezbytné v době exacerbace onemocnění;
  • Pancreatin, Creon, Festal, Pangrol, Mezim. Enzymatické přípravky umožňují normalizovat trávení, nepřímo snížit závažnost bolesti;
  • Drotaverin, Duspatalin. Jedná se o účinná antispasmodická léčiva, která obnovují odtok pankreatické šťávy a zmírňují bolest..

Léčba pankreatitidy u dětí zahrnuje jmenování kortikosteroidů, antibiotik a léků, které usnadňují odtok pankreatické šťávy.

Prognóza a prevence

U mírnějších forem pankreatitidy má nemoc příznivou prognózu. Vývoj pankreatické nekrózy nebo purulentní forma onemocnění může způsobit smrt pacienta. Chronický zánětlivý proces lze zastavit podle doporučení zdravotnického personálu. Každé zhroucení režimu s následným rozvojem exacerbace zhoršuje prognózu onemocnění..

Jako preventivní opatření se doporučuje:

  • Dodržujte pravidla vyvážené stravy po mnoho let;
  • Včasné ošetření onemocnění zažívacího traktu;
  • Zabraňte helmintickým invazím;
  • Jakékoli léky užívejte pouze podle pokynů lékaře.

Dítě s chronickou pankreatitidou by mělo být registrováno u pediatra a gastroenterologa. Je důležité provádět antirevmatickou léčbu a lázeňskou léčbu.

Pankreatitida je závažná patologie pankreatu, která vede k postupnému ničení orgánů. Je důležité rozpoznat onemocnění včas a zahájit terapii. Pomůže to zastavit hlavní projev pankreatitidy - bolest a obnovit glandulární buňky.


Následující Článek
Masť "Fuziderm": kontraindikace, návod k použití, analogy a ceny