Paliativní chirurgie pro rakovinu žaludku ve 4. stadiu rakoviny


Paliativní operace pro rakovinu žaludku zahrnují symptomatické operace, které dočasně zmírňují stav pacientů a jejichž cílem je eliminovat některé závažné nebo život ohrožující symptomy rakoviny, jakož i cytoreduktivní operace, které významně snižují velikost primárního nádoru a metastáz a snižují stupeň intoxikace nádoru..

- V jakých situacích se provádí paliativní operace na rakovinu žaludku??

Při léčbě rakoviny žaludku stále hlavní role patří chirurgické metodě, avšak v pozdních stádiích rakoviny žaludku s rozsáhlými lézemi okolních tkání se zapojením regionálních lymfatických uzlin a přítomností vzdálených metastáz, závažného stavu pacienta, radikální operace jsou nemožné. Radikální operace pro rakovinu žaludku (mezisoučetná gastrektomie, gastrektomie, proximální resekce) jsou vždy rozsáhlé operace, které jsou kromě zásahu do žaludku doprovázeny odstraněním většího a menšího omentum a při kombinovaných operacích jsou současně odstraněny sousední orgány, které jsou zcela nebo částečně ovlivněny rakovinným procesem ( pankreas, játra, příčné tlusté střevo, slezina).

Radikální chirurgie pro rakovinu žaludku je závažný chirurgický zásah, který vyžaduje výraznou kompenzaci tělesných funkcí. Mnoho pacientů je chirurgicky odmítnuto kvůli vysokému stupni operačního rizika. Mezitím v případě rakoviny žaludku ve 4. stádiu na pozadí specifické terapie dosahuje pětiletá míra přežití 15–20% as vývojem high-tech léčebných metod lze počítat s větším prodloužením života pacienta. Proto se nyní aktivně vyvíjejí chirurgické techniky, které zmírňují stav a významně zlepšují kvalitu života pacientů s rakovinou žaludku, u nichž je radikální operace nemožná..

Paliativní operace u pacientů s rakovinou žaludku umožňují provádět ozařování a chemoterapii, zavádění jednotlivých protinádorových vakcín a monoklonálních protilátek (SU11248), což umožňuje stabilní stabilizaci průběhu nemoci a zvyšuje délku života.

- Jaké příznaky ve stadiu 4 rakoviny žaludku signalizují skutečnou potřebu paliativní chirurgie?

Diagnóza rakoviny žaludku ve stadiu 4 je stanovena invazivním poškozením nádoru sousedními orgány, blízkými lymfatickými uzlinami nebo v přítomnosti metastáz do vzdálených orgánů a tkání. Chirurgická léčba se v takových situacích používá hlavně k léčbě život ohrožujících stavů - krvácení z nádoru, perforace (perforace) stěny žaludku, stenóza žaludku s rozvojem závažných poruch vody a elektrolytů a neschopnost jíst, žloutenka s lézemi jater a žlučových cest.

Krvácení z nádoru, když se rozpadá nebo v důsledku expozice žaludeční šťávě, se projevuje zvyšující se slabostí, závratě, až ztrátou vědomí v důsledku poklesu krevního tlaku, zvracením čisté krve (s nebo bez sraženin) nebo tzv. „Kávovými základnami“ z pro účinky žaludeční šťávy na krevní složky. Při dlouhodobé ztrátě krve se slabost postupně zvyšuje v průběhu několika dnů nebo týdnů, současně se viditelné sliznice úst a očí zblednou a chuť k jídlu klesá nebo úplně mizí. Při relativně dlouhém krvácení (po dobu několika dnů) může existovat nutkání k vyprázdnění vypouštěním černé polotekuté nebo tekuté dehtové stolice (tzv. „Melena“) stolice..

Krvácení z nádoru se může náhle vyvinout, nebo se může postupně zvyšovat, což je určeno rozsahem nádorového procesu a zapojením velkých arteriálních cév do něj, které prochází menším a větším zakřivením žaludku. V mnoha případech jsou pacienti s rakovinou žaludku v tuto chvíli doma po dokončení dalšího cyklu ozařování nebo chemoterapie. Při čekání na sanitku je nutné pacienta položit do postele a aplikovat do žaludku láhev horké vody s ledem.

V chirurgické nemocnici začíná léčba pokusem o zastavení krvácení pomocí hemostatik a instalací trubice Blackmore k zastavení žaludečního krvácení. Současně začíná infuze přípravků z krevní plazmy, aby se zabránilo diseminované intravaskulární koagulaci, a v případě masivní ztráty krve se také provádí transfúze erytrocytů. Minimálně invazivní intervence se provádějí s cílem nalézt zdroj krvácení a přesněji eliminovat krvácení, u kterého se provádí endoskopický zásah, který umožňuje ořezávání a prošívání krvácející cévy a elektro- nebo plazmatickou koagulaci. Všechny tyto techniky pro zastavení žaludečního krvácení v případě rakoviny žaludku a dalších komplikací rakoviny se používají na evropské klinice.

Pokud jsou opatření přijatá k odstranění žaludečního krvácení neúčinná, provede se pohotovostní chirurgický zákrok.

Perforace (perforace) stěny žaludku je jedním z nejúžasnějších stavů spojených s rakovinou žaludku ve stadiu 4, která vyžaduje naléhavou chirurgickou léčbu. Perforace žaludku se projevuje jako velmi silná, tzv. „Dýková bolest“ v horní třetině břicha s nevolností, zvracením, sucho v ústech, což může naznačovat výskyt průchozí díry ve stěně žaludku, jejímž prostřednictvím se obsah žaludku dostává do břišní dutiny a způsobuje těžký zánět - peritonitidu.

Závažnými komplikacemi rakoviny žaludku ve stádiu 4 nemoci, které vyplývají z komprese velkých cév metastatickými ložisky, jsou stlačení dolní duté žíly, portální žíly jater, jakož i „obstrukční žloutenka“ v důsledku stlačení žlučových cest.

Hlavním příznakem „obstrukční žloutenky“ je žluté zbarvení kůže, skléry očí a sliznic v důsledku zvýšení hladiny bilirubinu v krvi (hyperbilirubinémie). Vysoká hladina bilirubinu ohrožuje život, protože vede k rozvoji tzv. Jaterní encefalopatie a inhibici všech regulačních center v mozku. Žloutenka je přímá kontraindikace pro rutinní chemoterapii a radiační terapii. Jedinou radiální metodou ke snížení vysokých hladin bilirubinu je obnovení výtoku žluči z jater prováděním rentgenového zákroku. Drenáž umožňuje dočasný odtok na povrch kůže (vnější drenáž) nebo oba směrem ven a přirozeným směrem do střeva (vnější-vnitřní drenáž). V některých případech, když komprese nádoru izoluje několik různých segmentů žlučového stromu, například levý a pravý lalok jater, může být nutné nainstalovat několik odtoků. Po snížení hladiny bilirubinu na normální hodnoty a snížení jevů cholangitidy je drenáž nahrazena stentem nebo stenty - speciální endoprotézy, které udržují žlučovod v otevřeném stavu. Současná drenáž a stentování se provádí pouze na přísných lékařských základech. Nejčastěji jsou tyto operace načasované. Obecně platí, že drenáž žlučovodu a stentování výrazně zlepšují kvalitu života pacientů..

Na evropské klinice je směr endobiliárních intervencí pod dohledem (a prováděn operacemi) přední specialista v této oblasti v Rusku a CIS, vedoucí Centra pro rentgenovou chirurgii ruské národní výzkumné lékařské univerzity Pirogov, profesor Sergej Anatolyevič Kapranov. s největší osobní zkušeností s endobiliárními operacemi, dvakrát udělil Cenu vlády Ruska v oblasti vědy a techniky právě za vývoj metod pro léčbu obstrukční žloutenky nádorové etiologie.

U 10-15% pacientů s rakovinou žaludku se vyvine stenóza (zúžení lumenu) srdečního nebo pylorického žaludku vyžadující chirurgický zákrok. Příznaky tohoto stavu jsou potíže s polykáním jídla s poškozením horních (srdečních) sekcí, těžkostí, pocitem přetečení a zvracením dlouho konzumovaného jídla, pokud se jedná o přechod ze žaludku do dvanáctníku (pylorická stenóza).

Stenóza u rakoviny žaludku je plná rozvoje život ohrožujících poruch vodních elektrolytů a zhoršování kachexie (vyčerpání). Pro obnovení průchodu potravy gastrointestinálním traktem, korekci a prevenci poruch vody a elektrolytů u nefunkční rakoviny žaludku s pylorickou stenózou se provádí gastroenterostomická operace, tj. uložení anastomózy mezi žaludek a jejunum.

Pro korekci stenózy u nefunkční rakoviny proximálního (srdečního) žaludku s přechodem do jícnu v případě zhoršeného průchodu potravou lze použít žaludeční stenting - instalaci speciálních stentů, které obnovují normální průchod potravy žaludkem do střeva. Alternativní metodou chirurgického ošetření je uložení gastrostomie - gastrostomie - vytvoření otvoru v žaludku a přední břišní stěně, aby byla zajištěna výživa pacienta trubicí. V důsledku toho se zmírňují příznaky intoxikace a poskytování výživy pacientovi.

- Jaké další operace se provádějí pro rakovinu žaludku ve stadiu 4?

Rakovina žaludku ve většině případů metastázy docela brzy. Mezi orgány, které jsou nejčastěji postiženy metastázami, je třeba uvést játra, slinivku břišní, plíce, vaječníky (Krukenbergovy metastázy) a peritoneum, které je pokryto několika rakovinnými uzly, doplněné tekutým výtokem do břišní dutiny (ascites). Kromě skutečnosti, že metastázy mohou vést k rozvoji akutních komplikací vyžadujících urgentní chirurgickou péči (komprese dolní duté žíly), významně narušují fungování postižených orgánů, výrazně zhoršují celkový stav, často doprovázené netolerovatelnou bolestí vyžadující neustálé úlevy od bolesti.

Jako u hostitelů. vč. Perkutánní transhepatální radiofrekvenční ablace (RFA), technika, která způsobuje řízenou aseptickou nekrózu metastatického fokusu, aniž by došlo k poškození okolních tkání, se používá na zahraničních klinikách a na evropské klinice pro léčbu metastáz karcinomu žaludku, zejména v játrech. Výsledkem takové nekrózy je úplná smrt metastatických nádorových buněk. Při provádění, které se provádí v celkové anestézii, se do pokožky pod ultrazvukovou kontrolou zavede monopolární elektroda s vlnovou vlnou, která zahřívá požadovanou oblast jater a způsobuje lokální nekrózu metastáz. RFA lze také provádět během otevřené operace na břiše a břiše. RFA jaterních metastáz umožňuje prodloužit život pacienta na dlouhou dobu bez recidivy. Shromáždili jsme zkušenosti s opakovanou RFA pro úplné odstranění mnoha malých metastáz v játrech, stejně jako v případě výskytu nových metastatických ložisek.

Na oddělení intervenční onkologie a endovaskulární chirurgie Evropské kliniky se provádí chemoembolizace tepen napájejících velké metastázy, zejména v játrech, aby se snížil negativní dopad metastáz rakoviny na tělo pacienta. Zastavení toku krve do samotného nádoru má terapeutický účinek. Současné dodávání léků chemoterapie do nádorové tkáně ji ničí zevnitř, čímž se pacientovi před toxickým účinkem léku zachrání celý organismus.

Svět také používá takový způsob léčby jaterních metastáz, jako je radioembolizace metastáz rakoviny žaludku do jater. Provádí se pod kontrolou angiografu pomocí intravaskulární selektivní katetrizace jaterních cév. Embolizující částice s radioaktivním izotopem yttria-90 se vstříknou do cévy, která zásobuje nádor, které na nádor působí i nadále zevnitř po dobu 64 hodin po operaci. Tato technika bohužel v naší zemi není k dispozici. Za tímto účelem odkazujeme pacienty na kliniky v Izraeli a Německu.

Nízko-traumatické resekce jater, včetně radiofrekvenční ablace metastáz karcinomu jater. na naší klinice provádí student prof. MUDr. Yuri Ivanovich Patyutko, zástupce hlavního lékaře kliniky, Ph.D. Andrey Lvovič Pylev. Kromě toho nejsložitější operace provádí sám Jurij Ivanovič Patyutko, vedoucí chirurgického oddělení jaterních nádorů v N.N. N.N.Blokhina.

S rozšířením nádorového procesu - šíření metastáz nádoru žaludku podél peritoneum (tzv. Peritoneální karcinomatóza) se v břišní dutině může hromadit tekutina. Tento stav se nazývá ascites. pro pacienta je to docela bolestivé. V zásadě je to způsobeno mechanickou překážkou zpětné absorpce tekutiny z břišní dutiny, která se normálně vyskytuje velmi intenzivně (až 1,5 litru denně) a blokováním lymfatických cév. U metastatických lézí jaterního parenchymu je vývoj ascitu založen také na zablokování venózního odtoku krve.

Dysregulace metabolismu voda-sůl přispívá ke vzniku a růstu ascitu. V závislosti na objemu tekutiny v peritoneální dutině se objevují určité poruchy a obtíže. Až 1 l ascitické tekutiny lze obvykle detekovat pouze ultrazvukem. Větší počet se projevuje zvýšením a deformací břicha, které, když je pacient ve svislé poloze, vypadá svíravě a vodorovně zploštělé, „žabí“. Se vzrůstajícím množstvím tekutin se zvyšuje pocit těžkosti a tupých bolestí v břiše. Poté se rozvinou obtíže s dýcháním, nevolnost, říhání, poruchy stolice, poruchy moči, snížení výtoku moči, může se vytvořit pupeční kýla.

Když tekutina dosáhne více než 5 litrů nebo více, stlačení vnitřních orgánů, porušení exkurze bránice, zvýšení tlaku v břiše vede k přemístění orgánů směrem nahoru do dutiny hrudníku, což způsobuje respirační selhání a narušení normálního průtoku krve a lymfy. To vytváří příznivé podmínky pro rychlé a rozsáhlé metastázy nádoru. Současné odstranění velkého množství ascitické tekutiny však může vést k závažným komplikacím, a proto se na evropské klinice pro odvodnění ascitu používají moderní metody laparocentézy s použitím speciálních pump pro postupné a dávkové odstraňování serózní tekutiny..

Paralelně se provádí infuzní terapie za účelem korekce poruch vody a elektrolytů, infuze albuminu, koloidů a roztoků nahrazujících objem. Chcete-li zabránit nástupu ascitu. po primární evakuaci ascitické tekutiny aktivně používáme cytostatika, tzn. léčivé látky, které přispívají ke snížení objemu výtoku a pomalejší akumulaci tekutin, včetně intrakavitálního podávání léčiv. Intracavitární chemoterapie je účinná ve 40-60% případů a umožňuje udržení pozitivního účinku peritoneální punkce po dobu delší než 2 měsíce. Laparocentéza se provádí pod ultrazvukovou navigací a je-li to nutné, je dokončena instalací odtoku pro dlouhodobou evakuaci tekutiny.

Katétry používané v naší klinice neomezují přirozenou fyzickou aktivitu a poskytují pacientovi příležitost vrátit se ke svým obvyklým činnostem. Se žáruvzdornými a masivními ascity je možné provádět paliativní operace (instalace peritoneovenózního zkratu, částečná deperitonizace břišních stěn, omentohepatofhrenopexie a další). U takového integrovaného přístupu je třeba provést laparocentézu 2-3krát méně často než klasickým vpichem peritoneální dutiny.

- Jak oprávněné jsou intervence ve 4 fázích rakoviny žaludku, protože nevedou k léčbě?

Filozofií poskytování lékařské péče na evropské klinice je, že pacient by se měl vždy snažit pomoci. Lidský život je neocenitelný a je třeba jej co nejdéle prodlužovat při zachování nejvyšší možné kvality života. Měly by být provedeny intervence v pozdějším stadiu rakoviny, včetně karcinomu žaludku ve stadiu 4, protože mohou významně zlepšit kvalitu života pacientů, snížit intoxikaci a závažnost bolesti, prodloužit život a schopnost komunikovat s rodinou a přáteli po významnou dobu. Například peritonektomie v kombinaci s hypertermickou intraabdominální chemoterapií u pacientů s peritoneální karcinomatózou u karcinomu žaludku může zvýšit délku života až na 18 měsíců. S jednotlivými izolovanými metastázami rakoviny žaludku v játrech umožňuje její resekce dosažení pětiletého přežití u 18–34% pacientů.

Pro léčbu rakoviny žaludku ve stadiu 4 v oddělení paliativní a symptomatické terapie (oddělení hospice) se používají všechny možné možnosti léčby pacientů s rakovinou: všechny typy chemoterapie. provádí se také radiační terapie, která může snížit bolest, a paliativní chirurgie. Aby se usnadnilo podávání léčiv, je možné implantovat venózní a arteriální infuzní portové systémy pro chemoterapii. regionální intraarteriální infúze léků na chemoterapii, lokální terapie.

- Je pro paliativní chirurgii vyžadován speciální výcvik??

Samozřejmě, vzhledem k závažnosti onemocnění, naši pacienti vyžadují zvláště pečlivou přípravu a řízení pooperačního období. Předoperační přípravek obvykle sestává z obecné posilovací léčby, infuzní léčby proteinovými léčivy, solným a koloidním roztokem, vitamíny a použitím tonik. Existují metody předoperační infuzní přípravy, které umožňují snižovat krevní ztráty během operace, jsou aktivně používány na naší klinice. Pacienti zpravidla potřebují hyperalimaci - zavedení živin s vysokou energetickou hodnotou.

V pooperačním období je po několik dní vyloučen příjem potravy a vody ústy. Potřebná množství tekutin a živin se doplňují intravenózní infuzí živných roztoků s inzulínem, vitamíny, jakož i přípravky z krve a bílkovin. Pacientovi jsou předepisována antibiotika, léky na srdce, léky a kyslík. Důležitou součástí je pečlivá péče, dechová cvičení, pečlivé sledování průběhu pooperačního období. V budoucnu má velký význam řádná vyvážená frakční výživa, užívání nezbytných léků a péče o pacienta..

Paliativní operace v onkologii

Paliativní operace jsou ty, které jsou zaměřeny na zlepšení kvality života pacienta, zmírnění bolesti a dalších bolestivých symptomů. Na rozdíl od radikálních chirurgických zákroků neléčí rakovinu, ale pouze pomáhají zlepšit stav. Podle světových statistik je 10–20% všech operací v onkologii paliativní. V závislosti na cílech jsou cytoreduktivní (paliativní resekce), symptomatická, hygiena. Rekonstrukční plastická chirurgie a biopsie lze také považovat za typy paliativní chirurgie. Hlavní cíle paliativních operací v onkologii:

  • Počáteční hodnocení a objasnění diagnózy.
  • Zmenšení velikosti nádoru a potlačení místních příznaků.
  • Snížení intoxikace nádoru.
  • Bojujte s krvácením.
  • Snižování bolesti.
  • Rekonstrukce a rehabilitace.

V jakých případech je pro onkologická onemocnění nutná paliativní chirurgie?

Radiační terapie a chemoterapie jsou klasickým základem paliativní péče v onkologii. Paliativní chirurgie se často nepoužívá, ale v poslední době se indikace rozšiřují. Objevují se nové minimálně invazivní intervence. Rozhodnutí o provedení paliativní chirurgie musí být učiněno individuálně, lékař musí zvážit klady a zápory. Je důležité pochopit, do jaké míry bude přínos pro pacienta přínosem, zda pomůže zlepšit kvalitu a délku života a zmírnit příznaky po dlouhou dobu. Současně je nutné správně posoudit možná rizika. Při rozhodování lékař zohledňuje typ a stádium nádoru, počet a umístění ložisek v těle, věk a zdravotní stav pacienta, předpokládanou délku života a další faktory. Interdisciplinární přístup je důležitý. Lékaři různých specializací by měli s pacientem spolupracovat: chirurg, chemoterapeut, lékař radioterapie a další specializovaní odborníci. Operace někdy není jedinou možností. Možná stejného účinku lze dosáhnout i jinými, bezpečnějšími způsoby. Když různí specialisté úzce spolupracují, společně je pro ně snazší učinit správné rozhodnutí, zvolit optimální taktiku léčby.

Cytoreduktivní operace

V případě, že není možné radikální odstranění nádoru, může se chirurg pokusit odstranit co nejvíce z něj. Takové operace se nazývají cytoreduktivní. Mohou dělat dvě věci:

  • zmírnit příznaky;
  • prodloužit délku života.

Typickým příkladem cytoreduktivní chirurgie je chirurgická léčba rakoviny vaječníků komplikovaná karcinomatózou (poškození rakovinnými buňkami) peritoneum a ascites (hromadění tekutiny v břišní dutině), pokud existuje riziko střevní obstrukce. Odstranění maximálního objemu nádorové tkáně v takových případech pomáhá nejen zlepšit stav pacienta, ale také zvýšit přežití. Cytoreduktivní chirurgie je často prováděna jako součást kombinované léčby rakoviny. Po operaci je předepsán průběh chemoterapie nebo radiační terapie. Tato ošetření fungují efektivněji poté, co byla odstraněna většina nádoru..

Jedním z jasných moderních příkladů kombinace paliativní chirurgie a léčby drogami je HIPEC, hypertermická intraperitoneální chemoterapie. Používá se pro rakovinu komplikovanou peritoneální karcinomatózou.

  • Nejprve se provede operace, během níž chirurgové odstraní všechny viditelné uzly, resekují postižené orgány.
  • Poté se břišní dutina omyje zahřátým roztokem léku na chemoterapii - ničí malé léze, které nebyly odstraněny. To pomáhá výrazně prodloužit život pacienta (roky místo měsíců).

V některých případech lze dosáhnout remise. Otázka paliativní cytoreduktivní intervence často vyvstává, když existuje riziko závažných, život ohrožujících komplikací, například perforace střeva, těžké krvácení. Chirurgie jim pomáhá zabránit.

Symptomatické operace

Symptomatické paliativní intervence jsou zaměřeny na potírání určitých příznaků způsobených maligním nádorem. Zde jsou nějaké příklady:

  • Při střevní obstrukci může chirurg vytvořit obtokovou anastomózu: střevní smyčky jsou spojeny obejít oblast blokovanou nádorem.
  • Pokud člověk nemůže jíst samostatně (se zúžením nádoru jícnu, radiační terapií hlavy a krku), provede se gastrostomie: žaludek se sešívá ke stěně břišní dutiny a v kůži se vytvoří díra, do které se vstřikuje jídlo. V některých případech se provádí duodenostomie - otvor z duodena je odstraněn na povrch kůže.
  • Pokud je inoperabilní nádor ve spodní části střeva, může být provedena kolostomie, operace, která zahrnuje odstranění otvoru z tlustého střeva na kůži nebo ileostomie, pomocí ileu (spodní část tenkého střeva). Přes výslednou díru - kolo- nebo ileostomie - výkaly opouštějí.
  • U nádorů hrtanu, které způsobují zadušení, je provedena tracheostomie - na průdušnici je nakreslen otvor z průdušnice, kterým může člověk dýchat.
  • V boji proti krvácení a některým dalším komplikacím (například s ascitem spojeným s cirhózou) se uchylují k ligaci a embolizaci krevních cév.
  • U ascitů (hromadění tekutin v břišní dutině) se provádí laparocentéza (vpichování se provádí ve stěně břišní dutiny, aby se odstranila tekutina), paliativní chirurgické intervence: omentohepatofhrenopexie, pobřišnice, deperitonizace břišních stěn.
  • S exsudativní pleuritou (hromadění tekutiny v hrudníku mezi pleurálními vrstvami) se provádí torakocentéza (evakuace tekutiny propíchnutím v hrudní stěně), pleurodéza (podávání léků, které vedou k adhezi pleurálních listů)..
  • Pokud je odtok moči narušen, může být provedena nefrostomie: do ledvinové pánve je zaveden speciální katetr vpichem na kůži, kterým moč vytéká později.

Stentování pro onkologická onemocnění

V případě obstrukce dutých orgánů způsobené nádorovými procesy se instalují stenty - duté válcové rámy s mřížkovou stěnou vyrobenou z kovu nebo polymerního materiálu. Stent může být často zaveden endoskopicky bez nutnosti řezu. Rozšiřuje lumen dutého orgánu a obnovuje jeho průchodnost. Stenty mohou být umístěny ve střevech, žaludku, jícnu, močovodech, žlučovodech, vynikající vena cava atd. Je méně invazivní než například obtok, je lépe snášen pacienty.

Rehabilitační operace

Rozpadající se nádorová tkáň se může nakazit. Současně se stav pacienta zhoršuje, existuje riziko šíření infekce v těle. Aby se tomu zabránilo, je nutné odstranit co nejvíce infikované nádorové tkáně. Takové paliativní operace v onkologii se nazývají sanitace. Provádí se například při rakovině prsu.

I v pokročilých případech stále existuje mnoho příležitostí, jak pacientovi s rakovinou pomoci, prodloužit jeho život a zmírnit bolestivé příznaky. A proto se uchýlí nejen k paliativní chirurgii: lékař může předepsat léky na chemoterapii, cílená léčiva, léčiva na imunoterapii, ozařování a podpůrnou léčbu. Zavolej nám, víme, kde najdeme odborného lékaře a kliniku, která používá nejmodernější technologie: +7 (495) 023-10-24.

Paliativní chirurgie pro rakovinu žaludku

Gastrektomie

Gastrektomie je hlavní operací pro rakovinu žaludku, provádí se pro nádory střední a horní třetiny žaludku, stejně jako pro rozsáhlé šíření antrového nádoru. Jedná se o odstranění celého žaludku regionálními lymfatickými sběrači. Nejfunkčnější a nejspolehlivější metodou pro obnovení kontinuity trávicího traktu po gastrektomii je vytvoření inaginační esophago-enteroanastomózy se smyčkou jejunum vypnutou podle Rouxa (Obr..

Obr. 1. Gastrektomie pro rakovinu žaludku (schéma): a - objem odebrání orgánu; 6 - operace končí ezrphagoenterostomií podle Rouxe.

Lymfadenektomie

Lymfadenektomie je nezbytným prvkem jakéhokoli radikálního chirurgického zákroku pro rakovinu žaludku, provádí se ze základních důvodů, bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost metastáz v lymfatických uzlinách regionu. Termín „pitva lymfatických uzlin“ zahrnuje monoblokové odstranění nejen lymfatických uzlin, ale také lymfatických cév s okolní tukovou tkání uvnitř fasciálních pochev.

  • D1 - odstranění regionálních perigastrických lymfatických kolektorů (N1) umístěných v vazivovém aparátu žaludeční omentum;
  • D2 - odstranění perigastrických i regionálních lymfatických sběračů druhé fáze metastázy (N2) umístěné podél arteriálních větví celiakálního kmene;
  • D3 - odstranění nejen regionálních lymfatických kolektorů, jako v předchozím objemu lymfadenektomie, ale také lymfatických uzlin třetího stadia metastázy (N3) lokalizovaných podél aorty a jícnu.

Donedávna byla D1 považována za povinný standardní objem disekce lymfatických uzlin. V současné době je při radikální chirurgické intervenci pro rakovinu žaludku obvyklé provádět lymfadenektomii v množství D2. Tento objem nenarušuje okamžité výsledky léčby a zvyšuje pětileté přežití, proto by lymfadenektomie D2 měla být povinným prvkem moderní chirurgické léčby lokalizovaných stadií karcinomu žaludku..

Pouze v případě rozsáhlých lymfogenních metastáz s poškozením retroperitoneálních lymfatických kolektorů, velké plochy výstupu z procesu do serózní membrány žaludku a difúzně-infiltrační formy růstu nádoru, nezlepšují lymfadenektomie D2 dlouhodobé výsledky léčby. Tito pacienti umírají rychle na pozadí progrese a zobecnění maligního procesu..

Další expanze hranic disekce lymfatických uzlin s excizí lymfatických uzlin z jaterního-duodenálního vazu, v blízkosti hlavy pankreatu, kořen kořenů tenkého střeva a para-aortálního prostoru u řady pacientů zlepšuje dlouhodobé výsledky léčby, ale významně zvyšuje trauma po operaci, riziko komplikací a smrti. Dnes je expanze objemu lymfadenektomie na D3 považována za výzkum.

Kombinovaná radikální operace

Kombinované radikální operace s resekcí těla a ocasu pankreatu jsou doprovázeny častými komplikacemi, vývojem diabetes mellitus závislým na inzulínu a zřídka zlepšují dlouhodobé výsledky léčby.

Endoskopické techniky jsou jedním z nejmodernějších trendů v chirurgii rakoviny žaludku a byly průkopníkem v léčbě v Japonsku. Podstata metody spočívá v tom, že endoskopista během EGD excituje nádor uvnitř životaschopných tkání. A pacient nadále žije, aniž by prováděl velké a traumatické operace!

Tato metoda má však významná omezení: je indikována pro pacienty s nejčasnější rakovinou žaludku ve stadiu, kdy je nádor lokalizován pouze v povrchových vrstvách epitelu. V této fázi bohužel rakovina nemá absolutně žádné příznaky a takové operace v Rusku jsou spíše kazuistické..

Resekce žaludku

Resekce (odstranění části orgánu) je operace na zachování orgánů. Pointa je odstranit část orgánu s nádorem a lymfatickými uzlinami obklopujícími nádor (pitva lymfatických uzlin). Existují dva typy žaludečních resekcí: distální a proximální. Výběr typu resekce závisí na tom, která část orgánu nádor roste.

Operace končí obnovením kontinuity gastrointestinálního traktu sešíváním tenkého střeva ke stěně resekovaného orgánu za vzniku anastomózy (umělé píštěle)..

Gastrektomie

Nejobsáhlejší chirurgií žaludku pro rakovinu je gastrektomie. Spočívá v úplném odstranění orgánu. Tato operace se provádí, pokud je splněna alespoň jedna z následujících podmínek:

  1. rakovina těla žaludku;
  2. difúzně-infiltrativní povaha růstu nádoru;
  3. nediferencované formy rakoviny (prsten s pečetí).

Obnovení kontinuity gastrointestinálního traktu po odstranění orgánu spočívá v sešívání tenkého střeva do jícnu.

Resekce žaludku a gastrektomie jsou také prováděny jako paliativní operace při vývoji život ohrožujících podmínek pro pacienta.

Paliativní chirurgie pro rakovinu žaludku

U rakoviny žaludku se provádějí dva typy paliativních operací. Při prvním typu intervence je operace bez odstranění fokálního léze zaměřena na zlepšení výživy a celkového stavu pacienta. Takovými operacemi jsou anastomóza bypassu mezi žaludkem a tenkým střevem - gastroenteroanastomóza, gastro- a jejunostomie. Při druhém typu chirurgického zákroku je primární nádor nebo metastáza odstraněna. Patří mezi ně paliativní resekce, paliativní gastrektomie a odstranění metastáz..

Gastroenterostomie (uložení gastroenterostomózy)

Gastrointestinální anastomóza se provádí pro inoperabilní rakovinu žaludku a je nejčastější paliativní procedurou. Podstatou operace je vytvoření anastomózy mezi žaludkem a jejunem. V současné době provádějí gastroenterostomii zadní - zadní koliky, méně často přední - přední kolickou. V prvním případě je zadní stěna žaludku vyjmuta otvorem v mezentérii příčného tlustého střeva a spojena anastomózou se smyčkou tenkého střeva. Ve druhé variantě je smyčka střeva prováděna před příčným tlustým střevem, aplikována na přední stěnu žaludku a spojena s ní anastomózou. Ve vzdálenosti 8–10 cm pod gastroenteroanastomózou se obvykle používá interurinální Brownova anastomóza.

Operace se používá pro nefunkční rakovinu proximálního žaludku a jícnu, doprovázenou zhoršenou průchodností. Bylo navrženo více než sto úprav této operace. Nejběžnější gastrostomie podle Kadera a Witzena.

Střevní fistula nebo enterostomie se používá k zajištění výživy pacienta s rakovinou žaludku a vytvoření průchodnosti zažívacího traktu. Operace se také provádí s rozsáhlými lézemi žaludku se zhoršenou průchodností a neschopností uložit gastrostomickou trubici. Taková operace je jediným způsobem, jak pomoci nemocnému s onkologickým onemocněním s resekovaným žaludkem. V počáteční části střeva se častěji vytváří umělá píštěl (jejunostomie).

Jedna jejunostomie není mezi chirurgy oblíbená. Důvodem je skutečnost, že zavedení sondy, která významně zužuje lumen střeva, způsobuje stagnaci a vytváří podmínky pro odtok střevního obsahu..

Druhý typ paliativní chirurgie zahrnuje paliativní resekce. Tyto operace se provádějí hlavně tehdy, když není možné úplně odstranit metastázy v lymfatických uzlinách nebo orgánech, když je odstraněn primární nádor. Paliativní resekce žaludku se provádí především ke zvýšení účinnosti následné radiace a chemoterapie.

Kontraindikace paliativní resekce jsou: metastázy do pobřišnice, mezentery, omentum, ascity; vzdálené metastázy do kostí, mozku, plic atd., závažný celkový stav pacienta.

Paliativní odstranění primárního fokusu může snížit hmotnost nádoru a tím snížit jeho toxický účinek na tělo pacienta, eliminovat zdroj obstrukce a krvácení, což pacientovi umožňuje žít s metastázami po určitou dobu. V zásadě jsou paliativní resekce prováděny s cílem dalšího provádění chemoterapie a radiační terapie.Bypassové anastomózy, gastro- a jejunostomie také usnadňují léčbu léky, protože pacient oslabený hladem nemůže odolat léčbě. Zlepšení stavu pacienta po zahájení krmení stomií umožní použití chemoterapie v budoucnosti. Technika těchto operací je stejná jako u konvenční resekce žaludku, ale bez odstranění lymfatických uzlin nebo metastáz. Chemoterapie v čisté formě se používá pouze u nefunkčních forem rakoviny. Pokusy o prodloužení života těchto pacientů pomocí obézní monochemoterapie prokázaly účinnost 5-fluorouracilu a fluoroafuru. 5-Fluorouracil se podává intravenózně v dávce 15 mg / kg každý druhý den v celkové dávce v průběhu léčby 4-5 g. Ftorafur se předepisuje v dávce 30 mg / kg intravenózně nebo ústy, doporučuje se rozdělit denní dávku na 2 dávky, přibližná celková dávka je 20-30 d. Opakované cykly chemoterapie se provádějí za 4-6 týdnů..

Chemoterapie umožňuje dosáhnout parciální regrese nádoru u 20-30% pacientů. Průměrná délka života pacientů, kteří podstoupili paliativní distální gastrektomii během chemoterapie, je 23,3 ± 3,6 měsíce, a pokud chemoterapie nebyla předepsána - pouze 12,9 ± 2,8 měsíce.

Profylaktická chemoterapie může být prováděna u radikálně operovaných pacientů s rakovinou žaludku. Další léčba 5-fluorouracilem v dávce 15 mg / kg každý druhý den (celkem 3 g) je předepsána 1 a 3 měsíce po radikální operaci. Toto ošetření snižuje frekvenci relapsů a metastáz..

Chemoterapie uvedenými léky může být doprovázena řadou vedlejších účinků, mezi něž patří inhibice hematopoézy (zejména bílé výhonky a krevní destičky) a poškození sliznic gastrointestinálního traktu. V těchto případech je možnost dlouhodobé léčby nebo použití vysokých dávek omezená..

Operace rakoviny žaludku

Rakovina žaludku je čtvrtou nejčastější rakovinou u všech druhů rakoviny. Je to zhoubný novotvar, který se tvoří během proliferace epitelových buněk sliznice orgánu. Chirurgický zásah je právem považován za nejúčinnější způsob léčby této patologie.

Všechny typy radikálních, paliativních a cytoredukčních operací jsou prováděny na belgických klinikách pro rakovinu žaludku. Umožňují zvýšit míru přežití a zlepšit kvalitu života pacientů av některých případech dosáhnout úplného klinického uzdravení..

Obsah:

Vysoce kvalifikovaný zdravotnický personál a vynikající vybavení zdravotnických středisek minimalizují pravděpodobnost komplikací nebo relapsů nemoci.

Hlavní indikace pro chirurgii

Čím dříve je nemoc diagnostikována, tím více bude pro rakovinu žaludku zachována chirurgie chránící orgány. Důležitým bodem je proto včasná pozornost na charakteristické příznaky nemoci..

Měli byste být upozorněni:

  • dyspeptické poruchy (nevolnost, říhání, pálení žáhy), které jsou velmi typické pro další patologie žaludku - gastritida a peptický vřed,
  • výrazný pokles nebo úplný nedostatek chuti k jídlu;
  • pocit nepohodlí nebo bolesti v epigastriu při jídle;
  • neustálý pocit únavy;
  • významné snížení tělesné hmotnosti na pozadí normální výživy;
  • averze k masným výrobkům;
  • časná sytost a pocit plnosti v žaludku (typické pro endofytickou formu s narušeným natahováním orgánů);
  • dysfagie (porušení zákona polykání je charakteristické pro tumor dolního jícnového svěrače);
  • ranní zvracení včerejšího jídla (pozorováno při poškození pylorické oblasti);
  • zvracení „kávového základu“ (naznačuje krvácení);
  • melena (dehtové stoličky).

Typ operace se volí v závislosti na objemu a umístění nádoru. Zohledněna je také histologie novotvaru a prevalence procesu (klíčení do blízkých struktur a metastáz). Podle indikací se provádí částečná resekce orgánů nebo radikální operace pro rakovinu, což znamená úplnou excizi žaludku. Progresivní formy rakoviny často vyžadují odstranění dalších postižených orgánů, zejména regionálních lymfatických uzlin.

Hlavní typy operací prováděných v Belgii

Belgičtí onkologové praktikují několik typů chirurgických zákroků:

  1. Endoskopická resekce. Tato operace na zachování orgánů pro rakovinu žaludku zahrnuje odstranění primárního ohniska a části žaludeční stěny malými laparoskopickými vpichy. Tato technika umožňuje opustit široký řez, který následně výrazně urychluje proces obnovy. Jedinečné vybavení instalované v operačních sálech belgických klinik zajišťuje nejvyšší přesnost manipulace.
  2. Částečná gastrektomie. V průběhu tohoto chirurgického zákroku je často nutné vyříznout oblast dvanáctníku nebo jícnu (v závislosti na umístění nádoru). Během operace se provádí důkladná revize sousedních struktur a odstranění regionálních lymfatických uzlin.
  3. Celková gastrektomie. Tato radikální operace pro rakovinu žaludku zahrnuje úplné odstranění orgánu otevřeným chirurgickým přístupem. Pokud dochází k růstu maligního nádoru v okolních orgánech, může být nutná splenektomie, resekce jaterního laloku, část střeva nebo slinivky břišní.

Taktika léčby různých stadií rakoviny žaludku

Hlavní strategie pro chirurgickou léčbu časných stadií rakoviny (Tis nebo T1) zahrnuje několik bodů:

  • Endoskopická nebo chirurgická mukózní resekce jsou standardní možnosti léčby.
  • Radikální operace u rakoviny žaludku významně zvyšuje dlouhodobé přežití.
  • Pokud po zásahu nedochází k projevům nemoci, není nutná žádná další léčba.

S rozvojem onkologického procesu ve stadiu IB-IIIC se pro léčbu rakoviny žaludku praktikuje integrovaný přístup:

  • U pacientů s nádory rezistentními na placebo se doporučuje předoperační chemoterapie nebo chemoradioterapie.
  • Částečná nebo úplná gastrektomie se provádí v závislosti na stupni růstu nádoru.
  • U pacientů, kteří podstoupili primární disekci lymfatických uzlin D2, je indikována pooperační chemoradiace nebo chemoterapie.
  • Pro pacienty s inoperabilními nádory je přijatelná chemoterapie fluoropyrimidinem nebo taxanem nebo chemoterapií taxanem nebo chemoterapií.

Při léčbě různých stadií rakoviny žaludku belgičtí lékaři přísně dodržují hlavní doporučení Evropského společenství pro lékařskou onkologii.

Kde:

  1. Procvičuje se povinné multidisciplinární plánování léčby. Řídící tým zahrnuje chirurgy, lékařské a radiační onkology, gastroenterology, radiology a patology, odborníky na výživu a zdravotní sestry.
  2. Rakovina žaludku T1 může reagovat na endoskopickou operaci šetřící orgány, pokud je nádor jasně diferencovaný, ≤2 cm, sliznice a není ulcerovaný..
  3. U nádorů T1, které nesplňují kritéria pro endoskopickou terapii, může být pitva lymfatických uzlin během otevřené operace omezena na perigastrické uzly a zahrnují lokální uzly N2.
  4. Preferovanou terapií pro operabilní rakovinu žaludku po stádiu T1N0 je chirurgický zákrok s předoperační a pooperační chemoterapií.
  5. U pacientů se stádiem IB nebo vyšším, kteří nedostávají předoperační chemoterapii, možnosti léčby zahrnují buď chemoradioterapii, nebo chemoterapii v adjuvantním prostředí.
  6. Radikální chirurgie je indikována pro karcinom žaludku ve stadiu IB-III, i když v některých případech je možná i mezisoučet.
  7. Používá se standardní disekce lymfatických uzlin D2.
  8. U nefunkčního nebo metastatického karcinomu žaludku se léčí paliativní chemoterapií nebo podpůrnou péčí.
  9. Pro HER-2 negativní onemocnění se obvykle používají kombinované režimy založené na dublinu platina-fluorpyrimidin. Režimy tripletů jsou kontroverzní, ale přidání antracykliny (jako je epirubicin) může být pro některé pacienty přínosem.
  10. Pokud je HER-2 pozitivní, doporučená chemoterapie zahrnuje trastuzumab plus cisplatinu a buď 5-fluorouracil nebo kapecitabin.
  11. Druhé možnosti chemoterapie zahrnují irinotecan a docetaxel nebo paclitaxel

Paliativní chirurgie pro rakovinu žaludku v Belgii

Pokud je rakovina rozpoznána jako nefunkční, tj. Úplné odstranění neoplasie není možné, chirurgové na belgických klinikách se uchylují k paliativním procedurám. Manipulace v této kategorii minimalizuje riziko život ohrožujícího masivního krvácení, jakož i rozvoje střevní obstrukce a kachexie. Paliativní opatření zlepšují účinnost záření a chemoterapie a pomáhají předcházet silné bolesti.

Jako paliativní operace pro rakovinu žaludku se provádí následující typy odstranění:

  • Cytoreduktivní intervence. Zahrnují odstranění primárního fokusu a excizi části žaludku, aby se snížila celková hmotnost maligních buněk. Tato technika zabraňuje destrukci sousedních struktur rakovinným nádorem, zejména krevními cévami.
  • "Kauterizace" nádoru. Endoskopický laser nebo vysokofrekvenční ablace se používá k ničení nádorových buněk a kontrole růstu nádorů, ničení nádorových buněk a snížení rizika krvácení do žaludku.

Pokud je riziko resekce příliš vysoké a / nebo v případě žlučových a / nebo zažívacích obtíží, tvoří chirurgové odbočku bez resekce. Aby se zabránilo vážnému plýtvání kvůli neschopnosti normálně jíst (enterální), může být pacientovi podán ezofageální střevní anastomóza. Vytvořením řešení se jídlo dostane do střev a obejde žaludek postižený rakovinou.

Pro parenterální výživu pomocí speciálních výživových přípravků to může být do duodena je vložena zkumavka.

Aby se předešlo obstrukci, belgičtí lékaři se často uchylují k endoskopickému zavedení speciální elastické struktury - žaludeční stent.

V pooperačním období vypracují specialisté lékařského centra individuální ozdravný program pro každého pacienta. Komplexní přístup k léčbě a rehabilitaci rakoviny žaludku minimalizuje riziko komplikací, jako je krvácení, trombóza a bolest. Odborníci na výživu určují optimální stravu, aby zabránili nedostatku bílkovin, hypovitaminóze a poruchám rovnováhy vody a elektrolytů v těle.

Chcete vědět více? Potřebujete konzultaci onkologa? Kontaktujte nás jakýmkoli pohodlným způsobem!

Paliativní chirurgie rakoviny

Ve stadiu rakoviny již není možné radikální odstranění nádoru. Doktor uvádí, že onkologické onemocnění zašlo příliš daleko a do procesu jsou zapojeny sousední orgány a tkáně, lymfatické uzliny a vznikly vzdálené metastázy. To však vůbec neznamená, že se nedá nic dělat..

Pokročilé techniky používané na klinice „24/7“ pomáhají nejen prodloužit život člověka, ale také výrazně zlepšit jeho kvalitu, zmírnit bolest a jiné příznaky.

V některých případech to znamená, že místo dnů, týdnů nebo měsíců bude žít déle. Těchto výsledků je dosaženo díky zkušenostem, znalostem a výjimečné kvalifikaci našich chirurgů..

Paliativní chirurgie na klinice 24/7 denně zbavují mnoho lidí od neúnosného utrpení a umožňují jim pokračovat v důstojném životě. Jejich úspěch není jen díky použití nejmodernějších, inovativních zařízení, nejnovějších metod, high-tech zařízení a nástrojů.

Hlavním rysem paliativní chirurgie na naší klinice je individuální přístup a kolegiální práce lékařů. Rozhodnutí o provedení konkrétní operace se dělají společně chirurg, specialisté na radiační terapii, chemoterapeuti a další specializovaní lékaři. Ve zvláště obtížných případech se svolává rada, odborná rada předních specialistů kliniky.

To vám umožní zvolit taktiku, sestavit optimální akční plán, najít nejlepší řešení v tomto konkrétním případě, abyste dosáhli maxima možného. Kombinace znalostí, zkušeností a úsilí lékařů různých specialit často dává úžasné výsledky, které lze připsat jedinečným úspěchům paliativní chirurgie v onkologii..

Zanechte své telefonní číslo

Hlavní cíle paliativní chirurgie

Paliativní operace v pokročilém stádiu onkologických onemocnění jsou prováděny za účelem:

  • zabránit život ohrožujícím komplikacím,
  • eliminovat vážné komplikace,
  • zmírnit stav, snížit intoxikaci, bolest a další příznaky,
  • usnadnit průběh a zlepšit prognózu onemocnění.

Prodloužení života pacienta s rakovinou je dosaženo nejen prevencí nebo eliminací komplikací vedoucích k smrti. Paliativní operace v některých případech umožňují efektivní využití jiných typů léčby.

Resekci nádorového nádoru lze provést tak, aby se zabránilo perforaci stěny dutého orgánu (žaludek, střeva), rozpadu nádoru se zvýšenou intoxikací těla.

Zanechte své telefonní číslo

Hlavní typy symptomatických paliativních operací

Pozdní fáze rakoviny je zpravidla doprovázena narušením normálních procesů nebo úplnou neschopností krmit, trávit, dýchat a pracovat s vylučovacím systémem. Je možné krvácení a hromadění tekutin. Paliativní chirurgie může tyto komplikace eliminovat.

Překážka dutých orgánů

Pokud se nádor stlačí z vnějšku nebo roste v lumen dutého orgánu, může to způsobit jeho obstrukci - jícen, žaludek, střevo, tenké nebo tlusté střevo, žlučovod, močovod.

To je jedna z nejzávažnějších komplikací, která se projevuje akutní, nesnesitelnou bolestí a představuje přímé ohrožení života..

V tomto případě chirurg kliniky „24/7“ provádí jednu z následujících operací:

  • anastomizace - vytvoření obtokové cesty (anastamózy) ve formě trubice pro průchod tekutin, potravy, obsahu střev;
  • stomie - vytvoření vnější cesty (stomie) ve formě díry na těle pro zavedení potravy (gastrostomie) nebo odstranění střevního obsahu, moči (kolonostomie, urostomie atd.);
  • stenting - obnovení průchodnosti orgánů pomocí rozšiřujícího se stentu.

Akumulace tekutiny

Pokud dojde k narušení evakuace kapaliny, stagnuje. V pokročilém stádiu rakoviny se často vyvíjí ascites - hromadění tekutin v pohrudnici, břišní dutině.

V tomto případě se provede propíchnutí dutého orgánu (propíchnutí) nebo se vytvoří trvalá drenáž - odstranění tekutiny vnějším otvorem v břišní nebo hrudní stěně. Se stagnací tekutiny v ledvinách je instalována nefrostomie.

Neschopnost dýchat

Nádor může způsobit ucpání dýchacích cest (průdušnice, hrdlo). K obnovení dýchání lékař vytváří umělou cestu - otvor v průdušnici s trubicí (tracheostomie), skrz kterou může vzduch vstoupit do průdušek a plic.

Krvácející

Porucha nádoru nebo poškození krevních cév může způsobit vnitřní krvácení. V tomto případě jsou přijata opatření k jeho zastavení pomocí intravenózního podávání léků a / nebo chirurgického zákroku - odstranění nádoru, zúžení (výstřižek), koagulace, embolizace a ligace krevních cév.

Spolu s operací lze předepsat transfuzi erytrocytů, infuzi přípravků z krevní plazmy a další opatření.

Tyto a další paliativní operace na klinice Medicine 24/7 pomáhají obnovovat a udržovat životně důležité funkce, zmírňují stav osoby a v některých případech ovlivňují dynamiku vývoje rakoviny v pozdním stádiu..

Materiál byl připraven náměstkem hlavního lékaře pro lékařskou práci kliniky "Medicína 24/7", kandidát lékařských věd Sergeev Petr Sergeevich.


Následující Článek
Výživa pro pankreatitidu, jídelní lístek pro každý den