Paliativní operace, indikace a postupy


Paliativní chirurgie je druh chirurgického zákroku, když onemocnění neodpovídá na léčbu, jako je rakovina. Cílem chirurga je zmírnit stav pacienta nebo zlepšit práci konkrétního orgánu. Takové operace nejsou vždy prováděny se souhlasem. Paliativní péče je často záchranné lano během jiné léčby.

Funkce a nuance

Paliativní chirurgie nikdy nevyjasní celý problém. Lidé se k ní obracejí o pomoc při odstraňování nepříjemných nebo dokonce fatálních symptomů. Například velký nádor tlačí na blízké orgány, čímž poškozuje tělo. Chirurg odstraní pouze část nádoru, aby zmírnil tlak.

Tato terapie se nejčastěji používá v onkologii. Po zákroku je pacientovi předepsán lék, který by měl zastavit další růst nádoru nebo šíření metastáz. Paliativní chirurgie dává pacientům šanci se zotavit a ovlivňuje následující body:

  • odstraňuje bolest tím, že eliminuje její původ;
  • umožňuje člověku cítit se normálně;
  • zlepšuje klinickou situaci;
  • postaví se na nohy, aby pokračoval v léčbě;
  • je jediný způsob, jak znecitlivět bolestivé místo v poslední fázi rakoviny;
  • po chemoterapii obnovuje tělo;
  • odstraní příznaky, které s sebou diagnostika nese.

Většina pacientů může být léčena paliativní péčí. A nejde jen o onkologii. Existuje mnoho nemocí, které způsobují silnou bolest. A nemohou být odstraněny léky.

Kromě toho má chirurg příležitost podrobně prozkoumat postiženou oblast a upravit budoucí léčbu. To poskytuje další záruky úspěchu..

Indikace pro chirurgii

Tato neradikální metoda se používá na základě několika indikací. Zaprvé je to citlivý nádor, který násilně naráží na drogy a nereaguje na ně. Za druhé, jedná se o obrovské nádory. Už tlačí na jiné orgány, takže není čas čekat na chemoterapii..

Toto ošetření je často nabízeno jako ideální. Část nádoru je okamžitě vyříznuta z onkologického pacienta. A pak pokračují v boji za pomoci léků. Doba léčby je výrazně zkrácena. Pacient se cítí mnohem lépe.

Další indikací jsou maligní nádory. Nelze je vždy odstranit radikálním způsobem. V takových případech může paliativní péče fungovat. Dokonce pomáhá dětem úspěšně. Tato oblast se aktivně rozvíjí v pediatrické onkologii..

K chirurgickému zákroku lze také přistoupit během radikální chirurgické intervence. Chirurg na základě analýz a obrázků nařídil úplné odstranění nádoru. Když však před sebou viděl celý obraz, uvědomil si, že rozhodnutí bylo špatné. Náhle změní plán a odstraní pouze část nádoru..

Pozornost! Jsou chvíle, kdy výzkum nedává pacientovi šanci na uzdravení a je předepsána paliativní terapie. Během operace však chirurg najde mezeru. To úspěšně vyřeší problém úplně.

Neradikální léčba zmírňuje zranění a dobře funguje s chemoterapií. Ale konečné rozhodnutí je téměř vždy obtížné. Úkolem chirurga je posoudit všechny šance, analyzovat všechny možné výsledky a zvolit jednu cestu.

Funkce operací

Navzdory chirurgickému způsobu řešení nemoci jsou paliativní operace vždy spojeny s neradikálovou léčbou. Pracují s pacienty, jejichž diagnózy předpovídají smrt. Proto jsou lidé, kteří naléhavě potřebují pomoc, často na operačním stole. Všechny operace tohoto druhu jsou rozděleny do dvou hlavních skupin:

SKUPINA # 1 - Mimořádné situace

To zahrnuje případy rychlé reakce. Pacient je již v nebezpečí smrti. Začátkem operace mohou být komplikace během chirurgického zákroku nebo prudké zhoršení stavu osoby. Nejoblíbenější operace jsou:

1. Tracheostomie. Odstranění nádoru, který překrývá hrtan. Pacient má potíže s dýcháním. Kvůli nedostatku vzduchu začíná hladování mozku kyslíkem. První signály samozřejmě nejsou nebezpečné. Měli by vás tlačit k návštěvě lékaře. Nedostatek léčby může být fatální, protože sanitka nemusí mít čas na záchranu člověka.

2. Gastrostomie. Krmení pacienta trpícího rakovinou jícnu. Její vnitřní orgány jsou oslabené a ochuzené, takže se nemohou sami vyrovnat s jídlem. Operaci lze provádět opakovaně, protože je ošetření obtížné.

3. Gastroentroanastomóza. Je předepsán pro stenózu výtoku ze žaludku. Tato diagnóza může být provedena v přítomnosti vředů. Chirurg však pracuje hlavně s pacienty, jejichž stenóza byla způsobena nádorem v žaludku..

4. Vytvoření nepřirozeného řiti. V důsledku vývoje nádoru může začít střevní obstrukce. Pacient trpí zácpou, což jen zhoršuje jeho situaci. Aby se situace zmírnila, lékaři si vytvořili nový řiť řezem konečníku.

Hlavní funkcí operací této skupiny je přizpůsobit práci těla: obnovit krevní oběh, zajistit nezávislé dýchání, výživu a vyprázdnění. Nádor není eliminován. Jsou odstraněny pouze příznaky, které způsobuje. Odpočinek je poskytován jak pro nádory, tak pro orgány v okolí.

Tento typ paliativní péče umožňuje lidem žít normálním tempem další měsíc nebo roky (vše záleží na složitosti diagnózy).

SKUPINA # 2 - Plánovaná intervence

Jedná se o předem naplánovanou operaci, která je součástí léčby. Část nádoru je odstraněna, aby mohla v budoucnu působit na zbytky pomocí chemoterapie. Pro takovou terapii se zaznamenávají pacienti s následujícími onemocněními:

1. Přítomnost velkého nádoru. Může to být maligní nebo benigní. Lékaři se primárně zajímají o její růst. Pokud ovlivňuje jiné orgány, zejména srdce nebo plíce, musí být část z nich odstraněna. Takové odstranění téměř úplně odstraní příznaky rakoviny. Osoba se cítí skvěle, protože zbytek mu nebrání vést normální život.

2. Aktivní vývoj nemoci. Pokud analýzy ukážou zvýšení rychlosti vývoje onkologie nebo jiné diagnózy, pak paliativní terapie dává šanci zpomalit proces, takže je čas najít novou léčbu.

3. Vzhled metastáz. To je jeden z nejhorších typů komplikací, protože to naznačuje nárůst rakoviny. Terapie zlepšuje fungování infikovaných orgánů, odstraňuje nepříjemné příznaky.

4. Smrtelné nebezpečí. Druhá skupina zahrnuje všechny okamžiky první. Jedinou výjimkou je přítomnost plánování, připravenost. Všechny postupy se provádějí předem, pokud je ještě čas na léčbu.

Paliativní operace jsou neradikální postupy, které postaví člověka na nohy bez zbytečného traumatu. Zajišťují normální fungování všech orgánů, obnovení spontánního dýchání, příjem potravy, krevní oběh atd. Často to byly operace tohoto typu, které zachránily životy lidí nebo je zvýšily na mnoho let.

V mnoha případech není léčba pouze jednorázovým krátkodobým řešením. Jeho výsledek dává lékařům šanci pokračovat v chemoterapii a přivést léčbu k pozitivnímu závěru..

Paliativní chirurgie je

Operace žaludku

Chirurgické zákroky prováděné na žaludku se dělí na paliativní a radikální. Paliativní operace zahrnují: šití perforovaného žaludečního vředu a zavedení gastroenteroanastomózy.

Gastroenterostomie se provádí na nefunkčních nádorech distálního žaludku, aby se vytvořila další cesta pro vypouštění žaludečního obsahu do jejuna. V závislosti na poloze střevní smyčky ve vztahu k žaludku a příčnému střevu se rozlišují následující typy gastroenteroanastomóz:

1.gastroenterostomia antecolica anterior (Wolfler. 1881).

2.gastroenterostomia antecolica posterior (Monastyrsky, 1885),

3. gastroenterostomie retrocolica anterior (Bill-roth. 1885),

4. gastroenterostomia retrocolica posterior (Hacker, 1885).

Nejčastěji se používají první a čtvrtá varianta operace..

Když je použita přední přední kolická fistula, 30-45 cm ustupuje z flexura duodenojunalis (anastomóza na dlouhé smyčce) a navíc, aby se zabránilo rozvoji „začarovaného kruhu“, vytvoří se anastomóza mezi aduktorem a efektními smyčkami jejunum ze strany na stranu. Při aplikaci zadní zadní kolické anastomózy ustupuje 7-10 cm z flexura duodenojunalis (anastomóza s krátkou smyčkou). Pro správnou funkci anastomóz se doporučuje použít je isoperistaltické (vedoucí smyčka by měla být umístěna blíže ke srdeční části žaludku a vedoucí smyčka blíže k antrum).

Těžká komplikace po operaci gastrointestinální anastomózy - začarovaný kruh - se vyskytuje nejčastěji při aplikaci anastomózy s relativně dlouhou smyčkou. Důvody této impozantní komplikace jsou: 1) nesprávné prošívání střevní smyčky vzhledem k vodivé ose žaludku - v antiperistaltickém směru a 2) kvůli tvorbě tzv. Ostrohy.

Existují 3 typy začarovaného kruhu:

1) obsah dvanáctníku směřuje proti směru hodinových ručiček ne do únosu střeva, ale zpět do žaludku. Výsledkem je abnormální oběh žaludečního obsahu;

2) ze žaludku protéká obsah v antiperistaltickém směru do kolena aduktoru jejuna v důsledku převahy motorické síly žaludku. V důsledku toho se obsah žaludku čerpá zpět do žaludku ve směru hodinových ručiček;

3) masy potravin se pohybují ze žaludku ve třech směrech: do uneseného kolene střeva, do dvanáctníku 12 a do kolena adduktoru. V důsledku kolize žaludečního obsahu a úplné dezorganizace jeho motorické funkce dochází k prudkému otoku žaludku, dvanáctníku a jejuna.... Tento typ začarovaného kruhu je nejzávažnější. Ve všech případech pacienti umírají bez chirurgického zákroku.

U prvních dvou variant začarovaného kruhu je často možné dosáhnout vyléčení bez chirurgického zákroku opakovanými výplachy žaludku.

Aby se zabránilo vzniku začarovaného kruhu v důsledku tvorby „ostrohy“, je přední konec jejunum zesílen do žaludku 1½ - 2 cm nad anastomózou pomocí dalších serózně-svalových stehů. Tím se zabrání střevu, aby se nezlomila, a tím se vytvořilo ostrohu. Také, aby se zabránilo začarovanému kruhu, přední kolická fistula je ve všech případech doprovázena zavedením další laterální střevní anastomózy - Brownian anastomózy.

Šití perforovaného žaludečního vředu a 12 dvanáctníku vředů musí být provedeno v následujících případech:

- v dětství a v mladém věku;

- u osob s krátkou anamnézou vředů;

- u starších lidí se souběžnou patologií (kardiovaskulární nedostatečnost, diabetes mellitus atd.).

- pokud od okamžiku perforace uplynulo více než 6 hodin.

Při šití perforační díry musíte dodržovat následující pravidla:

- defekt ve stěně žaludku nebo dvanáctníku je šit dvěma řadami Lambertových serózně-svalových stehů;

- šicí linie by měla být směrována kolmo k podélné ose orgánu, jinak by šití vedlo ke stenóze lumenu žaludku nebo dvanáctníku;

- doporučuje se dodatečně peritonizovat šicí linii chlopní většího omentu.

Radikální operace žaludku

K radikálním operacím na žaludku patří odstranění části (resekce) nebo úplné odstranění žaludku (gastrektomie). Hlavní indikace pro tyto intervence jsou: komplikace žaludečních vředů a 12 dvanáctníkových vředů, benigní a maligní nádory žaludku.

V závislosti na odstraněné části orgánu se rozlišují proximální resekce (odstraní se srdeční část a část těla žaludku) a distální (odstraní se antrum a část těla žaludku). Distální resekce v závislosti na objemu odebrané části žaludku mohou být: resekce 1/3, 2/3, 4/5 žaludku.

První úspěšnou gastrektomii provedl Billroth 29. ledna 1881 pro rakovinu žaludeční pylorus. Navzdory smrti pacienta z relapsu 4 měsíce po zákroku byla prokázána možnost resekce žaludku a existence s přítomností pouze části tohoto orgánu..

V té době byl Billrothův provoz velmi významným úspěchem, což mělo za následek velký příliv pacientů do Vídně na kliniku významného chirurga. 8. dubna 1881, jeho asistent Wolfler úspěšně resekuje žaludek na rakovinu tohoto orgánu u pacienta, který pak žil 5 let po této operaci.

Hlavní fáze resekce žaludku jsou následující:

1. Kostra žaludku. Cévy žaludku podél menšího a většího zakřivení se protínají mezi ligaturami podél místa nadcházející resekce. V závislosti na povaze patologie (vřed nebo rakovina) se stanoví objem odebrané části žaludku.

2. Resekce. Část žaludku určená k resekci se odstraní.

3. Obnovení kontinuity trávicí trubice. V tomto ohledu existují dva hlavní typy:

Operace metodou Billroth-a I (1881) vytvoření anastomózy mezi pařezem žaludku a pařezem dvanáctníku.

Operace podle metody Billroth-a II (1885) vytvoření anastomózy mezi pařezem žaludku a jejunální smyčkou, uzavření duodena pařezu.

Podle literatury Spath uvádí 14 různých úprav operací podle metody Billroth-a I a 22 variant zásahu podle metody Billroth-a II. Se vší pravděpodobností je však počet různých úprav těchto operací mnohem větší..

Operace podle metody Billroth-1 má oproti metodě Billroth-2 důležitou výhodu:

- přirozený průchod potravy ze žaludku do dvanáctníku není narušen, tj. ten není vyloučen z trávení.

Operaci Billroth-1 však lze provést pouze pomocí „malých“ žaludečních resekcí: resekce 1/3 nebo antrum. Ve všech ostatních případech je kvůli anatomickým rysům (retroperitoneální umístění dvanáctníku a fixace žaludečního pařezu k jícnu) velmi obtížné vytvořit gastroduodenální anastomózu, protože je nemožné vytáhnout pařez žaludku do dvanáctníku.

Možnost provedení resekce žaludku podle Billroth-2 se zpravidla používá při resekci alespoň 2/3 žaludku. V současné době se používá řada úprav metody Billroth-2. V naší zemi je nejčastější úpravou operace Hofmeister-Finsterer. Podstata této modifikace je následující:

· Pařez žaludku je spojen s jejunem anastomózou end-to-side;

· Šířka anastomózy je 1/3 lumenu pařezu žaludku;

· Anastomóza je fixována v „okně“ mezentérie příčného tlustého střeva;

Přední smyčka jejunum se sešívá dvěma nebo třemi přerušenými stehy do pařezu, aby se zabránilo zavádění masy do ní..

Hlavní nevýhodou všech modifikací operace Billroth-2 je vyloučení dvanáctníku ze štěpení.

U 5–20% pacientů, kteří podstoupili žaludeční resekci, se vyvinou tak zvaná onemocnění operovaného žaludku: dumpingový syndrom, syndrom aduktorové smyčky, peptické vředy, rakovina žaludečního pařezu atd. Často musí být tito pacienti operováni znovu - provést rekonstrukční chirurgii, která má dva cíle :

1) odstranění patologického fokusu (vřed, nádor);

2) zahrnutí dvanácterníku 12 do trávení.

Existuje celá řada možností rekonstrukčních operací zaměřených na odstranění komplikací žaludeční resekce.

Po odstranění celého žaludku (gastrektomie) nebo jeho částí (někdy) se provede operace - plastická chirurgie žaludku. Plast tohoto orgánu se provádí smyčkou jejunum, segmentem příčné nebo jiné části tlustého střeva. Vložka do tenkého nebo tlustého střeva je napojena na jícen a dvanáctník, čímž obnovuje přirozený průchod potravy.

Poprvé byla bilaterální vagotomie používána Exnerem (1911) k léčbě žaludečních vředů. V následujících letech (1912-1933) byla bilaterální vagotomie opakována různými autory.

Stemová vagotomie se rozšířila po práci Dragstedta (1943), který ji zdůvodnil a použil, aby snížil kyselost a peptickou aktivitu žaludeční šťávy. Nicméně, vagotomie stonku vedla k parasympatickému denervaci břišních orgánů, expanzi žaludku, stagnaci jídla v něm, pacienti potřebovali delší výplach žaludku. Stagnace jídla v žaludku stimulovala druhou fázi sekrece. Z těchto důvodů sám Dragstedt v roce 1946 spolu s vagotomií navrhl gastroenterostomii pro odvodnění žaludku.

V roce 1947 Weinberg navrhl kombinaci vagotomie s pyloroplastikou. Tato operace se stala populární a v současnosti se používá v různých modifikacích.

Pro odstranění nepříznivých momentů denervace vnitřních orgánů břišní dutiny byla navržena selektivní vagotomie. Poprvé to provedl Latterger v roce 1921. Stalo se rozšířeným po dílech Jacksona (1947), který poté, co studoval anatomii vagusových nervů, prokázal, že k zabránění denervace vnitřních orgánů břišní dutiny musí být před vaginální nerv překročen přední nerv a - pod větev celiakie. S touto technikou vagotomie nejsou vnitřní orgány denervovány. Selektivní vagotomie je také kombinována s pyloroplastikou.

Přes dosažené výsledky je častou komplikací vagotomie v kombinaci s pyloroplastikou dumpingový syndrom. V tomto ohledu se dále hledala možnost vagotomie bez pyloroplastiky. V roce 1968 navrhl Gaulle proximální vagotomii (vagotomie parietálních buněk, superselektivní vagotomie), ve které jsou větve předního vagusového nervu zkříženy pod jaterní větve a větve zadního vagusového nervu směřující k tělu a do pozadí žaludku pod celiakální větví. Větve vagusových nervů, které inervují antrum žaludku a pylorus (větev Latergera), se nekříží. Latergerova větev je považována za ryze motorickou, která reguluje částečné uvolňování žaludku. Operaci je obtížné provést, vyžaduje jasnou znalost topografie vagusových nervů a pH-metrické kontroly.

Stonek a selektivní vagotomie se zpravidla provádějí v kombinaci s pyloroplastikou nebo jinými drenážními operacemi.

Heineckeho-Mikulichova metoda. Tuto metodu navrhl Gey-neke v roce 1886 a nezávisle Mikulich v roce 1887. Operace byla poprvé provedena pro ulcerativní stenózu.

Technika operace spočívá v podélném řezu antrum žaludku a počáteční části dvanáctníku na obou stranách pylorusu o 4 cm, následované křížovým prošitím vytvořené rány. Metodu lze použít pro perforované a krvácející vředy. V tomto případě je vřed vyříznut a rána je sešita v příčném směru..

Finney's Way (1902). Mobilizace duodena se provádí podle Kochera, antrumová část žaludku a počáteční sekce duodena jsou pitvány kontinuálním řezem, jako u Heineckeho-Mikulichovy metody. Stehy na řez se aplikují podle principu horní gastroduodenoanastomózy „bok po boku“. Je možné nejprve sešívat zadní ret anastomózy, provést řez na požadovanou délku a dokončit anastomózu obvyklým způsobem..

Jabolay's Way (1892). Používá se v přítomnosti překážky v pyloroantrální zóně. Mobilizace duodena se provádí podle Kochera, poté se aplikuje gastroduodenoanastomóza „ze strany na stranu“, čímž se obchází místo překážky..

Paliativní chirurgie

Patří sem chirurgické zákroky, které nezahrnují úplné vyloučení nádorového procesu. Po těchto operacích zůstávají nádorové tkáně (což musí být nezbytně potvrzeno histologickým nebo cytologickým vyšetřením). Problém paliativních operací je velmi naléhavý, protože počet pacientů s rakovinou, u nichž je nemoc detekována v pozdních stádiích, zůstává vysoký. Chirurgické intervence prováděné pro pokročilé formy maligních novotvarů se obtížně hodí do jakéhokoli specifického schématu, protože v každém konkrétním případě není možné předvídat vlastnosti vznikající klinické a životní situace. V tomto ohledu chirurg stojí před úkolem co nejpřesněji posoudit celkový stav pacienta, prevalenci nádoru, povahu jeho růstu, možné komplikace, aby si vybral nejracionálnější plán a typ chirurgické pomoci.

Paliativní operace v onkologii lze rozdělit do dvou hlavních skupin.

První skupina zahrnuje operace prováděné z hlediska komplexní léčby některých generalizovaných hormonálně závislých forem rakoviny (například oophorektomie, adrenalektomie, odstranění pravé nadledvinky a transplantace levice do gastro-kolického vazu, orchiektomomie). Jak ukazuje Výzkumný ústav onkologie a lékařské radiologie. N.N. Aleksandrov, operace tohoto druhu na endokrinních orgánech umožňují nejen zastavit růst, ale také v mnoha případech dosáhnout úplné regrese ložisek maligního nádoru, obnovit schopnost pracovat a prodloužit život pacientů o mnoho let.

Druhá skupina zahrnuje skutečné paliativní operace. Jsou uvedeny ve dvou hlavních typech. Prvním typem jsou paliativní operace, které eliminují komplikace způsobené nádorem (např. Ligace krevních cév podél jejich délky v případě krvácení, uložení střevních bypassových anastomóz, biliodigestivních anastomóz, tracheostomie, gastrostomie, kolostomie pro nefunkční nádory příslušných orgánů). Účelem tohoto typu operace je obnovení životních funkcí těla: dýchání, krevní oběh, výživa, odstranění obsahu tenkého střeva, tlustého střeva, žlučových cest. Provádějí se nejčastěji naléhavě - naléhavě a naléhavě..

Druhým typem paliativní chirurgie je paliativní odstranění nádoru nebo paliativní resekce. Tento typ operace se liší od prvního v tom, že odstraňuje část nádorové tkáně (primární nádor nebo metastázy). Paliativní resekce mají dva typy indikací.

V prvním případě indikace pro paliativní resekci vznikají u nádorů, které jsou citlivé nebo relativně citlivé na radiační a / nebo lékové metody léčby za obvyklých nebo zvláštních (modifikující citlivost) podmínek. V takových případech se odstraní většina nádoru, primárního nádoru a / nebo jeho metastáz za účelem přímého dalšího protinádorového ošetření na zbývající menší nádorovou tkáň s větší nadějí na úspěch. Paliativní resekce (v moderní terminologii, cytoreduktivní chirurgie) je zároveň součástí kombinované a komplexní (přesněji vícesložkové) léčby. Skutečnost je taková, že léčba léky má větší účinek s malým množstvím nádorové tkáně, a proto cytoreduktivní operace, speciálně navržená pro použití dalších léčebných metod, vytváří příznivé podmínky pro další složky komplexní léčby. Takové operace byly zejména zcela opodstatněné u rakoviny vaječníků, varlat semen, rozpadajícího se velkého nádoru prsu, rakoviny prsu po nedostatečně úspěšné předběžné speciální léčbě, nediferencované lokálně pokročilé, opakující se a metastatické formy sarkomů měkkých tkání atd. V průběhu let se indikace cytoreduktivních chirurgických zákroků rozšiřovala, protože možnosti dalších metod protinádorové terapie se výrazně zvýšily. Požadavky přirozeně rostou, pokud jde o vývoj přísných indikací a kontraindikací pro jejich použití a zlepšení chirurgické techniky pro jejich implementaci..

Druhým typem indikace paliativní resekce v onkologii je hrozba komplikací nebo komplikací, které se již vyvinuly. Tyto chirurgické zákroky jsou v zásadě navrženy tak, aby zabránily život ohrožujícím komplikacím. Tak například u malého pyloroantrálního karcinomu se stenózou, metastázami v játrech a lymfatických uzlinách mimo regionální lymfatickou bariéru může být oprávněnější neuložit gastrointestinálníastomózu bypassu, ale resekovat žaludek. V některých případech se skutečnou hrozbou rozvoje život ohrožujících komplikací (například zrající perforace nádoru střeva, žaludku, hrozba hojného krvácení z rozpadajícího se nádoru dutého orgánu, plic s rozvinutým abscesem atd.) Je paliativní resekce oprávněná i ve vzdálených nádorových metastázách. V těchto případech by samozřejmě měl být smysl pro proporce..

Při léčbě onkologie u pacientů s neodstranitelnými formacemi se objevují značné obtíže. Přesné stadium je často možné stanovit přímo v procesu chirurgického zákroku, a to i přes přítomnost velkého počtu diagnostických metod. V takových situacích je zapotřebí paliativní chirurgie..

Co je paliativní chirurgie?

Paliativní chirurgie je neradikální operace, která masu zcela neodstraní. Účelem operace je částečně odstranit příčinu patologického procesu, což pomáhá usnadnit další průběh nemoci..

V jakých případech se provádí?

Hlavní indikací pro paliativní intervence jsou útvary citlivé na chemoterapii a ozařování. Poté je nutné provést resekci maximální velké plochy formace nebo metastázy, po které je předepsána konzervativní léčba.

V posledních letech se indikace paliativních operací poněkud rozšířily, což je způsobeno zlepšením kvality lékové a radiační terapie..

Jaký druh intervence by měl být proveden?

Pro ošetřujícího lékaře je docela problematické vyřešit otázku, zda je nutná radikální operace nebo zda je možné se omezit na paliativní intervence. V poslední době se onkologové řídili následujícím pravidlem pro výběr operace: u malého nádoru byla provedena radikální intervence a pro velké vzdělání paliativní. Tato zásada neztratila svůj význam a lékaři ji dodnes používají..

V případech významného rozšíření nádorů může být nejlepším výsledkem paliativní chirurgický zákrok, po kterém jsou často předepisována chemoterapie. Při traumatické operaci se výrazně zvyšuje riziko různých komplikací a časné úmrtnosti. Zároveň neexistuje 100% záruka, že se onkologická patologie zbaví..

Někdy se stále musíte uchýlit k rozšířenější a traumatičtější možnosti. To je vhodné pro pacienty, u kterých se nádor silně rozšířil, ale není doprovázen výskytem vzdálených metastáz. Například v případě pokročilého karcinomu žaludku, kdy neexistují žádné vzdálené metastázy, lze odstranit žaludek, omentum, slezinu, část jater a tlustého střeva a ocas pankreatu..

Chirurgická léčba zhoubných novotvarů

Chirurgická metoda léčby maligních nádorů zůstává dominantní, i když její dlouhodobé výsledky lze považovat za uspokojivé pouze ve stadiích I-II nemoci a ve zbytku - operace je považována za povinnou součást speciální léčby.

Zlepšení chirurgické techniky, pokrok v anesteziologii a resuscitaci, farmakologii a terapii umožnilo dosáhnout významného pokroku v chirurgické onkologii a výrazně snížit kontraindikace chirurgické léčby.

Současně by riziko komplikací nemělo zapomenout na to, že maligní nádor je onemocnění s absolutně fatálním následkem, což znamená, že je nutné ještě více stanovit indikace pro provádění operací..

Protože mnoho onkologických operací je rozsáhlých, funkčně nepříznivých (amputace končetiny, mastektomie, rektální extirpace), je nutné morfologické potvrzení přítomnosti maligního nádoru před operací..

Klasifikace chirurgických výkonů

Chirurgická intervence, v závislosti na rozsahu nádorového procesu, objemu a povaze operace, může být radikální, paliativní a symptomatická (obrázek 9.3).


Obr. 9.3. Druhy chirurgických zákroků používaných v onkologii.

Radikální operace

Patří sem operace, při nichž se zcela odstraní nádor a / nebo všechny viditelné ložiskové nádory, společně s postiženým orgánem nebo jeho částí a oblast možných regionálních metastáz v nepřítomnosti klinicky diagnostikovaných vzdálených metastáz..

Současně jsou operace pro rakovinu ve stadiu III-IV, i když byly odstraněny všechny detekované ložiskové nádory, podmíněně radikální a vyžadují další chemoradiaci..

Je třeba zdůraznit, že chirurgické zákroky u pacientů s rakovinou se výrazně liší od obecných chirurgických zákroků v objemu odebraných orgánů a tkání, v povinném odstraňování regionálních lymfatických uzlin (disekce lymfatických uzlin) a často ochromující povahy s těžkými funkčními poruchami v pooperačním období. Radikální operace jsou zase rozděleny do několika možností.

Typické radikální operace

V chirurgické onkologii byly pro všechny lokalizace maligních nádorů vyvinuty standardní chirurgické postupy, které zajišťují odstranění orgánu postiženého nádorem nebo jeho částí v jednom bloku společně s regionálním lymfatickým aparátem.

To znamená, že typická operace je optimem odebraných tkání, což je nezbytné pro dostatečný radikalismus. Kromě toho je hlavním kritériem standardizace objem provedené lymfadenektomie, nikoli objem odebraného postiženého orgánu. Typické radikální chirurgické postupy obstály ve zkoušce času a jsou hlavní základnou pro praktikování onkologů.

Kombinovaná radikální operace

Touha po maximálním radikalismu je zpravidla spojena s odstraněním většiny nebo všech postižených orgánů, jakož i okolních tkání a orgánů zapojených do procesu..

Proto v onkologii existuje koncept kombinované radikální chirurgie. Kombinované chirurgické zákroky zahrnují operace, při nichž se odstraní jak orgán postižený novotvarem, tak (zcela nebo částečně) sousední orgány, do kterých se nádor rozšířil..

Použití kombinovaných operací je odůvodněné v případech, kdy se nádor šíří pouze do sousedních anatomických struktur, ale neexistují žádné vzdálené metastázy. V současné době se tento typ operace zlepšuje a aktivně zavádí do klinické praxe..

Moderní anestetický management, pokroky v chemoradiaci, imuno- a hormonální, jakož i další typy doplňkové léčby umožňují úspěšně provádět tyto rozsáhlé operace a získat dlouhodobé výsledky léčby, které jsou spolehlivě lepší než u konzervativních metod léčby.

Pokročilá radikální operace

Pokročilé operace jsou operace, při kterých je blok odstraněných tkání nucen (kvůli juxta-regionálním, metastázování) nebo zahrnuje další (mimo standardní) skupiny lymfatických uzlin.

V důsledku tohoto přístupu se hranice orgánové resekce, a zejména disekce lymfatických uzlin, ukázaly být mnohem širší než typické schémata. Pokročilý chirurgický zákrok je obvykle doplněn adjuvantní protirakovinovou terapií.

Konzervace orgánů a ekonomické operace

Na úrovni moderních znalostí a úspěchů v onkologii, ale hlavně v souvislosti s vývojem metod mikrochirurgické autotransplantace, které po odstranění nádoru umožňují okamžitou plastickou rekonstrukci orgánu s obnovou jeho funkce, byly vytvořeny skutečné podmínky pro vývoj nových typů chirurgických operací..

V tomto ohledu bylo v rámci zlepšování kvality a průměrné délky života pacientů v onkologii možné používat konzervování orgánů a funkčně šetrné operace, které splňují všechny nezbytné požadavky onkologického radikalismu s minimálním funkčním poškozením [V.I. Chiss, 1999].

Patří sem například operace na ochranu orgánů na mléčné žláze, končetinách atd. nejen v raných stádiích, ale i s místně pokročilým nádorovým procesem a opakujícími se nádory. Takové operace jsou nejodůvodněnější u povinných prekanceróz, karcinomu in situ a ve stadiu I u některých lokalizací..

Simultánní operace

Tento termín se chápe jako současné odstranění (radikální nebo paliativní) nádorů různých lokalizací nebo provedení onkologické operace v kombinaci s operací pro obecné onemocnění..

S tím, jak se zlepšuje kvalita anestetika, možnosti doprovodné léčby a vybavení moderními sponkami a dalšími zařízeními, bude trend v provádění současných operací neustále zvyšovat onkologii..

Paliativní operace

Paliativní chirurgie zahrnuje odstranění primárního nádoru v míře radikální intervence v přítomnosti vzdálených nebo neodstranitelných regionálních metastáz, aby se prodloužil život pacienta a zlepšila jeho kvalita. Díky technické dostupnosti a malé velikosti lze jednotlivé metastázy odstranit současně.

Paliativní chirurgické intervence tedy neznamenají úplné vyloučení nádorového procesu, tělo si zachovává jednotlivé lokálně-regionální nádorové ložiska nebo vzdálené metastázy, které jsou určeny lokalizací, které jsou poté podrobeny speciální terapii..

Nejběžnějším ukazatelem paliativní resekce je hrozba život ohrožujících nebo již rozvinutých komplikací. Tak. například u malého pyloroantrálního karcinomu se stenózou, s metastázami v játrech a lymfatických uzlinách mimo regionální lymfatický sběrač, může být oprávněnější nevynutit bypass gastroenteroanastomózu, ale resekovat žaludek.

V některých případech se skutečnou hrozbou rozvoje život ohrožujících komplikací (například perforace nebo rozvoje hojného krvácení z rozpadajícího se nádoru dutého orgánu atd.) Je paliativní resekce také oprávněná.

V těchto situacích by samozřejmě měl být smysl pro proporce. Vynikající onkolog, B.E. Peterson (1976) zdůraznil, že důležitou podmínkou provádění onkologických operací by mělo být jejich minimální riziko..

Napsal to „. chirurgové mají zákonné i morální právo riskovat život pacienta ve jménu záchrany života, ale není možné riskovat, hledat pouze dočasnou úlevu, krátké prodloužení života. Proto by indikace pro použití paliativní resekce u pacientů s rakovinou měly být stanoveny s velkou opatrností a uchýlit se k nim pouze v případech, kdy je riziko minimální. ““.

Paliativní operace mohou také zahrnovat operace prováděné z hlediska komplexního léčení generalizovaných forem hormonálně závislých rakovin (například oophorektomie, adrenalektomie, orchiektomie). Operace tohoto druhu umožňují zastavit růst a v mnoha případech dosáhnout úplné regrese ložiskových nádorů, obnovit pracovní kapacitu a prodloužit životnost pacientů o mnoho let..

Cytoreduktivní operace

Cytoreduktivní chirurgie, jako typ paliativní chirurgie, která se v budoucnu počítá pro použití dalších metod léčby, je indikována pro diseminované nádory, které jsou citlivé na ozáření a / nebo léčbu léky.

Současně se odstraní většina primárního nádoru („shlukování“ nádoru) a / nebo jeho metastáz, takže zbývající nádorová tkáňová tkáň bude mít větší účinek léčení léčivem, protože účinnost chemoterapie je nepřímo úměrná hmotě tumoru.

Takové operace byly zejména zcela opodstatněné u rakoviny vaječníků, varlat semen, rozpadajícího se nádoru prsu, nediferencované lokálně pokročilé, recidivující a metastatické formy sarkomů měkkých tkání, kolorektálního karcinomu atd..

V posledních letech se indikace cytoreduktivních chirurgických zákroků rozšiřují, protože možnosti dalších metod protirakovinové terapie se výrazně zvýšily..

Symptomatické operace

Symptomatické operace se provádějí nejčastěji naléhavým a naléhavým způsobem a nezajišťují žádný zásah k odstranění nádoru.

Provádějí se k obnovení životně důležitých funkcí těla (dýchání, krevní oběh, výživa, drenáž obsahu tenkého střeva, tlustého střeva, žlučových cest), jejichž porušení je způsobeno vzdálenými metastázami nebo růstem nádoru (tracheostomie, gastrostomie, gastroenterostomie, biliodigestivní anastomózy, ligace krevních cév) na krvácení atd.).

Symptomatické ordinace prodlužují délku života, ale zlepšují jeho kvalitu.

Diagnostické operace

Diagnostické operace (jako laparotomie, torakotomie) jsou v onkologii velmi běžné. Jsou zobrazeny jako závěrečná fáze diagnózy v případech, kdy jsou vyčerpány všechny možnosti objasnění diagnózy jiným způsobem, a také za účelem získání materiálu pro morfologické ověření diagnózy..

Rovněž umožňují provést úplnou revizi a nejobjektivněji odůvodnit odmítnutí radikální operace nebo převést diagnostický zásah do lékařské chirurgické operace..

V průběhu diagnostických chirurgických zákroků lze také vyřešit otázku účelnosti lékové a / nebo radiační terapie v případě odmítnutí radikální operace a naznačit ji oříznutím hranice radiačních polí..

Opakované operace - druhý pohled - operace

Účelem těchto operací je úplné odstranění zbytkového nádoru po chemoterapii nebo radiační léčbě, kdy byl nádor během první operace nefunkční nebo částečně odstraněn.

Operace druhého pohledu mohou být také použity jako prostředek ke sledování účinnosti protinádorového léčebného programu a v případě potřeby jeho korekce..

Průzkumné (sondovací) operace

Rehabilitační operace

Onkologické operace jsou zpravidla docela traumatické, často vedou k dysfunkci orgánů, jsou doprovázeny významnými kosmetickými defekty, které výrazně zhoršují kvalitu života těchto pacientů.

V posledních letech, kdy se zlepšily výsledky anti-recidivy a antimetastatické léčby, se objevily skutečné předpoklady pro provádění tzv. Rehabilitačních operací, pokud jde o provádění rehabilitačního programu v širším smyslu. Tyto intervence jsou zaměřeny na maximální sociální, psychologické a někdy pracovní adaptace pacientů s rakovinou..

Je třeba znovu zdůraznit, že chirurgické zákroky v onkologii jsou v současné době z hlediska jejich účinnosti nejvýznamnější. Současně však pojmy „operabilita“ zůstávají neotřesitelné, tj. Stav pacienta, který umožňuje chirurgickou léčbu, a „inoperabilita“, tj. Stav, který vylučuje možnost chirurgického ošetření (z anatomicko-topografických, fyziologických a patofyziologických důvodů)..

Tyto koncepce jsou samozřejmě podmíněné av každém konkrétním případě vyžadují individuální přístup, hloubkovou analýzu a kolegiální rozhodnutí.

Provozovatelnost a resekovatelnost

Operabilita je schopnost provádět všeobecný chirurgický zákrok u konkrétního pacienta. Pacient je operabilní nebo nefunkční, nikoli nádor. Posouzení funkčnosti (inoperability) je ve skutečnosti řešením otázky indikací (kontraindikace) pro chirurgický zákrok.

Operabilita jako termín je založena na prevalenci nádoru a funkčním stavu orgánů a tělesných systémů konkrétního pacienta.

Existují tyto typy funkčnosti: technická - schopnost odstranit nádor za podmínek jeho lokálního rozšíření; onkologický - určený nepřítomností vzdálených metastáz; funkční - určený stavem kardiovaskulárního, respiračního systému těla, stupně metabolických poruch.

Jako indikátor má provozuschopnost také určitou hodnotu při hodnocení práce onkologických nemocnic. Pokud vypočítáme poměr (v%) počtu operovaných pacientů k celkovému počtu pacientů přijatých do dané nemocnice, můžeme získat poměrně objektivní charakteristiku jeho práce (obecně a pro jednotlivé nozologické formy rakoviny)..

Je zřejmé, že čím vyšší je index provozuschopnosti, tím vyšší je chirurgická činnost, tím vyšší je úroveň prehospitálního vyšetření a pravděpodobně i úroveň odborného vzdělávání zaměstnanců..

Současně vysoká úroveň funkčnosti s nízkou resekovatelností ukazuje na neopodstatněné rozšíření indikací pro chirurgickou léčbu a / nebo nízkou úroveň předoperačního vyšetření a případně kvalifikace chirurgů..

Resekabilita je technická proveditelnost radikálního nebo paliativního odstranění nádoru, která závisí na stadiu procesu a obecném stavu pacienta. Neprovedení chirurgického zákroku zjištěného během operace musí být potvrzeno morfologickým (cytologickým nebo histologickým) vyšetřením.

Současně poměr (v%) počtu radikálně operovaných pacientů k celkovému počtu operovaných pacientů s tímto typem nádoru může také charakterizovat práci konkrétní chirurgické onkologické nemocnice..

Závěrem je třeba zdůraznit, že chirurgické intervence u běžných forem novotvarů je někdy obtížné začlenit do jakéhokoli specifického schématu, protože v každém konkrétním případě není možné předvídat vlastnosti vznikající klinické a životní situace..

V tomto ohledu chirurg stojí před úkolem co nejpřesněji posoudit celkový stav pacienta, prevalenci nádoru, povahu jeho růstu, možné intra- a pooperační komplikace za účelem výběru nejracionálnějšího plánu a typu chirurgické pomoci.

Uglyanitsa K. N., Lud N. N., Uglyanitsa N. K..

Paliativní chirurgie je

Paliativní operace. Patří sem chirurgické zákroky, které nezahrnují úplné vyloučení nádorového procesu. Po těchto operacích zůstávají nádorové tkáně (což musí být nezbytně potvrzeno histologickým nebo cytologickým vyšetřením). Problém paliativních operací je velmi naléhavý, protože počet pacientů s rakovinou, u nichž je nemoc detekována v pozdních stádiích, zůstává vysoký. Chirurgické intervence prováděné pro pokročilé formy maligních novotvarů se obtížně hodí do jakéhokoli specifického schématu, protože v každém konkrétním případě není možné předvídat vlastnosti vznikající klinické a životní situace. V tomto ohledu chirurg stojí před úkolem co nejpřesněji posoudit celkový stav pacienta, prevalenci nádoru, povahu jeho růstu, možné komplikace, aby si vybral nejracionálnější plán a typ chirurgické pomoci.

Paliativní operace v onkologii lze rozdělit do dvou hlavních skupin.

První skupina zahrnuje operace prováděné z hlediska komplexní léčby některých generalizovaných hormonálně závislých forem rakoviny (například oophorektomie, adrenalektomie, odstranění pravé nadledvinky a transplantace levice do gastro-kolického vazu, orchiektomomie). Jak ukazuje Výzkumný ústav onkologie a lékařské radiologie. N.N. Aleksandrov, operace tohoto druhu na endokrinních orgánech umožňují nejen zastavit růst, ale také v mnoha případech dosáhnout úplné regrese ložisek maligního nádoru, obnovit schopnost pracovat a prodloužit život pacientů o mnoho let.

Druhá skupina zahrnuje skutečné paliativní operace. Jsou uvedeny ve dvou hlavních typech. Prvním typem jsou paliativní operace, které eliminují komplikace způsobené nádorem (např. Ligace krevních cév podél jejich délky v případě krvácení, uložení střevních bypassových anastomóz, biliodigestivních anastomóz, tracheostomie, gastrostomie, kolostomie pro nefunkční nádory příslušných orgánů). Účelem tohoto typu operace je obnovení životních funkcí těla: dýchání, krevní oběh, výživa, odstranění obsahu tenkého střeva, tlustého střeva, žlučových cest. Provádějí se nejčastěji naléhavě - naléhavě a naléhavě..

Druhým typem paliativní chirurgie je paliativní odstranění nádoru nebo paliativní resekce. Tento typ operace se liší od prvního v tom, že odstraňuje část nádorové tkáně (primární nádor nebo metastázy). Paliativní resekce mají dva typy indikací.

V prvním případě indikace pro paliativní resekci vznikají u nádorů, které jsou citlivé nebo relativně citlivé na radiační a / nebo lékové metody léčby za obvyklých nebo zvláštních (modifikující citlivost) podmínek. V takových případech se odstraní většina nádoru, primárního nádoru a / nebo jeho metastáz za účelem přímého dalšího protinádorového ošetření na zbývající menší nádorovou tkáň s větší nadějí na úspěch. Paliativní resekce (v moderní terminologii, cytoreduktivní chirurgie) je zároveň součástí kombinované a komplexní (přesněji vícesložkové) léčby. Skutečnost je taková, že léčba léky má větší účinek s malým množstvím nádorové tkáně, a proto cytoreduktivní operace, speciálně navržená pro použití dalších léčebných metod, vytváří příznivé podmínky pro další složky komplexní léčby. Takové operace byly zejména zcela opodstatněné u rakoviny vaječníků, varlat semen, rozpadajícího se velkého nádoru prsu, rakoviny prsu po nedostatečně úspěšné předběžné speciální léčbě, nediferencované lokálně pokročilé, opakující se a metastatické formy sarkomů měkkých tkání atd. V průběhu let se indikace cytoreduktivních chirurgických zákroků rozšiřovala, protože možnosti dalších metod protinádorové terapie se výrazně zvýšily. Požadavky přirozeně rostou, pokud jde o vývoj přísných indikací a kontraindikací pro jejich použití a zlepšení chirurgické techniky pro jejich implementaci..

Druhým typem indikace paliativní resekce v onkologii je hrozba komplikací nebo komplikací, které se již vyvinuly. Tyto chirurgické zákroky jsou v zásadě navrženy tak, aby zabránily život ohrožujícím komplikacím. Tak například u malého pyloroantrálního karcinomu se stenózou, metastázami v játrech a lymfatických uzlinách mimo regionální lymfatickou bariéru může být oprávněnější neuložit gastrointestinálníastomózu bypassu, ale resekovat žaludek. V některých případech se skutečnou hrozbou rozvoje život ohrožujících komplikací (například zrající perforace nádoru střeva, žaludku, hrozba hojného krvácení z rozpadajícího se nádoru dutého orgánu, plic s rozvinutým abscesem atd.) Je paliativní resekce oprávněná i ve vzdálených nádorových metastázách. V těchto případech by samozřejmě měl být smysl pro proporce..

Paliativní operace srdce

Kdy je doporučován paliativní zásah?

Paliativní chirurgie je zásah, který nesleduje cíl úplného odstranění nádoru, pak tato operace není radikální. Neradikalita paliativní chirurgie by měla být potvrzena histologickým vyšetřením.

V domácí onkologii je pojem symptomatická operace, což je chápáno jako intervence bez ovlivnění primárního nádoru (bypass anastomózy, fistuly pro výživu). V západní onkologii nejsou tyto operace vyčleněny samostatně a jsou označovány jako paliativní chirurgické operace..

Indikace paliativní chirurgie

Indikace paliativní chirurgie vznikají v přítomnosti nádorů, které jsou citlivé na radiační terapii nebo chemoterapii. V takových případech se odstraní co nejvíce z nádoru nebo metastáz, následuje konzervativní léčba. Tyto intervence se také nazývají cytoreduktivní, jsou účinné, protože masivní nádory jsou méně citlivé na konzervativní léčbu. Paliativní chirurgie je součástí kombinované léčby maligních nádorů.

V poslední době se v onkologii, zejména u dětí, indikace paliativní chirurgie rozšiřují v důsledku zlepšování metod léčení a radiační léčby..

Jaká operace by měla být provedena

Pro chirurga není vždy snadné rozhodnout se, zda je nutné provést rozsáhlou radikální operaci, nebo je lepší se omezit na paliativní chirurgii. V nedávné minulosti existovalo mezi onkology pravidlo pro volbu objemu chirurgického zákroku pro rakovinu: malý nádor - velký výkon, velký nádor - malý výkon.

To znamená, že radikální zásah je nutný pouze u malých nádorů, tj. V raných stádiích. A u velkých nádorů bylo obvyklé omezit se na soudní nebo paliativní chirurgii. Toto pravidlo není ani dnes racionální..

V některých případech je pacient s pokročilými nádory lepší volbou paliativní chirurgie, pravděpodobně v kombinaci s následnou chemoterapií, než velkou traumatickou intervencí, což výrazně zvyšuje riziko pooperačních komplikací a časné úmrtnosti a neposkytuje významnou šanci na úplné vyléčení rakoviny..

Paliativní operace u srdečních vad - finální nebo střední pomocné intervence zaměřené na normalizaci celkového stavu pacienta, eliminace kritických oběhových možností, příprava vaskulárního lůžka pro radikální metody korekce defektů.

Paliativní operace pro srdeční vady zahrnují atrioseptostomii (včetně endovaskulárních), Fontaine a Gemi-Fontaine, uložení anastomóz (centrální aorto-plicní, aorto-plicní podle Blalock, Damus-Kaye-Stansel) atd. nejsou předmětem radikální anatomické korekce, paliativní operace jsou metodou konečné korekce.

Operace Gemi-Fontaine je paliativní hemokorektivní intervence, která spočívá v anastomozaci nadřazené vena cavy a pravé větve plicní tepny. Gemi-Fontaine postup se provádí jako přípravná fáze pro hlavní fontainskou korekci a zajišťuje žilní odklon od horního trupu k plicní cirkulaci..

Operace Gemi-Fontaine se provádí s kardiopulmonálním bypassem, podchlazením a kardioplegií. Vynikající vena cava je proříznuta, spojuje její proximální část se spodní stěnou a distální s horní stěnou pravé plicní tepny „end to side“. Správným přístupem do předsíní je ústa nadřazené vena cava uzavřena náplastí.

Endovaskulární balónková atrioseptostomie (Rashkindova operace) je technika uzavřené perkutánní perforace meziobratla septa pomocí balónkového katétru. Endovaskulární balónková atrioseptostomie se provádí pod rentgenovou nebo ultrazvukovou Echo-KG kontrolou femorální nebo umbilikální (u novorozenců) žíly.

Balonový katétr je veden do pravé síně, poté otevřeným foramen oválem do levé síně. Balón na konci katétru je naplněn kontrastním roztokem a je vytržen z levé síně, čímž trhá síňový septa. Trakce může být několikrát opakována, dokud není dosaženo požadovaného průměru díry v přepážce.

Protetika, léčba artrózy, náhrada kloubů v Německu

Ortopedická klinika Munchen Harlaching je specializovaná klinika s dlouholetou tradicí. Vždy sloužila jako model v ortopedii, a to nejen na měřítku Bavorska, ale také v celém Německu.


Následující Článek
Léčení břišních ascitů lidovými léky