Pankreatitida: Příznaky zánětu a léčby pankreatu


Zpravidla se nejčastěji obáváme o zdraví srdce a krevních cév, méně často - jater nebo ledvin, téměř si nepamatujeme na slinivku břišní. Mezitím je tento orgán životně důležitý pro normální fungování těla. Tam dochází k syntéze inzulínu - hormonu, který reguluje téměř všechny biochemické procesy uvnitř buňky. A právě pankreas produkuje trávicí enzymy, které zajišťují normální průběh trávení potravin a vstřebávání živin. Na rozdíl od běžného přesvědčení se hlavní fáze trávení nevyskytuje v žaludku, ale v tenkém střevě, kde pankreatická šťáva vstupuje.

Pankreatitida: co je to nemoc a jaké jsou její projevy?

Zánět slinivky břišní se nazývá pankreatitida. Její projevy jsou zcela charakteristické: velmi silná, ostrá bolest v horním břiše, která vyzařuje záda nebo obepíná kmen a není zmírněna konvenčními analgetiky. Další charakteristickou stížností je hojnost, opakované zvracení, které také nelze zastavit doma konvenčními antiemetiky. V průběhu vyšetření lékař navíc zaznamenává napětí svalů horního břicha..

Tyto příznaky - klasická trojice příznaků - jsou charakteristické jak pro akutní pankreatitidu, tak pro exacerbaci chronické pankreatitidy..

Ale v chronickém procesu, tj. Se zánětem, který trvá mnoho měsíců a let, existují kromě bolesti také známky exokrinní nedostatečnosti pankreatu (nedostatek trávicích enzymů):

  • nadýmání, dunění, bolest břicha;
  • náhlé výrazné nutkání k defekaci;
  • hojná, plodná, mastná stolice plovoucí na hladině vody;
  • hubnutí u dětí - růst a zpoždění vývoje.

Tyto projevy vznikají v důsledku skutečnosti, že ne zcela trávené potraviny nevstoupí do krevního řečiště, aby poskytly tělu živiny, ale zůstávají ve střevním lumenu a dráždí jej.

Zánět slinivky břišní: příčiny

Bez ohledu na zánět slinivky břišní - akutní nebo chronický, z pohledu lékařských statistik je jeho hlavní příčinou nadbytek alkoholu. Jeho nadměrné používání způsobuje až 55% akutní [1] a až 80% chronické pankreatitidy [2].

Další možné příčiny akutní pankreatitidy:

  • Nemoci žlučových cest (35%). Se zvýšeným tlakem v žlučovodech, jejich obsah začne být hozen do blízkých (a mít jeden výtok) kanály slinivky břišní. Žluč poškozuje tkáně, které by za normálních okolností s ní neměly přijít do styku, což způsobuje zánět.
  • Poranění pankreatu (4%). Může to být jak domácí (bití, dopravní nehody atd.), Tak i způsobené činností lékařů během chirurgických nebo diagnostických testů..
  • Jiné důvody (6%): viry (hepatitida, příušnice, cytomegalovirus), nádory a jiná onemocnění sousedních orgánů, užívání určitých léků (hormony, některá antibiotika, diuretika a cytostatika), alergické reakce (anafylaktický šok), autoimunitní procesy.

Příčiny chronické pankreatitidy nejsou příliš odlišné od příčin akutní. Alkohol je zde také na prvním místě a nemoci žlučových cest jsou na druhém místě. Dále v sestupném pořadí podle frekvence postupujte následovně:

  • léčivá pankreatitida;
  • idiopatická pankreatitida (stavy, kdy nelze zjistit příčinu zánětu);
  • pankreatitida autoimunitní povahy;
  • zánět způsobený metabolickými poruchami (s cystickou fibrózou, narušením příštítných tělísek, poruchou metabolismu hemoglobinu, dyslipidemií);
  • intoxikace, včetně vlastních metabolických produktů při selhání ledvin (urémie);
  • zažívací pankreatitida (způsobená nedostatkem bílkovin a přebytečným tukem ve stravě);
  • infekce;
  • systémová kolagenóza (lupus erythematodes);
  • nedostatečný přísun krve (ateroskleróza);
  • trauma;
  • zúžení kanálu, jak vrozeného, ​​tak získaného (stlačení nádoru);
  • kouření.

Samostatně existuje taková příčina chronické pankreatitidy jako dědičná genová mutace, která kóduje syntézu trávicího enzymu trypsinu. Tato pankreatitida obvykle začíná v poměrně mladém věku a bez zjevného důvodu..

Nebezpečné následky pankreatitidy

Nejnebezpečnější komplikací akutní pankreatitidy je pankreatická nekróza. To je stav, kdy trávicí enzymy, místo toho, aby byly vylučovány potrubím do střevní dutiny, z buněk zničených zánětem jdou přímo do tkání slinivky břišní a ve skutečnosti tráví samotný orgán. Je to jedna z hlavních příčin úmrtí při akutní pankreatitidě..

Ale i když lze tomuto nebezpečí zabránit, nemoc nezmizí bez následků..

Jakýkoli zánět - ať už je akutní nebo chronický - narušuje normální fungování orgánu. Pokud mluvíme o práci pankreatu, pak se nejprve jeho exokrinní funkce snižuje. To znamená, že pro normální trávení je produkováno příliš málo enzymů, je narušena absorpce živin, které trpí celé tělo. Je pozorována ztráta hmotnosti. Existují známky nedostatku vitamínů (především v tucích rozpustných A, D, K), které se mohou projevit jako křehkost kostí, suchá kůže a vlasy, krvácení. Nedostatek železa vede k anémii. Snížení koncentrace tuků v těle narušuje normální syntézu pohlavních hormonů (tuky jsou jediným zdrojem, ze kterého jsou produkovány). Libido je narušeno, mění se povaha tělesných vlasů. Nedostatek bílkovin vede k úbytku svalů a otokům.

Pankreas kromě enzymů syntetizuje také hydrogenuhličitany - látky, které alkalizují kyselý obsah pocházející ze žaludku. Když se jejich počet sníží, nevznikne alkalické prostředí pro kus jídla a poškodí sliznici dvanáctníku. Z tohoto důvodu se objevují vředy..

Pokud zánětlivý proces trvá dlouhou dobu a většina pankreatických buněk, které produkují inzulín, zemře, vyvíjí se diabetes mellitus. To se děje u chronické pankreatitidy v přibližně 10% případů [3].

Protože zanícená tkáň vždy bobtná, může komprimovat vylučovací kanál žlučníku, který prochází hlavou pankreatu. Pokud je otok tak silný, že je narušen normální odtok žluči, může začít žloutenka (až 3% případů).

Kromě toho bylo prokázáno [4], že existuje přímá souvislost mezi chronickým zánětem slinivky břišní a jeho maligní transformací..

Diagnóza zánětu slinivky břišní

Při diagnostikování akutního zánětu slinivky břišní lékař věnuje pozornost charakteristickým stížnostem pacienta. Během krevního testu jsou zjištěny zánětlivé změny (zvýšená ESR a leukocyty) a je pozorována více než trojnásobně zvýšená aktivita enzymů (amyláza nebo krevní lipáza). Ultrazvukové vyšetření pomáhá určit změny v samotném orgánu, ale zobrazení magnetickou rezonancí nebo počítačová tomografie (pokud jsou tyto dva typy studií k dispozici) jsou spolehlivější. V případě pochybností (a pokud je k dispozici vhodné vybavení) může lékař předepsat laparoskopii.

Chronická pankreatitida je obvykle diagnostikována následovně:

  • Krevní testy. S jejich pomocí jsou stanoveny příznaky zánětu, zvýšené aktivity amylázy, dysproteinémie, charakterizované změnou poměru proteinů v krevní plazmě nebo hypoproteinémie, což ukazuje na obecný pokles obsahu proteinů v krvi..
  • Analýza stolice je obecná. Se zvláštním zbarvením pod mikroskopem jsou vidět nestrávené tuky, a pokud je situace již zanedbaná, nestrávená svalová vlákna.
  • Analýza výkalů na enzymatickou aktivitu, nejčastěji se jedná o stanovení aktivity pankreatické elastázy-1 ve stolici. U chronické pankreatitidy je snížena.
  • Duodenální intubace s analýzou obsahu (pokud je to možné). Postup je následující: pacient spolkne speciální sondu, která dosáhne dvanácterníku; pak mu vstříkne lék, který stimuluje tvorbu pankreatických sekrecí; získané vzorky se zkoumají na aktivitu enzymů trypsin, lipáza a obsah bikarbonátů - alkalický substrát nezbytný pro normální fungování trávicích enzymů.
  • Ultrazvukové vyšetření slinivky břišní (také počítačová tomografie nebo magnetická rezonance) - umožňuje přímo vyhodnotit strukturu a strukturu orgánu.

Kromě toho lze snížení závažnosti narušeného trávení po několika dnech užívání pankreatických enzymů považovat za nepřímý znak vývoje pankreatitidy..

Léčba opatření pro pankreatitidu

Pankreatitida je život ohrožující patologie, proto by léčbu měl předepisovat pouze lékař.

Pokud mluvíme o akutní pankreatitidě, musí být pacient hospitalizován v chirurgické nemocnici. První tři dny je třeba sledovat hlad: až do okamžiku, kdy se veškerý obsah žaludku odstraní sondou. Na břicho se aplikuje ledová zábrana a předepisuje se odpočinek na lůžku. Tento klasický recept se nazývá „nachlazení, hlad a odpočinek“ a tím začíná léčba jak akutní pankreatitidy, tak exacerbací chronické pankreatitidy.

V prvním případě samozřejmě taková opatření nejsou omezena. Pro snížení bolesti a obnovení normálního odtoku pankreatické šťávy jsou předepsána antispasmodika. Protože bolest může být velmi silná, někdy se používají narkotická analgetika. Pro snížení aktivity pankreatu jsou předepisováni antagonisté somatotropinu, například oktreotid nebo lanreotid, se současným krvácením, somatostatin nebo terlipressin..

V závislosti na stavu pacienta se uchylují k symptomatické léčbě, která umožňuje napravit určité změny v jeho těle. Může jmenovat:

  • léky, které normalizují krevní tlak;
  • fondy, které podporují normální fungování srdce;
  • antibiotika pro hnisavý zánět atd..

K odstranění toxických produktů zánětu z krve používají infuzní terapii (tzv. Kapátka). Pokud se objeví pankreatická nekróza, pacient je operován a odstraní mrtvé oblasti pankreatu.

V případě exacerbace chronické pankreatitidy, jak již bylo uvedeno, se v prvních třech dnech také doporučuje režim „nachlazení, hlad a odpočinek“. Po uplynutí této doby, pokud to stav dovolí, můžete začít jíst. Zpočátku - dobře vařená kaše, želé, šťouchané polévky. Postupně bylo možné přejít na pevné jídlo.

Strava by měla obsahovat hodně bílkovin, lepší než mléčné výrobky nebo sója. Doporučuje se omezit spotřebu produktů žáruvzdorných živočišných tuků (vepřové, jehněčí), ale rostlinné a mléčné tuky nejsou zakázány. Kromě toho je nežádoucí volit mléčné výrobky s nízkým obsahem tuku. Nejen, že jsou povoleny, ale dokonce se doporučují (s výhradou použití enzymů a normální tolerance takové potraviny) mastné dezerty, arašídové máslo a další výrobky tohoto druhu. Alkohol je přísně zakázán. Na lačný žaludek nemůžete jíst kyselé, smažené, uzené, slané nebo začít jíst s mastnými vývary bohatými na extrakty..

Mezitím je nutná nejen strava, ale také léky. K úlevě od bolesti se doporučuje užívat analgetika a antispasmodika. Enzymy pankreatu mají také analgetický účinek - poskytují odpočinek postiženému orgánu [5] během jídla. Enzymové přípravky jsou předepisovány průběžně pro exokrinní nedostatečnost pankreatu. Obnovují normální trávení a umožňují vstřebávání všech důležitých živin. A pro udržení jejich účinku a obnovení normálního prostředí v dvanácterníku jsou předepsány blokátory H2 nebo inhibitory protonové pumpy, které snižují kyselost žaludeční šťávy.

Pankreatický enzymový přípravek

Přípravky obsahující pankreatické enzymy existují již dlouhou dobu. Ale díky jejich modernímu tvaru, a to jsou mikrokuličky nebo mikrogranule do průměru 2 mm, je možná maximální účinnost těchto léků..

Micrasim® [6] je produkt obsahující lipázy, proteázy a amylázy pankreatu živočišného původu, jakož i enzymy, které tráví tuky, proteiny a uhlohydráty. Enzymy jsou uzavřeny v mikrokuličkách s membránou odolnou vůči kyselinám, která je chrání před inaktivací v žaludku. Mikrogranule jsou zase „zabaleny“ do tobolek obsahujících 10 000 U nebo 25 000 U aktivních enzymů.

Jakmile je v žaludku, želatinová tobolka se rozpustí. Mikrogranule jsou pod vlivem peristaltických pohybů rovnoměrně smíchány s jídlem a postupně vstupují do střevního lumenu. V alkalickém prostředí uvnitř duodena se jejich membrána rozpustí a enzymy začnou „fungovat“. Maximální aktivita enzymů je zaznamenána do 30 minut po jídle.

Micrasim® musíte užívat s každým jídlem - s výjimkou lehkého občerstvení, které neobsahuje tuk (zeleninový salát bez dresinků, ovocný džus, čaj s cukrem bez mléka atd.). Obvykle stačí jedna tobolka s jídlem, protože obsahuje dostatečné množství enzymů, které přispívají k normalizaci trávení. Pokud je obtížné polykat tobolku, můžete ji otevřít, ale v žádném případě byste mikrogranuly neměli žvýkat nebo nějakým způsobem rozmělňovat: z tohoto důvodu se ochranná skořápka zhroutí a enzymy ztratí svou aktivitu.

Hlavní indikací pro použití tobolek Micrasim® je chronická pankreatitida bez exacerbace. Kromě toho se lék používá pro exokrinní nedostatečnost pankreatu jakéhokoli původu: v důsledku cystické fibrózy, po operacích na pankreatu, po resekci žaludku nebo tenkého střeva. Zdraví lidé mohou používat Micrasim® ke snížení stresu z přejídání slinivky břišní, zejména při konzumaci mastných potravin.

Micrasim® je kontraindikován při akutní pankreatitidě a exacerbaci chronické pankreatitidy, jakož i při individuální nesnášenlivosti.

Droga je zahrnuta v seznamu VED, dostupná bez lékařského předpisu.

* Číslo osvědčení o registraci ve Státním registru léčivých přípravků - LS-000995 ze dne 18. října 2011.

Chirurgická léčba akutní pankreatitidy

Chirurgická léčba akutní pankreatitidy podstoupí 6-12% pacientů. Indikace pro chirurgický výkon u akutní pankreatitidy jsou: 1) pankreatogenní enzymatická peritonitida; 2) destruktivní pankreatitida; 3) selhání konzervativní léčby během 36-48 hodin, projevující se zvýšenou intoxikací enzymem, výskytem příznaků difúzní peritonitidy;.4) kombinace akutní pankreatitidy s destruktivní cholecystitidou; 5) komplikovaná akutní pankreatitida (hnisavá pankreatitida, absces omentální burzy, perforace abscesu do omentální burzy nebo do břišní dutiny, flegmon retroperitoneálního prostoru, arrosivní krvácení, obstrukční žloutenka).

Vzhledem ke závažnosti stavu a traumatu pacienta se chirurgická léčba akutní pankreatitidy provádí po stabilizaci tělesných funkcí. Z hlediska výkonu se operace dělí na časné, pozdní a zpožděné.

Včasné chirurgické intervence se provádějí během prvních 7 až 8 dnů po nástupu onemocnění: u peritonitidy, kombinace akutní pankreatitidy s destruktivní cholecystitidou, selhání konzervativní terapie.

Pozdní operace se provádějí 2-4 týdny po nástupu onemocnění, které se kryje se sekvestrací, táním a tvorbou abscesů nekrotických lézí slinivky břišní a retroperitoneální tkáně.

Zpožděné operace zahrnují operace prováděné během období poklesu nebo úlevy od akutního procesu v pankreatu (měsíc nebo déle po útoku na akutní pankreatitidu). Jejich cílem je zabránit následným relapsům akutní pankreatitidy..

Objem chirurgické léčby akutní pankreatitidy závisí na závažnosti a prevalenci hnisavého nekrotického procesu v pankreatu, přítomnosti nebo nepřítomnosti vymezení hnisavých destruktivních ložisek ze zdravých tkání, stupně zánětlivých změn v břišní dutině, doprovodných onemocnění biliárního systému. Toto je určeno během laparoskopie, translaparotomické revize břišní dutiny a slinivky břišní.

U pankreatogenní enzymatické peritonitidy vzniklé během laparoskopie je indikována laparoskopická drenáž břišní dutiny, následuje peritoneální dialýza a infuze léčivých látek. Podstata laparoskopické drenáže spočívá v tom, že se mikroirigátory pod kontrolou laparoskopu dostanou do omentálního otvoru a do levého subfrenického prostoru a tlustší drenáž propíchnutím břišní stěny v levé iliakální oblasti do malé pánve. Podle variant provedení může být infúze břišní dutiny frakční a konstantní (jako při léčbě pacientů s peritonitidou). Dialyzační roztoky zahrnují antiseptika (furacilinový roztok 1: 5000; 0,02% chlorhexidinový roztok), antiproteázy, antibiotika, cytostatika, roztoky glukózy (10-40%), Ringer-Locke, Darrow, atd. Peritoneální dialýza umožňuje efektivní odstranit toxické a vazoaktivní látky. Doporučuje se však pouze při použití 6-30 litrů dialyzátu denně a pouze během prvních 48-72 hodin po nástupu choroby. Metoda není vhodná pro biliární pankreatitidu, mastnou nekrózu pankreatu.

Infuze léčivých látek do břišní dutiny se používá pro středně závažnou pankreatogenní pankreatitidu (v břišní dutině není žádné nebo jen malé množství serózní hemoragické exsudáty). Spočívá v zavádění do břišní dutiny až čtyřikrát denně 200-300 ml infuzátu obsahujícího 100-150 ml 0,25% roztoku novokainu, 100 ml Ringer-Lockeho roztoku, Darrowova roztoku, izotonického roztoku chloridu sodného, ​​antibiotika, inhibitory proteázy, cytostatika.

Řada autorů doplňuje laparoskopickou drenáž břišní dutiny u pacientů s pankreatogenní peritonitidou zavedením cholecystostomie za účelem dekomprese biliárního traktu.

Při chirurgické léčbě akutní pankreatitidy se pankreas stává přístupným k vyšetření po pitvě gastrointestinálního vazu. Pro posouzení stavu zadního povrchu těla a ocasu pankreatu je peritoneum, které ho zakrývá, pitváno podél dolního okraje vlevo od středové linie těla a hlava je pitvána podél sestupného kolena dvanáctníku (podle Kochera), následuje mobilizace žlázy. Současně je vyšetřena tkáň parapancreatic.

Pokud je během laparotomie detekována edematózní forma pankreatitidy, je tkáň obklopující žlázu infiltrována roztokem novokainu (0,25-0,5% - 100-200 ml) antibiotiky, inhibitory proteázy, cytostatiky. Kromě toho je do kořene mezentérie příčného tlustého střeva zaveden mikroirigátor pro následné infúze novokainu, antienzymových léků a dalších činidel 3-4krát denně. Drenáž je přivedena do otvoru žlázy vpíchnutím v pravé hypochondrii. Cholecystostomie je aplikována.

U pacientů s pankreatickou nekrózou s přítomností velkých ohnisek nekrózy (2–3), kteří mají dobře definovanou demarkační šachtu, je prokázáno, že provádějí pankreatonecrektestektomii v kombinaci s pankreatickou abdominalizací, drenáží omentální burzy, retroperitoneálním prostorem a břišní dutinou, dekompresí biliárního traktu nebo externí cholec. Operace se zpravidla provádí ve 3. až 5. týdnu nemoci, tj. S jasným vymezením neživotaschopných tkání, jejich odmítnutím a zapouzdřením. Zbytkové dutiny po nekrsekestektomii by měly být dobře vyprázdněny, čehož je dosaženo převládajícím použitím metody průtokové dialýzy s aktivní aspirací.

Abdominalizace pankreatu - mobilizace (izolace) jeho těla a ocasu z parapancreatické tkáně - je zaměřena na prevenci šíření enzymů a produktů rozkladu do retroperitoneální tkáně, jakož i na vymezení nekrotického procesu v pankreatu a omentální burze..

Omentální bursa je často odvodňována podle metod A. A. Shalimova, A. N. Bakuleva, A. V. Martynova.

Podle metody A.A. Shalimova je jedna drenáž přivedena do hlavy pankreatu prostřednictvím omentálního otvoru nebo hepato-žaludečního vazu z vpichu břišní stěny v pravé hypochondrii. Druhý odtok je umístěn v ocasu žlázy a je odstraněn gastrointestinálním vazem a protistranou v levé hypochondrii. Modifikací metody je použití jedné dlouhé trubice s mnoha otvory (skrze drenáž), která zajišťuje nejen odpovídající drenáž ucpávky, ale v případě potřeby umožňuje její výměnu..

Metoda A.N.Bakulev - A.A. Shalimov spočívá v sešívání gastrointestinálního vazu na okraje laparotomického řezu v jeho horní třetině drenáží a tampony vedoucími ke slinivce břišní..

Retroperitoneální drenáž v chirurgické léčbě akutní pankreatitidy se provádí v levé bederní oblasti. Za tímto účelem se mobilizuje levý ohyb a počáteční část sestupného tlustého střeva (prozrazí se přechodný záhyb pobřišnice, stejně jako frenicko-koloniální vaz a pobřišnice podél spodního okraje slinivky břišní). Pak je zadní povrch pankreatu hloupě mobilizován a drenáž je přivedena k protiopatření v bederní oblasti (metoda A. V. Martynova - A. A. Shalimov). Odtok je umístěn před přední fasádou, pod slezinou a za rohem tlustého střeva. Při vypouštění podle A. V, Martynov - A. A. Shalimov je třeba se vyhnout odtoku levým postranním kanálem, protože v tomto případě jsou vytvořeny podmínky pro enzymatický únik podél postranního kanálu..

Nekrotické léze pankreatu často pokračují v pooperačním období. Navíc během chirurgického zákroku nelze vždy identifikovat oblasti nekrózy. V některých případech to vyžaduje reparatomii..

Za účelem zlepšení výsledků léčby pacientů s pankreatickou nekrózou byl vyvinut způsob dynamické pankreatoskopie. Její podstata spočívá v tom, že po pitvě gastrointestinálního vazu, revizi slinivky břišní, nekrsequestrektomii, odtoku omentální burzy, parapancreatické tkáně a zavedení většího omentum do slinivky břišní se vytvoří laparostomie s předběžnou fixací okrajů koloniálního ligonitu k parietálnímu ligonitu. V pooperačním období, v intervalu 1-3 dnů, se provádí revize slinivky břišní, retroperitoneální prostor a v případě potřeby další odstranění nekrotických tkání.

Pro chirurgickou léčbu pacientů s pankreatickou nekrózou lze také použít metodu programovaného výplachu břišní dutiny (laparostomie) s periodickou revizí slinivky břišní, nekrsekestrektomie a proplachování břišní dutiny.

V případě fokální tukové nebo hemoragické nekrózy bez jasného vymezení ložisek se provádí drenáž omentální burzy nebo břišní dutiny v kombinaci s abdominalizací pankreatu nebo bez ní; omentopancreatopexie.

U pacientů s rozsáhlou nekrózou pankreatu se provádí resekce postižené části nebo pankreatektomie. Resekce je indikována v případě izolovaného zapojení uvedených částí slinivky břišní do procesu nebo deseminované léze celého slinivky břišní s malými fokálními oblastmi nekrózy, hnisavou pankreatitidou. Operace eliminuje tok toxinů do krve a lymfy, zabraňuje následné erozi cév, tvorbě abscesových cyst. Ve 30-50% případů však operace neprokáže skutečnou prevalenci pankreatické nekrózy, která způsobuje progresi purulentních nekrotických komplikací v pooperačním období. Kromě toho se u příznivého výsledku onemocnění u významné části pacientů rozvine exo- nebo endokrinní nedostatečnost..

Pankreatektomie se provádí u jedinců s totální nekrózou pankreatu. Když se provádí, malá část pankreatu zůstává poblíž dvanáctníku. Komplikace pankreatické nekrózy nekrózou duodenální stěny slouží jako indikace totální duodenopancreatectomy. Nevýhodou resekce pankreatu i pankreatektomie je trauma a související vysoká pooperační úmrtnost.

S rozšířenou hemoragickou pankreatickou nekrózou a nemožností provést radikální operaci se provádí kryodestrukce pankreatu. Během kryodestrukce jsou oblasti pankreatické nekrózy vystaveny ultra nízkým teplotám (-195 ° C s expozicí 1 až 2 minuty). Následně jsou nahrazeny pojivovou tkání, což zabraňuje autolýze. Podle oblasti provedení je kryodestrukce rozdělena na totální, proximální a distální.

Kombinace akutní pankreatitidy s patologií žlučníku a žlučových cest zahrnuje provedení vhodných operací jak na slinivce břišní, tak na žlučovém systému: cholecystektomie, choledocholithotomie s vnější drenáží žlučových cest, cholecystostomie, u pacientů s organickými chorobami velké duodenální papily a prevence hypertenze progresi destruktivních změn v žláze se provádí endoskopickou papillosphincterotomií nebo transduodenální papilosphincterotomií (plast). V případě zánětlivých nebo funkčních poruch velké duodenální papily se používají metody dekomprese pankreatického kanálu, které nejsou doprovázeny destrukcí struktury sfinkteru Oddi, - jednostupňovým nebo prodlouženým dekompresím hlubokou katetrizací hlavního pankreatického kanálu, následovanou aktivní aspirací pankreatického sekrece.

K eliminaci enzymatické destrukce acinózních buněk je součástí komplexu chirurgické léčby akutní pankreatitidy také intraduktální plnění jeho vylučovacího systému. Zahrnuje zavedení do hlavního kanálu žlázy endoskopicky i během laparotomie různými adhezivními kompozicemi na bázi organokřemičitých sloučenin - silikonů, pankreasu atd. S přídavkem antibiotik, cytostatik..

Rozsah chirurgické léčby akutní pankreatitidy se v případě komplikací rozšiřuje. Takže s hnisavými komplikacemi se otevírá absces slinivky břišní, retroperitoneální flegmon se sekvestrektomií, sanitace a drenáž omentální burzy a břišní dutiny.

Při stlačení zánětlivým infiltrátem duodena se aplikuje gastroenteroanastomóza. Při nekróze stěny žaludku a dvanáctníku, počáteční části jejunum způsobené táním pankreatu a hnisání cyst, defekty stěny jsou šity, střevo je intubováno nazogastricky nebo gastrostomií po dobu nejméně 50 cm distálně od místa perforace. V pooperačním období se enterální výživa provádí drenáží. Hluboké umístění odtoku zabraňuje zpětnému toku injikovaných roztoků a směsí na úroveň defektu střevní stěny a vyloučení sondy. S nekrózou tlustého střeva se proximálně k defektu vytvoří dvouprstý nepřirozený řiť.

V případě arrozivního krvácení zahrnuje operace ligaci krvácející cévy s adekvátní drenáží lézí, resekci pankreatu v některých případech se splenektomií, ligaci krvácivých cév v celém textu. V kritických situacích je přípustná tamponáda místa arze.

V pooperačním období se provádí komplexní konzervativní léčba akutní pankreatitidy.

Úmrtnost při chirurgické léčbě pacientů s destruktivními formami akutní pankreatitidy dosahuje 50 až 85% a 98 až 100% v případě fulminantního průběhu onemocnění.

Pankreatická chirurgie pro pankreatitidu

Zánět slinivky břišní je jedním z těchto onemocnění, jehož průběh je obtížné předvídat. V jednom případě neodvolatelně zmizí, v jiném má chronickou podobu a ve třetím může vyžadovat chirurgický zákrok..

Porušení odtoku pankreatické šťávy, které vede ke zvýšení intraduktuálního tlaku, může vyvolat akutní pankreatitidu, což je zase nebezpečné, protože během ní jsou pankreatické tkáně poškozeny a zničeny. V případě, že osoba trpící pankreatitidou je nepozorná ke svému stavu a nerespektuje pokyny, které jí poskytl ošetřující lékař, je vývoj nekrózy tkání a tvorba hnisání zcela pravděpodobné. Tyto faktory často vedou k nutnosti chirurgické léčby, která pacienta ochrání před vznikem závažných komplikací..

To je způsobeno skutečností, že chirurgický zákrok na tak životně důležitém orgánu, jako je pankreas, ve většině případů nezůstane bez povšimnutí a samotný proces chirurgického zákroku může mít nepředvídatelnou povahu, což lze vysvětlit následujícími fakty:

  • slinivka břišní je v přímém kontaktu s orgány, jejichž poškození může vést k nevratným následkům;
  • v případě nekrózy pankreatické tkáně může být požadováno její úplné odstranění, což je zase prakticky nemožné, aniž by se zhoršila kvalita pozdějšího života;
  • šťáva produkovaná slinivkou břišní může na ni působit zevnitř, což vede k oddělení tkáně;
  • tkáň slinivky břišní je extrémně křehká, což může vést k velkému krvácení jak během operace, tak během rehabilitace.

Pokud jde o potřebu chirurgického zákroku, znamená to, že záležitost je opravdu špatná a odborníkům musíte důvěřovat.

Indikace pro operaci slinivky břišní

  • chronická pankreatitida, doprovázená pravidelnými exacerbacemi a nepřecházením do stavu remise pomocí léčby drogami;
  • tkáňová nekróza, pankreatické hnisání;
  • pankreatická nekróza - smrt a stratifikace pankreatických tkání u chronické nebo akutní pankreatitidy;
  • neúčinná konzervativní léčba po dobu 2 dnů, která má příznaky difuzní peritonitidy (zvýšení intoxikace enzymem);
  • komplikace akutní pankreatitidy s destruktivní cholecystitidou.

Pokud není chirurgická péče poskytnuta včas, kterýkoli z těchto stavů má nebezpečné následky až do smrti včetně. Je třeba také poznamenat, že lékaři jsou nuceni uchýlit se k operaci akutní pankreatitidy pouze v 6-12% všech případů..

Druhy pankreatické chirurgie

V závislosti na době jejich provedení existují tři typy operací:

  • Včasné (naléhavé a naléhavé) operace se provádějí při první detekci nebezpečných diagnóz, které ohrožují lidský život (blokáda velké bradavky duodena, enzymatická peritonitida, kombinace akutní pankreatitidy s destruktivní cholecystitidou).
  • Pozdní operace se provádějí v průměru 2 týdny po nástupu choroby, která se kryje s fází sekvestrace, tvorby abscesu a tání mrtvých oblastí retroperitoneální tkáně a slinivky břišní.
  • Zpožděné (plánované) operace se provádějí za měsíc a někdy i později, po úplném zmírnění akutního stavu. Účelem těchto operací je zabránit opakování nemoci..

Pankreatická chirurgie pankreatitidy se může zcela lišit v závislosti na vlastnostech konkrétního případu. Faktory ovlivňujícími operaci budou přítomnost nebo absence separace nemocných tkání od zdravých, stupeň a prevalence hnisavého nekrotického procesu v pankreatu, stupeň obecného zánětu a možná průvodní onemocnění gastrointestinálního traktu. Je možné stanovit potřebu konkrétní metody chirurgického zákroku pomocí laparoskopie, translaparotomické metody vyšetření pankreatu a břišní dutiny.

Pokud je během laparoskopie detekována pankreatogenní enzymatická peritonitida, je předepsána laparoskopická drenáž břišní dutiny a poté peritoneální dialýza a infúze léčiv. Podstata této operace spočívá v tom, že pod kontrolou laparoskopu jsou mikroirigátory přivedeny do omentálního otvoru a do levého subfrenického prostoru a do malé pánve je zaveden silnější drenáž prostřednictvím malého vpichu břišní stěny v levé iliakální oblasti..

Dialyzační roztoky nezbytně obsahují antibiotika, antiproteázy, cytostatika, antiseptika (chlorhexidin nebo furacilin), roztoky glukózy. Tento způsob léčby úspěšně splňuje svůj úkol, ale pouze v prvních třech dnech po nástupu akutní peritonitidy. Nemá smysl používat tuto metodu pro mastnou pankreatickou nekrózu a pro biliární pankreatitidu. Pro dosažení dekomprese žlučových cest u pankreatogenní peritonitidy lze laparoskopickou drenáž břišní dutiny doplnit zavedením cholecystomu.

V případě, že je během laparotomie detekována edematózní forma pankreatitidy, je tkáň obklopující pankreas infiltrována roztokem novokainu s antibiotiky, cytostatiky, inhibitory proteázy. Kromě toho je pro další infuze léčiv zaveden mikroirrigátor do kořene mezentery příčného tlustého střeva. Následuje drenáž omentálního otvoru a zavedení cholecystomu. Aby se zabránilo vniknutí enzymů a šíření toxických produktů rozpadu do retroperitoneální tkáně, tělo a ocas pankreatu se izolují z parapancreatické tkáně (abdominalizace). Pokud se nekrotický proces po operaci nezastaví, může být nutná reparotomie, která představuje obrovskou zátěž již oslabeného organismu..

Chirurgický zákrok často vyžaduje nákladnou pankreatitidu, jejímž hlavním příznakem je přítomnost kamene v pankreatu. Je-li kámen umístěn v potrubí, je rozebrána pouze zeď potrubí. Pokud jsou kameny vícenásobné, provede se pitva podél celé žlázy. Existují situace, kdy je indikována úplná resekce orgánu postiženého kameny. Toto onemocnění se převážně vyskytuje u lidí nad 50 let..

Pokud je v pankreasu nalezena cysta, odstraní se spolu s částí žlázy. V případě potřeby lze orgán zcela odstranit.

Když je pankreas postižen rakovinou, dochází pouze k radikální léčbě.

Tato operace nezaručuje zotavení a plný život, je extrémně traumatická a způsobuje velké procento úmrtí. Alternativou k těmto manipulacím je kryodestrukce prováděná u hemoragické pankryonekrózy. Během tohoto postupu jsou tkáně vystaveny extrémně nízkým teplotám, poté se v místě expozice objeví zdravá pojivová tkáň..

Často se stává, že problémy s žlučovým traktem se spojují s onemocněním slinivky břišní. Tyto podmínky vyžadují zvláštní přístup a pozornost. Když se slinivka roztopí, může trpět žlučník, dvanáctník a žaludek. Bohužel v chirurgické léčbě destruktivních forem pankreatitidy je úmrtnost velmi vysoká - 50-85%.

Důsledky operace

Je třeba se připravit na to, že operace může nepříznivě ovlivnit lidské zdraví. Zde jsou některé z možných důsledků:

  • operace je schopna vyvolat rozvoj peritonitidy (hromadění toxických látek v břišní dutině);
  • exacerbace nemocí spojených s produkcí enzymů;
  • po operaci je možné těžké krvácení a pomalé hojení tkání;
  • operace může mít nepříznivý účinek na sousední orgány (duodenum, žlučník a žaludek).

Po dobu nejméně čtyř týdnů musí být pacient v nemocnici pod nepřetržitým dohledem lékařů. Jsou to odborníci, kteří si mohou včas všimnout zhoršení stavu a zabránit možným komplikacím. Po pobytu v nemocnici můžete přejít do fáze domácí léčby, která bude zahrnovat stravu předepsanou ošetřujícím lékařem, odpočinek, nedostatek fyzické aktivity a užívání léků.
Pooperační období vyžaduje přísné dodržování všech lékařských předpisů, jinak je riziko relapsu vysoké.

K provedení budou povinná následující doporučení:

  • Příjem inzulínu. Během nemoci slinivka břišní produkuje nedostatečné množství enzymů, což může vést k rozvoji diabetes mellitus, což je běžné průvodní onemocnění pankreatitidy.
  • Příjem trávicích enzymů, které pomáhají gastrointestinálnímu traktu plně a sebevědomě se vypořádat s jeho funkcí.
  • Fyzioterapie předepsaná lékařem.
  • Terapeutická strava.

Takže, pokud máte operovat pankreas pro pankreatitidu, neměli byste se toho bát. Moderní medicína je na vysoké úrovni a včasná lékařská péče vám může zachránit život!

Chirurgická léčba pankreatitidy

Slinivka je umístěna v retroperitoneálním prostoru na úrovni L1-L2. Rozlišuje mezi hlavou, tělem a ocasem. Hlava pankreatu přiléhá k dvanáctníku, ocas dosahuje ke slezině. Přední a spodní povrch těla jsou pokryty pobřišnicí. Žláza má tenkou kapsli pojivové tkáně a špatně exprimovanou septu pojivové tkáně. Délka slinivky břišní je 15-25 cm, šířka hlavy je 3-7,5 cm, tělo je 2-5 cm, ocas je 2 - 3,4 cm. Hmotnost orgánu je 60-115g..

Topografie slinivky břišní.

1. Hlava slinivky břišní s neobvyklým procesem leží v ohybu dvanáctníku ve tvaru podkovy. Na hranici těla se vytvoří zářez, ve kterém prochází nadřazená mezenterická tepna a žíla. Za hlavou jsou spodní vena cava a portální žíly, pravá renální tepna a žíla, společný žlučovod.

2. Aorta a splenická žíla přiléhají k zadnímu povrchu těla a levá ledvina s tepnou a žílou, levá nadledvina se nachází za ocasem.

3. Krk slinivky břišní je umístěn na soutoku splenických a dolních mezenterických žil.

4. Zadní stěna žaludku přiléhá k přednímu povrchu slinivky břišní. Z předního okraje těla žláz vzniká duplicita kořene mesentery příčného tlustého střeva.

5. Pankreatický kanál (Wirsungov kanál) se spojuje se společným žlučovodem a tvoří ampulku Vaterovy papily duodena. Ve 20% případů proudí potrubí do duodena samostatně.

6. Doplňkový kanál slinivky břišní (Santorini kanál) se otevírá na menší papilě 2 cm nad větší duodenální papilou.

1.dodávka krve do hlavy pankreatu - horní a dolní pankreatoduodenální tepny a žíly. Vynikající pankreatoduodenální tepna je větví gastro-duodenální tepny, dolní je větev vyšší mezenterické tepny.

2. Tělo a ocas přijímají krev ze sleziny.

1.akutní pankreatitida

2. chronická pankreatitida

- chronická recidivující pankreatitida

1. Nemoci žlučových cest

- Vaterova stenóza bradavek

- početná cholecystitida (může způsobit křeč svěrače Oddiho)

2. Bohatý příjem mastných potravin a alkoholu. Alkohol stimuluje žaludeční a pankreatickou sekreci, způsobuje otok duodenální sliznice a zhoršuje průchod pankreatické šťávy. Alkohol může způsobit křeč svěrače Oddiho.

3. Poranění břicha poškozením slinivky břišní

4. Chirurgické zákroky na pankreatu a přilehlých orgánech

5. Akutní poruchy oběhu v pankreatu (ligace cév, trombóza, embolie)

6. Závažné alergické reakce

7. Onemocnění žaludku a dvanáctníku (peptický vřed, parapapilární divertikulum, duodenostáza).

Klasifikace akutní pankreatitidy.

- edematózní forma pankreatitidy (akutní edém pankreatu)

- období hemodynamických poruch (1-3 dny)

- funkční nedostatečnost parenchymálních orgánů (5-7 dní)

- postnekrotické komplikace (3-4 týdny)

Fáze morfologických změn: edém, nekróza a hnisavé komplikace.

- toxický: pankreatický šok, delirantní syndrom, jaterní selhání ledvin, kardiovaskulární selhání;

- postnekrotická: absces, flegmon retroperitoneální tkáně, peritonitida, arrosivní krvácení, cysty a pankreatické píštěle.

Akutní pankreatitida se vyskytuje v důsledku narušení odtoku pankreatické šťávy do dvanáctníku, rozvoje duktální hypertenze, poškození acinózních buněk, což vede k enzymatické nekróze a autolýze pankreatocytů s následným přidáním infekce..

Patogeneze akutní pankreatitidy je založena na autolýze pankreatu vlastními enzymy. K aktivaci enzymů uvnitř slinivky břišní dochází v důsledku zvýšení intraduktuálního tlaku, který je zase důsledkem choledocholitiázy, křeče sfinkteru Oddi atd. Aktivované enzymy ničí stěny acinu a vstupují do intersticiia žlázy. Vzniká tak zánět, doprovázený nejprve otokem a poté nekrózou. Předpokládá se, že mastná nekróza žlázy způsobuje fosfolipázu A, která při vstupu do krevního řečiště může způsobit podobnou nekrózu na pobřišnici, pohrudnici atd. Trypsin může způsobit destrukci stěn krevních cév (ničí elastická vlákna). Proteolytická aktivita se může zvýšit v důsledku vaskulární trombózy, která nakonec vede k masivní nekróze.

1. Pro stálou, náhlou, silnou bolest pletence a bolest v epigastrické oblasti; intenzita bolesti mírně klesá, pokud se pacient posadí a naklání se dopředu.

2. Nevolnost a zvracení. Opakované zvracení bez úlevy. Nejprve žaludeční, pak střevní obsah.

3. Příznaky intoxikace: horečka, deprese vědomí, bolesti hlavy, slabost, zimnice atd..

- kůže a sliznice jsou často bledé, někdy cyanotické nebo ikterické

- cyanóza obličeje a trupu (Mondorův příznak)

- cyanóza obličeje a končetin (Lagerfeldův příznak)

- vstřebávání krve na kůži laterálních částí břicha (Gray-Turnerův příznak)

- nasávání krve kolem pupku - Cullenův příznak

- petechiee kolem pupku (Grunwaldův příznak)

- petechie na hýždě (Davisův příznak)

Poslední 4 příznaky jsou charakteristické pro pankreatickou nekrózu.

2. Při pohmatu břicha:

- bolest a napětí v epigastrické oblasti, mírný otok

- pozitivní příznak Shchetkin - Blumberg

- pozitivní příznak Voskresenského (zmizení pulsace břišní aorty)

- pozitivní Mayo-Robsonův příznak (citlivost na hmatu v kostním úhlu)

Pankreatická nekróza: těžký stav, opakované zvracení, horečka, cyanóza kůže, tachykardie, hypotenze, oligurie, příznaky peritonitidy. Těžký zánět a nekróza slinivky břišní mohou způsobit krvácení do retroperitoneálního prostoru, což může vést k hypovolémii a hromadění krve v měkkých tkáních:

- krevní absorpce měkkých tkání retroperitoneálního prostoru sahá až k postranním částem břicha, což vede k ekchymóze - symptomu šedého Turnera;

- šíření krve tukovou tkání srpkovitého vazu jater vede k výskytu ekchymózy v pupeční oblasti - Cullenův symptom.

Parapancreatický flegmon a pankreatický absces: zhoršení, horečka, zimnice, zánětlivá infiltrace v horním břišním patře, leukocytóza s posunem počtu leukocytů doleva.

- jíst velké množství mastných a masných potravin v kombinaci s alkoholem 1-4 hodiny před nástupem prvních příznaků (epigastrická bolest).

2. Stížnosti (viz výše)

3. Objektivní vyšetření (viz výše)

4. Laboratorní výzkumné metody:

- sérová alfa-amyláza - aktivita je zvýšena v 95% případů. S pankreatickou nekrózou - progresivní ničení slinivky břišní může amylázová aktivita klesnout; s akutními příušnicemi může také existovat vysoká aktivita amylázy v krvi;

- clearance amylázy / kreatininu. Stanovení obsahu amylázy je informativní při porovnání clearance amylázy a endogenního kreatininu. Poměr clearance amylázy / kreatininu nad 5 naznačuje přítomnost pankreatitidy.

5. Rentgenové a speciální výzkumné metody

- prostá radiografie břišních orgánů:

- kalcifikace v oblasti menšího omentu a slinivky břišní, častěji se vyskytují u pacientů s chronickou pankreatitidou, kteří požívají alkohol;

- akumulace plynu v oblasti menších omentum je známkou vzniku abscesu nebo blízko slinivky břišní;

- rozmazané stíny svalů iliopsoas (m. Psoas) s retroperitoneální nekrózou slinivky břišní.

- Přemístění břišních orgánů v důsledku exsudace a otoku menšího omentum a orgánů umístěných v bezprostřední blízkosti slinivky břišní.

- Spasmodické oblasti příčného tlustého střeva, přímo sousedící se zaníceným pankreasem; detekovat plyn ve střevním lumen.

6. Rentgenová kontrastní studie se suspenzí barya se používá pro diagnostiku patologů horního gastrointestinálního traktu.

- pravděpodobně zvýšení poloměru duodena podkovy v důsledku otoku slinivky.

- s relaxační duodenografií lze detekovat polštářový příznak - vyhlazení nebo obliteraci záhybů sliznice střední stěny dvanáctníku v důsledku otoku slinivky břišní a reaktivní zánětlivé reakce dvanáctníkové stěny.

7. Ultrazvuk. Při provádění ultrazvuku v první řadě věnujte pozornost anatomii pankreatu a jeho cévním orientacím.

- otok slinivky břišní, její zahušťování v předním směru, virtuální absence tkání mezi slinivkou a splenickou žílou jsou příznaky akutní pankreatitidy;

- ultrazvuk může také odhalit další patologii pankreatu (například změnu průměru kanálu);

- při chronické pankreatitidě jsou často detekovány kalcifikace nebo tekutiny obsahující pseudocysty;

- s chronickou pankreatitidou v břišní dutině je možná akumulace ascitické tekutiny, což je dobře detekováno ultrazvukem.

- U onemocnění slinivky břišní se ve většině případů její echogenicita snižuje v důsledku otoku nebo zánětu. Nádory jsou také téměř vždy hypoechoické..

- Zvýšená echogenita - důsledek hromadění plynu nebo kalcifikace žlázy.

- Ultrazvuk břišní dutiny má svá omezení - s velkou akumulací plynu ve střevu (například při střevní obstrukci) je obtížné nebo nemožné vizualizovat vnitřní orgány..

8. CT je cennější než ultrazvuk, přítomnost plynu ve střevě nemá vliv na výsledek.

- kritéria pro hodnocení odhalených změn pankreatu jsou stejná jako pro ultrazvuk.

- Zavedení zředěného barya do žaludku přispívá k jasnější vizualizaci pankreatu.

9. Selektivní celiakografie. U edematózní pankreatitidy je odhaleno zvýšení vaskulárního vzorce, s pankreatonekrózou - zúžení lumenu celiakálního kmene, zhoršení dodávky krve do žlázy s oblastmi, kde je vaskulární lůžko vypnuto.

10. Radioizotopová studie u pankreatické nekrózy: nedostatečná fixace izotopu v pankreatu, snížená vylučovací funkce jater.

11. Laparoskopie. Identifikujte ložiska tukové nekrózy, krvácení a otok gastrointestinálního vazu, povahu exsudátu (serózní nebo hemoragické), zhodnoťte stav žlučníku.

Léčba edematózní formy pankreatitidy se provádí na chirurgickém oddělení pouze konzervativními metodami.

1. Léčebný půst po dobu 2 dnů, zavedení roztoků glukózy, Ringer-Locke v objemu 1,5 - 2 litry, lytická směs (promedol, atropin, difenhydramin, novokain), inhibitory proteázy (konterální, trasilol, gordox), 5-FU a střední vynucená diuréza;

2. Pro zmírnění křeče svěrače Oddi a krevních cév jsou zobrazeny následující léky: hydrochlorid paraverinu, atropin sulfát, platifillin, ne-lázně a aminofylin v terapeutických dávkách.

3. Antihistaminika (pipolfen, suprastin, difenhydramin) snižují vaskulární permeabilitu, mají analgetické a sedativní účinky.

4. Paranefrální novokainová blokáda a blokáda celiakálních nervů za účelem zmírnění zánětlivého procesu a reakce na bolest, snížení vnější sekrece pankreatu, normalizace tónu svěrače Oddi, zlepšení odtoku žlučové a pankreatické šťávy. Tyto manipulace mohou být nahrazeny intravenózním podáním 0,5% roztoku novokainu.

5. Výše ​​uvedená konzervativní opatření zlepšují stav pacientů s edematózní pankreatitidou. Pacienti jsou zpravidla propuštěni na 3-5 dní v uspokojivém stavu..

Léčba tukové a hemoragické pankreatické nekrózy se provádí na jednotce intenzivní péče.

1. Pro rychlou obnovu OCU a normalizaci metabolismu vody a elektrolytů se intravenózně injikují roztoky glukózy, Ringer-Locke, hydrogenuhličitan sodný, reopolyglucin, hemodez, lytická směs, inhibitory proteázy, cytostatika, srdeční léky a pak plazma, albumin, protein se současnou stimulací diurézy.... Rheopolyglucin snižuje viskozitu krve a zabraňuje agregaci krevních buněk, což vede ke zlepšené mikrocirkulaci a snížení otoku slinivky. Hemodez váže toxiny a rychle je odstraňuje v moči.

2. Cytostatika (5-FU, cyklofosfamid) má protizánětlivý, desenzibilizující účinek - a co je nejdůležitější! - inhibují syntézu proteolytických enzymů.

3. Inhibitory proteázy (contrycal, trasilol, gordox) inhibují aktivitu trypsinu, kallikreinu, plasminu a vytvářejí s nimi neaktivní komplexy. Jsou podávány intravenózně každé 3-4 hodiny s šokovými dávkami (80-160-320 tisíc jednotek - denní dávka kontraikálu).

4. K vynucení diurézy použijte 15% mannitolu (1–2 g na kg tělesné hmotnosti) nebo 40 mg lasixu.

5. Antibiotika se širokým spektrem účinku (kefzol, cefamezin atd.) A thienam (skupina karbapenem) brání rozvoji purulentních komplikací.

6. Pro snížení vnější sekrece pankreatu, za studena do epigastrické oblasti, je indikována aspirace žaludečního obsahu, intragastrická hypotermie..

7. Ultrafialové laserové ozáření krve (15 minut, 2–10 sezení) zmírňuje bolest a zánět, zlepšuje reologické vlastnosti krve a mikrocirkulaci.

8. Metody mimotělní detoxikace (plazmaferéza, lymfosorpce) jsou zaměřeny na odstranění pankreatických enzymů z těla, kallikreinu, toxinů, buněčných zbytků.

9. Radiační terapie s úzkým zaměřením má protizánětlivý účinek. Provádí se 3 až 5 sezení.

10. V případě progrese příznaků peritonitidy je indikována chirurgická drenáž menší omentum a břišní dutiny (může být provedena laparoskopicky i gastrointestinálním traktem)..

Chirurgická léčba pankreatické nekrózy.

Indikace pro včasný chirurgický zákrok (1-5 dní): příznaky difúzní peritonitidy, neschopnost vyloučit akutní chirurgické onemocnění břišních orgánů, kombinace akutní pankreatitidy s destruktivní cholecystitidou, neúčinnost konzervativní terapie.

Účel operace: odstranění příčiny, která způsobila peritonitidu, odstranění exsudátu z břišní dutiny, změněný žlučník, kameny ze společného žlučovodu, odstranění překážek odtoku pankreatické sekrece a žluči, dekomprese zánětlivého traktu, odtok zánětlivého nekrotického výtoku a odtokové burzy dialýza omentální burzy a břišní dutiny, resekce nekrotické části slinivky břišní.

- U akutní cholecystitidy komplikované akutní pankreatitidou se operace na biliárním traktu (cholecystostomie, cholecystektomie, choledocholithotomie) provádějí v kombinaci s parapancreatickou novokainovou blokádou, nekrektomií, drenáží omentální burzy a břišní dutiny;

- Abdominalizace slinivky břišní se provádí pro fokální tukovou a hemoragickou pankreatickou nekrózu, aby se zabránilo šíření enzymů a produktů rozkladu do retroperitoneální tkáně a aby se vymezil nekrotický proces ve slinivce břišní a omentální burze;

- V některých případech resekce nekrotické části slinivky břišní snižuje letalitu, intoxikaci pankreatickými enzymy, zlepšuje hemodynamiku a zabraňuje rozvoji postnekrotických komplikací. Je lepší provést ho v 5-7. Dni nemoci, když jsou jasně definovány hranice nekrózy, je zřejmá neúčinnost konzervativní terapie. Resekce části orgánu se zřídka používá kvůli jeho traumatu a nízké účinnosti. Odstraňují se pouze tkáně se známkami zřejmé nekrózy.

- Ve fázi hnisavých komplikací (2–3 týdny nemoci) je zobrazeno otevření pankreatického abscesu, odstranění hnisavého exsudátu z omentální burzy a břišní dutiny, otevření retroperitoneálního flegmonu, sekvestrtomie a drenáž..

U pacientů se závažnou akutní pankreatitidou se často vyvíjí syndrom respirační tísně a v pleurální dutině se hromadí výtok. Častěji se výtok obsahující velké množství alfa-amylázy nachází v levé pleurální dutině. V tomto ohledu je u pacientů s těžkou formou akutní pankreatitidy nutné stanovit parciální tlak kyslíku v krvi a provést rentgen hrudníku pro včasnou diagnostiku pohrudnice a pneumonie..

Srdcem chronické pankreatitidy je vývoj zánětlivého sklerotického procesu, který vede k progresivnímu poklesu funkcí vnější a vnitřní sekrece. K zhutnění pankreatického parenchymu (indurace) dochází v důsledku proliferace pojivové tkáně, výskytu fibrózních jizev, pseudocyst a kalcifikací.

1. U primární chronické pankreatitidy je zánětlivý proces lokalizován pouze v pankreatu.

2. Sekundární chronická pankreatitida se vyvíjí s cholelitiázou, peptickým vředem, duodenální divertikulou.

3. V etiologii primární chronické pankreatitidy, trauma, alergie, zúžení Wirsungova kanálu, chronický alkoholismus, oběhové poruchy, ataky akutní pankreatitidy hrají roli.


Následující Článek
Pankreatická obezita: opatrná - neviditelný nepřítel