Chirurgie k odstranění apendicitidy: jak dlouho to trvá, možné komplikace a rehabilitace


Při akutním zánětlivém procesu v příloze slepého střeva dochází k rychlé změně stádií. Do 36 hodin po nástupu zánětu mohou nastat závažné komplikace, které ohrožují život pacienta. V patologii se nejprve objeví jednoduchá nebo katarální nekomplikovaná apendicitida, kdy zánět postihuje pouze sliznice.

Když se zánětlivý proces šíří dovnitř a zachycuje základní vrstvy, ve kterých jsou umístěny lymfatické a krevní cévy, pak již mluví o destruktivní fázi apendicitidy. V této fázi je nejčastěji diagnostikována patologie (v 70% případů). Pokud není proveden žádný chirurgický zákrok, zánět se rozšíří na celou stěnu a hnis se hromadí uvnitř procesu, hlenovitá fáze začíná.

Stěna slepého střeva se zhroutí, objevují se eroze, skrz které zánětlivý exsudát vstupuje do břišní dutiny a buňky orgánu odumírají, tj. Vyvíjí se slepice. Posledním stupněm je perforace, při které výboj vyplněný hnisem praskne a infekce vstoupí do břišní dutiny.

Jaké komplikace jsou možné s akutní apendicitidou

Počet a závažnost komplikací přímo závisí na stadiu onemocnění. V počátečním období (v prvních 2 dnech) se tedy obvykle nevyskytují komplikace apendicitidy, protože patologický proces se nesnižuje nad hranice přílohy. Ve vzácných případech, častěji u dětí a starších, se mohou objevit destruktivní formy nemoci a dokonce i prasknutí slepého střeva..

3-5. Den po nástupu onemocnění se mohou objevit komplikace, jako je perforace slepého střeva, místní zánět pobřišnice, tromboflebitida mezenterických žil a apendikulární infiltrace. Pátý den onemocnění se zvyšuje riziko vzniku difúzní peritonitidy, slepých abscesů, tromboflebitidy portálních žil, jaterních abscesů a sepse. Toto rozdělení komplikací podle fází kurzu je podmíněno.

Způsobit komplikace při akutní apendicitidě jsou schopny:

  • pozdní chirurgický zákrok, ke kterému dochází, když pacient neprokáže včas test, nemoc postupuje rychle a diagnóza je stanovena na dlouhou dobu;
  • vady chirurgických technik;
  • nepředvídané faktory.

Možné komplikace se dělí na předoperační a pooperační. První z nich jsou zvláště nebezpečné, protože mohou být fatální..

Předoperační patologie

Předoperační komplikace akutní apendicitidy zahrnují:

  • zánět pobřišnice;
  • perforace;
  • pylephlebitis;
  • slepé abscesy;
  • apendikulární infiltrát.

U destruktivních forem nemoci obvykle dochází k perforaci 2-3 dny po nástupu nemoci. Když orgán praskne, bolest náhle zesílí, výrazné peritoneální příznaky, klinické projevy lokální peritonitidy a zvýšení leukocytózy.

Pokud v počátečních stádiích nebyl syndrom bolesti příliš výrazný, pak pacient vnímá perforaci jako počátek onemocnění. Míra perforace dosahuje 9%. Ruptura apendicitidy se vyskytuje u 2,7% pacientů, kteří se aplikovali v raných stádiích patologie, au 6,3% pacientů, kteří se objevili u lékaře v pozdějším stádiu.

Peritonitida je akutní nebo chronický zánět pobřišnice doprovázený místními nebo obecnými příznaky nemoci. Sekundární peritonitida se objevuje, když bakteriální mikroflóra proniká ze zaníceného orgánu do břišní dutiny.

Klinika rozlišuje 3 fáze:

  • reaktivní (bolestivý syndrom, nevolnost, zadržování plynu a stolice, břišní stěna je napjatá, tělesná teplota stoupá);
  • toxický (objevuje se dušnost, zvracení kávy, zhoršuje se celkový stav, břicho je oteklé, břišní stěna je napjatá, střevní peristaltika zmizí, dochází k zadržování plynu a stolice);
  • terminál (během léčby o 3 až 6 dnů nemoci může být zánětlivý proces vymezen a snížen syndrom intoxikace, čímž se zlepší stav pacienta. Při absenci terapie dojde během 4 až 5 dnů k imaginárnímu zlepšení, bolesti břicha, klesání očí, zvracení zelenou nebo hnědou tekutinou pokračuje, dýchání je mělké. K smrti obvykle dochází za 4-7 dní.).

Při léčbě peritonitidy je nutné odstranit zdroj infekce, dezinfikovat břišní dutinu, drenáž a odpovídající antibakteriální, detoxikační a infuzní terapii. Apendikulární infiltrát se nazývá změněný zánět vnitřních orgánů (omentum, střeva), které společně rostly kolem slepého střeva. Podle různých statistik se patologie vyskytuje v 0,3-4,6 až 12,5 případech..

Zřídka jsou takové změny detekovány v počátečních stádiích onemocnění, někdy se vyskytují pouze během chirurgického zákroku. Komplikace se vyvíjí ve 3. až 3. dni nemoci, někdy po perforaci. Liší se v přítomnosti husté tvorby podobného nádoru v iliakální oblasti, která je při palpování mírně bolestivá.

Peritoneální příznaky ustupují, protože patologický proces je omezený, břicho změkne a to umožňuje detekovat infiltraci. Tělesná teplota pacienta je obvykle subfebrilní, je zaznamenána leukocytóza a retence stolice. S necharakteristickým umístěním procesu je infiltrát hmatatelný v místě, kde je umístěn, pokud je umístěn nízko, může být pociťován konečníkem nebo vaginou.

Přítomnost infiltrátu je jediná okolnost, ve které se operace neprovádí. Chirurgický zákrok by neměl být prováděn, dokud infiltrace nezmizí, protože existuje vysoké riziko, že při pokusu o oddělení slepého střeva od konglomerátu dojde k poškození fúzovaných orgánů (mesentery, střeva, omentum), což může vést k vážným důsledkům.

Infiltrační terapie je konzervativní a provádí se v nemocničním prostředí. Jsou zobrazeny nachlazení na břiše, průběh antibiotik, bilaterální perirenální blokáda, příjem enzymů, dietní terapie a další opatření, která pomáhají zmírňovat zánět. Infiltrát zmizí ve velké většině případů, obvykle během 7-19 nebo 45 dnů.

Pokud infiltrace přetrvává, je podezření na nádor. Před propuštěním musí pacient podstoupit irrigoskopii, aby se vyloučil nádorový proces ve slepém střevě. Pokud byla infiltrace nalezena pouze na operační tabulce, proces se neodstraní. Odvodnění se provádí a antibiotika se vstřikují do břišní dutiny.

Pylephlebitis je trombóza portální žíly se zánětem její stěny a tvorbou krevní sraženiny, která uzavírá lumen cévy. Komplikace se vyvíjí v důsledku šíření patologického procesu z žil mezenterického apendixu mezenterickými žílami. Komplikace je extrémně závažná a obvykle končí smrtí po několika dnech.

Vede k vysoké teplotě s velkými denními výkyvy (3-4 C), objevuje se cyanóza, žloutenka. Pacient má silné ostré bolesti v celém břiše. Rozvíjí se více jaterních abscesů. Léčba zahrnuje užívání antikoagulancií, širokospektrálních antibiotik podávaných prostřednictvím pupeční žíly nebo sleziny.

Apendikulární abscesy se objevují v pozdním období, před operací, hlavně v důsledku hnisání infiltrátu a po operaci v důsledku peritonitidy. Komplikace se objeví 8 až 12 dnů po nástupu onemocnění. Podle umístění se rozlišují:

  • ileocecal (para-apendikulární) absces;
  • pánevní absces;
  • subhepatický absces;
  • subfrenický absces;
  • intestinální absces.

Komplikace slepého střeva

Častou příčinou komplikací akutní apendicitidy je pozdní chirurgický zákrok. Vyskytují se nevyhnutelně, pokud je zánětlivý proces slepého střeva ponechán bez dozoru po dobu dvou dnů po nástupu nemoci. A u dětí a starších lidí se to stane dříve. Mnoho z nich ohrožuje život člověka a vylučuje jej z aktivního života. Mnoho lidí neví, že včasná diagnóza a léčba jsou vážným přístupem k předcházení komplikacím..

Komplikace akutní apendicitidy se dělí na: předoperační a pooperační.

Předoperační komplikace

Samotný apendicitida není tak nebezpečný jako jeho komplikace. Například adheze v dodatku narušují krevní oběh v tomto orgánu. Řešení problému přichází po odstranění přílohy. Nekomplikovaný typ nemoci je charakterizován tolerovatelnou bolestí, člověk nemůže znamení zmírnit a posoudit mírný zánět. Dokud není chorý proces vyříznut, je nemoc považována za neléčenou..

Apendikulární infiltrace

Toto je nejčastější komplikace akutní apendicitidy. Zánět slepého střeva v důsledku nahromadění zanícených tkání vedle postiženého procesu slepého střeva. Apendikulární infiltrace apendicitidy se vyskytuje častěji u dospívajících ve věku 10 až 14 let než ve starší generaci. Pacienti trpí příznaky:

  • Zvyšující se bolest na pravé straně břicha;
  • Zimnice;
  • Nevolnost;
  • Méně často zvracení;
  • Obtížnost stolice.

Ve dnech 3-4 je hmatná hustá bolestivá formace měřící 8 cm x 10 cm. Bez urgentního ošetření infiltrát rychle zhlukne a vytvoří se dutina naplněná hnisem. Začne appendikulární absces. Fyzický stav pacienta se výrazně zhoršuje:

  • Teplota stoupá;
  • Bolest zesiluje;
  • Objeví se zimnice;
  • Vyskytuje se tachykardie;
  • Bledost kůže.

Účinnou diagnostickou metodou je ultrazvuk.

Purulentní peritonitida

Peritonitida je považována za nejobtížnější a nejnebezpečnější pro zdraví a dokonce i pro lidský život. Jedná se o běžnou komplikaci, při které infekce z dodatku vstupuje do břišní dutiny. Vnitřní stěny břišní dutiny zakrývají zánět serózní membrány.

Tato infekce může být způsobena:

  1. Mikroorganismy (bakterie): Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, streptokoky, stafylokoky.
  2. Zánět poškozeného pobřišnice.
  3. Peritoneální chirurgie.
  4. Gastroenterologická onemocnění.
  5. Zánětlivé procesy v pánevní oblasti.
  6. Obecná infekce v těle (tuberkulóza, syfilis).
  • Reaktivní fáze je počáteční onemocnění. Doba toku je první den. Následně otok pobřišnice.
  • Toxické stadium trvá 48-52 hodin od začátku léze. Klinické příznaky: těžké příznaky intoxikace, ruce, nohy zchladlé, rysy obličeje se zaostří, zhoršené vědomí, někdy ztráta vědomí, dehydratace zvracením a vysoká teplota až 42 stupňů.
  • Terminál je nezvratná poslední fáze. Doba trvání nepřesáhne tři dny. Oslabení životních funkcí, ochranné funkce jsou charakteristické. Kůže je bledá s namodralým nádechem, tváře jsou potopené, nepostřehnutelné dýchání, žádná reakce na vnější podněty, silný otok..

Pooperační komplikace

Chirurgie je chirurgický zákrok v medicíně, ve kterém byly a budou komplikace. Jejich výsledek však závisí na včasném ošetření pacienta pro lékařskou pomoc. Mohou se vyskytnout během i po operaci..

V pooperačním období mohou nastat komplikace z operační rány:

  • Hematom.
  • Hnisání u každého pátého pacienta v místě řezu.
  • Fistula.
  • Krvácející.

Pylephlebitis

Toto je akutní, hnisavé zánětlivé onemocnění portální žíly, doprovázené trombózou. Sekundární patologie vznikající jako komplikace akutní, zejména zanedbávané apendicitidy. Lze jej rozpoznat pomocí ultrazvukových nebo rentgenových diagnostických studií..

  • Kolísání tělesné teploty při zimnici;
  • Rychlý puls;
  • Měkké břicho;
  • Zvětšená játra při hmatu;
  • Laborované dýchání;
  • Zvyšující se anémie;
  • Zvýšená ESR.

U pylephlebitidy se provádí prevence selhání ledvin a jater. Je třeba provést operaci ligace trombosové žíly umístěné nad trombózou, aby se zabránilo pohybu trombů do jater. Tato nemoc vede k smrti. Spočívá v zánětu portální žíly, která doprovází a rozšiřuje abscesy jater.

Klinické příznaky pylephlebitidy:

  • Ostré kolísání teploty;
  • Zimnice;
  • Kůže se žlutým nádechem;
  • Rychlý puls.

Intraabdominální abscesy

Abdominální absces je závažná komplikace po apendicitidě. Pokud jde o množství, mohou být jednoduché a vícenásobné. Průběh funkcí závisí na typu a umístění abscesu.

Klasifikace abscesů podle místa lokalizace:

  • Interinální;
  • Subphrenic;
  • Apendikulární;
  • Pánevní parietální;
  • Intraorgan.

Interintinální absces pobřišnice je absces uzavřený v kapsli. Lokální umístění mimo břišní orgány a uvnitř ní. Následné otevření abscesu ohrožuje pronikání hnisu do břišní dutiny, střevní obstrukci. Možná sepse.

Nejtypičtějšími příznaky jsou:

  • Tupá bolest v pravé hypochondrii, vyzařující do lopatky;
  • Obecná nevolnost;
  • Plyny;
  • Střevní obstrukce;
  • Odsávání změn teploty;
  • Asymetrie břišní stěny.

Mnohočetná forma nemoci má nepříznivé důsledky ve srovnání s jednoduchými hnisavými formacemi. Často v kombinaci s pánevní. Obvykle se vyvíjí u pacientů, kteří podstoupili peritonitidu, která neskončila uzdravením.

Subfrenické abscesy se vyskytují jako komplikace po apendektomii. Důvodem je přítomnost exsudátu zbývajícího v břišní dutině, proniknutí infekce do subfrenického prostoru.

  • Neustálá bolest v dolní části hrudníku, zhoršená kašlem;
  • Zimnice;
  • Tachykardie;
  • Suchý kašel;
  • Pocení;
  • Paralytická střevní obstrukce.

Léčba je rychlá, funkční - otevírání a drenáž abscesu. Závisí na umístění a počtu abscesů. Klinika: pronikání hnisu do volné a pleurální dutiny, sepse.

Pánevní absces - vyskytuje se u gangrenózní apendicitidy, méně často je to důsledek přenesené difúzní peritonitidy. Způsob léčby je otevření abscesu, drenáže, antibiotik, fyzioterapie. Typické znaky:

  • Volné stoličky se hlenem;
  • Časté močení řezy;
  • Zvýšená rektální teplota.

Jaterní abscesy - s onemocněním orgánů břišní dutiny a snížením obecné imunity mají mikroorganismy čas na to, aby se rozšířily nad své limity, vstupovaly do jaterní tkáně portální žílou. K rozvoji onemocnění dochází častěji u pacientů starších 40 let.

  • Bolest v pravé hypochondrii;
  • Tělesná teplota;
  • Stav;
  • Pocity bolesti různého stupně, od silné po nudnou, od bolesti k menší;
  • Špatné trávení;
  • Snížená chuť k jídlu;
  • Nadýmání;
  • Nevolnost;
  • Průjem.

Sepse je proces kontaminace krve bakteriemi. Toto je extrémně nebezpečný stav pro pacientův život. Vzhled je možný po útoku slepého střeva. Toto je nejnebezpečnější následek operace slepého střeva. Když se hnisavý zánět stane v pooperačním období systémovým, bakterie v krvi šíří infekci do všech orgánů.

Možné léčby sepse zahrnují:

  • Krevní transfúze;
  • Užívání komplexní sady vitamínů;
  • Použití antibakteriálních léků;
  • Dlouhodobá léčba velkým množstvím bakteriálních léků.

Nikdo není imunní vůči zánětlivým procesům v těle, ale následování jednoduchých doporučení pomůže minimalizovat výskyt akutní apendicitidy a jejích komplikací. Zobrazeno k jídlu zdravých potravin bohatých na vlákninu. Veďte aktivní a zdravý životní styl pro normální krevní oběh v břišních orgánech. Podstupujte preventivní prohlídky. U lidí s chronickou apendicitidou může být riziko komplikací sníženo na nulu provedením chirurgického zákroku. Včasné konzultace s lékařem s neznámými příznaky, s podezřením na apendicitidu. Před užitím neužívejte antispasmodická a analgetická léčiva, omezte příjem tekutin a potravin. Po odstranění přílohy přísně dodržujte doporučení chirurga.

Akutní apendicitida

Akutní zánět slepého střeva je akutní zánět slepého střeva (slepého střeva) slepého střeva, což je jedna z nejčastějších chirurgických patologií břišní dutiny, která tvoří asi 90%. U pacientů všech věkových skupin se může vyskytnout akutní apendicitida. Nejčastěji je nemoc diagnostikována ve věku 20-40 let, zatímco ženy jsou na ni náchylnější.

Dodatek je dodatek slepého střeva a je trubkovitá slepá koncovka. Nachází se v pravé iliakální oblasti (někdy za cecum, může dosáhnout jater), jeho délka je obvykle 5-15 cm..

Příčiny a rizikové faktory

Přesné příčiny akutní apendicitidy nebyly jednoznačně stanoveny. Hlavní cesta infekce je enterogenní (vstup infekčního agens nastává přes lumen v dodatku).

Mezi faktory, které pravděpodobně způsobují rozvoj akutního zánětu v příloze, patří:

  • infekční choroby (amebiasis, yersinióza, tyfus, tuberkulóza střeva atd.);
  • aktivace střevní mikroflóry na pozadí vrozených vývojových anomálií nebo blokování lumenu (cizí tělesa, fekální kameny, paraziti, neoplazmy atd.);
  • přítomnost difuzního endokrinního systému v dodatku buněk, které produkují zánětlivé mediátory;
  • nemoci, jejichž složkou je zánět stěn krevních cév;
  • špatná výživa;
  • porušení inervace střeva;
  • imunologické poruchy, včetně alergií;
  • střevní dysbióza;
  • špatné návyky;
  • poranění břicha.

Riziko vzniku akutní apendicitidy se zvyšuje u těhotných žen, což je způsobeno zvětšením dělohy, což vede k přemístění slepého střeva a slepého střeva. K vývoji patologického procesu během těhotenství přispívají také změny v zásobování krve orgány pánve, zácpa a restrukturalizace endokrinního a imunitního systému..

Formy nemoci

Podle klinické a morfologické klasifikace podle V.I. Kolesova se rozlišují následující formy akutní apendicitidy:

  • jednoduchý (katarální, povrchní);
  • destruktivní (flegmonální, perforovaný, gangrenózní);
  • komplikované (s apendikulárním infiltrátem, s apendikulárním abscesem, s difuzní peritonitidou, s dalšími komplikacemi).

Příznaky akutní apendicitidy

Nástup choroby je náhlý. V některých případech se dříve, než se objeví první klinické projevy, zhorší celková pohoda, sníží se chuť k jídlu, slabost a rychlá únava..

Riziko vzniku akutní apendicitidy se zvyšuje u těhotných žen v důsledku rozšíření dělohy, což vede k přemístění slepého střeva a slepého střeva.

Nejběžnějším časným příznakem akutní apendicitidy je bolest břicha, která se zpočátku nachází v blízkosti pupku nebo epigastrické oblasti a poté se pohybuje do pravé oblasti iliak. Apendicitida se však může vyskytnout také atypicky: v některých případech se bolest břicha projevuje i na jiných místech (když se slepý střev nachází za slepým střevem, bolest se vyskytuje v bederní oblasti, v případě podkožního postavení slepého střeva - v pravé hypochondrii, v pánevní poloze - v suprapubické oblasti). nebo nemá žádnou konkrétní lokalizaci. Intenzita bolestivých pocitů se rychle zvyšuje, jejich povaha se může lišit (ostrá, bodavá, matná), bolest může být konstantní nebo přerušovaná. Nejčastěji vyzařuje do dolní části zad, do oblasti slabiny, ale oblast ozařování se může lišit v závislosti na umístění dodatku. Bolestivé pocity se zvyšují s kašlem, kýcháním a náhlými pohyby. Když dojde k prasknutí stěn slepého střeva, bolest ustoupí, ale po několika hodinách se prudce zvyšuje a nezastavuje se, což je ohromný znak naznačující možný vývoj peritonitidy.

Kromě akutní apendicitidy jsou kromě bolesti břicha charakteristické také dyspeptické poruchy: nevolnost, zvracení s příměsí žluči, která nepřináší úlevu (obvykle jednorázová dávka), nadýmání, poruchy defekace.

Jak se patologický proces vyvíjí, bolest se ustálí, příznaky obecné intoxikace se spojují a rostou. Objeví se tachykardie, poruchy močení, zvýšení tělesné teploty (v závažných případech může tělesná teplota pacientů prudce klesnout na kritické hodnoty). Tmavě zbarvená stolice může znamenat krvácení ze žaludku nebo střev..

U některých pacientů, zejména u těhotných žen, starších lidí, lidí s atypickou lokalizací slepého střeva, je často pozorován atypický průběh akutní apendicitidy, stejně jako vymazané formy nemoci.

Vlastnosti průběhu akutní apendicitidy u dětí

Akutní apendicitida u dětí mladších dvou let se vyvíjí relativně zřídka v důsledku anatomických rysů dodatku v tomto věku a nutričních charakteristik. U dětí je slepý střev často infikován hematogenní a lymfogenní cestou, protože v mnoha případech existuje souvislost mezi vývojem zánětlivého procesu v slepém střevě a akutními virovými infekcemi dýchacích cest, sinusitidy, otitis media, spalničkami a jinými infekčními chorobami.

Klinické projevy akutní apendicitidy u dětí se liší v závislosti na věku dítěte, lokalizaci slepého střeva a řadě dalších faktorů, ale obecně jsou děti charakterizovány rychlým rozvojem zánětlivého procesu. Malým dětem obvykle dominují nespecifické příznaky, které lze pozorovat u mnoha jiných nemocí, jako je horečka až horečnatá čísla, odmítnutí jíst, letargie, úzkost, pláč. Často jsou pozorovány opožděné pohyby střev, zvracení. Opakované zvracení může vést k dehydrataci. Když je dodatek v pánevní poloze, děti častěji močí. Malé děti přitahují nohy k žaludku a vydrží vyšetření.

Vyžaduje se diferenciální diagnostika akutní apendicitidy u dětských infekcí, koprostázy, patologií gastrointestinálního traktu a močového systému. Důkladné vyšetření kůže a krku u dětí s podezřením na akutní zánět slepého střeva eliminuje hemoragickou vaskulitidu, revmatismus, chřipku, spalničky, šarlatu.

Diagnostika akutní apendicitidy

Při sběru anamnézy je důležité vědět o minulých nebo existujících nemocech, které mohou napodobovat příznaky akutní apendicitidy.

U pacientů všech věkových skupin se může vyskytnout akutní apendicitida. Nejčastěji je nemoc diagnostikována ve věku 20-40 let, zatímco ženy jsou na ni náchylnější.

Diagnóza se obvykle provádí pomocí fyzického vyšetření. U akutní apendicitidy je zaznamenáno několik abdominálních symptomů:

  • Ivanovův symptom - vzdálenost mezi pravou horní přední páteří a pupkem je menší než mezi levou horní přední páteří a pupkem (důvodem je svalová kontrakce vpravo);
  • Sitkovského příznak - v poloze pacienta na levé straně se zvyšuje bolest v pravé iliakální oblasti;
  • Razdolského symptom - bolest s perkuse v pravé iliakální oblasti;
  • Widnerův příznak - odečty teploty v pravém podpaží jsou vyšší než hodnoty získané v levém podpaží;
  • Dolinovův příznak - když je vtaženo břicho, zvyšuje se bolest v pravé iliakální oblasti; atd.

Ultrazvuk umožňuje detekovat přítomnost volné tekutiny, nepřítomnost peristaltiky, zablokování lumenu slepého střeva, jeho expanzi a příznaky peritonitidy. Malé děti mohou navíc vyžadovat elektromyografii přední břišní stěny.

V případě nedostatečného obsahu informací se uchylují k rentgenovému vyšetření břišní dutiny, k zobrazování magnetickou rezonancí.

Obecná analýza krve pacientů s akutní apendicitidou odhaluje nespecifické zánětlivé změny.

V diagnosticky obtížných případech se uchýlí k diagnostické laparoskopii, která se po potvrzení akutního zánětu v dodatku převede na léčebnou (tj. Při stanovení diagnózy se během stejného postupu provede apendektomie). Stanovení etiologického faktoru, který způsobil nemoc, je možné během histologické diagnostiky odstraněného dodatku.

Diferenciální diagnostika akutní apendicitidy se provádí u onemocnění, jako je gastritida, žaludeční vředy a dvanáctníkové vředy, pankreatitida, akutní cholecystitida, cholelitiáza, akutní cystitida, ledvinové koliky, akutní orchidie epididymitidy, novotvary, mimoděložní těhotenství a další. Pro diferenciální diagnostiku může být nutné vaginální a / nebo rektální vyšetření. Pomocí kolonoskopie je možné vyloučit novotvary céka. U těhotných žen by měla být akutní apendicitida odlišena od spontánního potratu i od předčasného porodu..

Léčba akutní apendicitidy

Když se ve fázi prehospitální péče objeví příznaky akutní apendicitidy, pacientovi se ukáže klid na lůžku, položí si na žaludek ledový zábal a odmítá jíst. Je kategoricky kontraindikováno aplikovat na žaludek vyhřívací polštářek, protože to může vést k rozvoji komplikací akutní apendicitidy. Vyhledejte lékařskou pomoc, i když akutní bolest spontánně ustoupí. Před provedením diagnózy by pacient neměl užívat léky proti bolesti, antispasmodika nebo jiné léky, protože to může komplikovat diagnózu onemocnění..

Po stanovení diagnózy akutní apendicitidy je proveden urgentní chirurgický zákrok - apendektomie (odstranění dodatku). Chirurgická léčba akutní apendicitidy může být provedena otevřenou (laparotomií) nebo uzavřenou (laparoskopií) metodou. Při nekomplikovaném průběhu onemocnění se obvykle používá metoda laparoskopické apendektomie. Laparoskop je vložen malým otvorem v břišní stěně, aby se zajistil operační prostor, břišní dutina se naplní oxidem uhličitým (pneumoperitoneum), po kterém je slepý střev odstraněn pod vizuální kontrolou (laparoskop je vybaven zdrojem studeného světla a mikrokamerou, která přenáší zmenšený obraz operačního pole na monitor v operačním sále). Tato metoda zabraňuje zbytečnému traumatu a ztrátě krve, mezi výhody laparoskopické apendektomie patří také zkrácení pooperačního období a dobrý kosmetický účinek..

V případě vzniku komplikací obecné apendicitidy, zejména difúzní peritonitidy, se provádí laparotomie s důkladnou revizí břišních orgánů. V tomto případě se přístup k dodatku obvykle používá podle Volkovich-Dyakonova (incize v pravém ilickém fossě se provádí paralelně s ligvinovým vazem).

Pooperační komplikace se rozvíjejí u 5-10% pacientů s akutní apendicitidou, mortalita 0,1-0,3%.

U katarální akutní apendicitidy není nutná antibiotická terapie. Antibakteriální léčiva se obvykle předepisují v přítomnosti zánětlivého výpotku v malé pánvi, jakož i ve flegmonální formě onemocnění. Pokud je průběh akutní apendicitidy komplikován difúzní peritonitidou, antibiotika se používají ve stadiu předoperační přípravy a v pooperačním období.

Možné komplikace akutní apendicitidy a následků

Možnými komplikacemi akutní apendicitidy může být lokální nebo difúzní peritonitida, apendikulární infiltrát, abscesy břišní dutiny, flegmon retroperitoneálního prostoru, tromboflebitida pánevních žil, sepse, střevní obstrukce. Všechny tyto podmínky jsou potenciálně život ohrožující..

Předpověď

S včasnou léčbou pacienta pro lékařskou péči, včasnou a přiměřenou léčbou je prognóza příznivá. Pokud dojde ke komplikacím, zhoršuje se. Pooperační komplikace se rozvíjejí u 5-10% pacientů s akutní apendicitidou, mortalita 0,1-0,3%.

Prevence

Neexistuje žádná konkrétní prevence akutní apendicitidy.

Aby se zabránilo nástupu nemoci, doporučuje se:

  • racionální vyvážená výživa;
  • odmítnutí špatných návyků;
  • posílení obranyschopnosti těla.

Akutní apendicitida u dětí

Verze: Klinické pokyny Ruské federace (Rusko)

obecná informace

Stručný popis

Ruská asociace dětských chirurgů

Akutní apendicitida u dětí (Moskva, 2013)

- Profesionální lékařské příručky. Standardy léčby

- Komunikace s pacienty: otázky, zpětná vazba, schůzka

Stáhněte si aplikaci pro ANDROID / iOS

- Profesionální zdravotní průvodci

- Komunikace s pacienty: otázky, zpětná vazba, schůzka

Stáhněte si aplikaci pro ANDROID / iOS

Klasifikace

Etiologie a patogeneze

ANATOMICKÉ FUNKCE

Studium charakteristik chirurgické anatomie pravé iliakální oblasti u dětí má velký praktický význam jak pro diagnostiku akutní apendicitidy, tak pro provádění chirurgického zákroku. Největší zájem je topografie ileocekální části střeva - nejsložitější formace zažívacího traktu. Důvodem je skutečnost, že v dětství lze v této oblasti lokalizovat řadu onemocnění: vrozené malformace, intususcepce, nádory, zánětlivé procesy.
Navzdory rozmanitosti polohy přílohy jsou nejběžnější následující typy lokalizace.
Dodatek má nejčastěji (až 45%) sestupnou polohu. U této varianty umístění sestup sestupuje dolů do oblasti vstupu do malé pánve. Je-li slepé střevo nízké a dodatek je dostatečně dlouhý, jeho vrchol může přiléhat k měchýři nebo rektální stěně.

S touto variantou umístění slepého střeva na klinickém obrazu mohou převládat dysurické poruchy, zvýšená frekvence stolice.
Přední pozice slepého střeva je pozorována u 10% pacientů. Při této možnosti je klinický obraz nejvýraznější a obvykle nezpůsobuje diagnostické potíže..
Zadní vzestupná (retroceální) poloha slepého střeva je pozorována u 20% pacientů. V této variantě je dodatek umístěn za slepým střevem a směřuje hřbetně nahoru. Retrocecal uspořádání dodatku, obzvláště jestliže to je lokalizováno retroperitoneally, vytvoří největší diagnostické potíže v appendicitis.
Boční poloha procesu byla zaznamenána v 10% případů. Obvykle je proces umístěn mimo cecum, směřuje poněkud nahoru. Diagnóza nemoci s touto možností umístění obvykle nezpůsobuje potíže..
Mediální pozice přílohy se vyskytuje v 15% případů. Proces je zaměřen na středovou linii a jeho vrchol stojí před kořenem mezentérie tenkého střeva. V tomto případě není klinický obraz typický. Zánětlivý proces se snadno šíří do celé břišní dutiny, což způsobuje difúzní peritonitidu nebo tvorbu interloop abscesů.
Znalost anatomie a topografie většího omentum má praktický význam. V závislosti na věku dítěte se poloha a velikost omentum liší. Je zvláště nevyvinutý u dětí prvních let života (tenká, krátká, chudá na tukovou tkáň).

Klinický obrázek

Příznaky, samozřejmě

Mezi četné příznaky akutní apendicitidy mají největší význam lokální bolest v pravé iliakální oblasti (94 - 95%), pasivní napětí svalů přední břišní stěny (86 - 87%) a příznaky peritoneálního podráždění, zejména symptom Shchetkin-Blumberg. Příznaky peritoneálního podráždění však získávají diagnostickou hodnotu pouze u dětí starších 6 - 7 let a nejsou trvalé (55 - 58%). Perkuse přední břišní stěny je obvykle bolestivá.
Cennou diagnostickou metodou je palpace břicha během spánku, která umožňuje odhalit lokální pasivní napětí svalů přední břišní stěny, zejména u neklidných dětí, které je obtížné prozkoumat při probuzení..
Při dlouhodobé nepřítomnosti židle (více než 24 hodin) se indikuje očistný klystýr. Pokud příčinou bolesti břicha byla retence stolice, pak se po klystýru syndrom bolesti zastaví.
V některých případech, s obtížemi v diagnostice, je užitečné provést rektální digitální vyšetření, zejména v případech pánevního umístění slepého střeva nebo přítomnosti infiltrátu, který odhaluje bolestivost přední rektální stěny. Pokud není pochyb o diagnóze akutní apendicitidy, rektální digitální vyšetření není povinnou diagnostickou manipulací..

Diagnostika

DIAGNÓZA

Diagnóza akutní apendicitidy je stanovena na souboru údajů z anamnézy, vyšetření a řady laboratorních a instrumentálních diagnostických metod. Ve většině případů lze diagnózu stanovit pouze na základě klinického obrazu bez použití dalších výzkumných metod. Přesto je povinné provést řadu diagnostických studií..

Je nezbytné provést klinický krevní test, který odhalí nespecifické změny charakteristické pro zánětlivý proces: leukocytózu (obvykle až 15 - 10 x 109 / ml) s posunem vzorce doleva a zrychlenou ESR.

V současné době jsou pacienti s akutní bolestí břicha podrobeni ultrazvukovému vyšetření, které umožňuje identifikovat jak změny charakteristické pro akutní apendicitidu, tak vizualizovat změny v abdominálních a pánevních orgánech, což může poskytnout klinický obraz podobný akutní apendicitidě. Pro získání spolehlivých informací by studie měla být provedena odborníkem, který dobře zná anatomické rysy břišních orgánů u dětí za normálních a patologických podmínek..

Ultrazvukové vyšetření umožňuje identifikovat dodatek, který je s vývojem zánětu v něm definován jako neperistaltická tubulární struktura se zesílenými hypoechoickými stěnami, jejichž průsvit je vyplněn nehomogenním tekutým obsahem nebo stolicí. Kolem slepého střeva je stanovena akumulace tekutin, lze vizualizovat edematózní omentum přiléhající k slepému střevu, zvětšené mezenterické lymfatické uzliny s hypoechoickou strukturou.

Ultrazvuk může také detekovat komplikované formy apendicitidy, především periappendikulární infiltraci a absces.

Diagnostická laparoskopie je jediným způsobem předoperačního vizuálního posouzení stavu přílohy. Použití diagnostické laparoskopie v pochybných případech umožňuje nejen zjistit přítomnost nebo nepřítomnost zánětu v dodatku, ale také, pokud je vyloučena diagnóza akutní apendicitidy, provést šetrnou revizi břišních orgánů a u více než 1/3 pacientů odhalit skutečnou příčinu bolesti břicha.
V případě pochybností o diagnóze musí být dítě hospitalizováno a sledováno, což by nemělo přesáhnout 12 hodin. Vyšetření se provádí každé 2 hodiny, které se zaznamenává do anamnézy s datem a časem vyšetření. Pokud po 12 hodinách pozorování nelze diagnózu vyloučit, je indikován chirurgický zákrok.

Diferenciální diagnostika

Dynamické pozorování také umožňuje vyloučit přítomnost akutní chirurgické patologie..

Léčba

• nemožnost jeho vyloučení po provedení celého komplexu diagnostických opatření a dynamického pozorování po dobu delší než 12 hodin.

Předoperační příprava a úleva od bolesti.
Děti s nekomplikovanými formami akutní apendicitidy zpravidla nepotřebují speciální předoperační přípravu. Předoperační příprava je indikována u pacientů s opakovaným zvracením, vysokou horečkou (nad 38 ° C) a dalšími příznaky těžké intoxikace. Provádí se korekce poruch vody a elektrolytů, snížení tělesné teploty (NSAID, fyzikální metody). Doba předoperační přípravy by neměla přesáhnout 2 hodiny.
Chirurgický zákrok se provádí v celkové anestézii pomocí svalových relaxancií a mechanické ventilace.
Před chirurgickým zákrokem, jako součást premedikace, nebo výhodněji během indukce anestézie, se podává antibakteriální léčivo. Používají se cefalosporiny 1. - 2. generace: cefazolin 20 - 30 mg / kg, cefuroxim 20 - 30 mg / kg; polosyntetické peniciliny: ko-amoxiclav 25 mg / kg.

Apendektomie je prováděna podle vitálních indikací, jedinou kontraindikací k jejímu provedení je agonistický stav pacienta.

Tradiční apendektomie
Podle McBourney-Volkovich-Dyakonov je proveden řez v pravé iliakální oblasti. Cecum s dodatkem se odstraní do rány. V mezentýru dodatku na jeho základně je vytvořeno "okno" se svorkou, kterou prochází ligatura ze syntetického neabsorbovatelného materiálu 2-0 - 3-0, mezenterie je svázána a odříznuta. Je přípustné provádět apendektomii ligaturou i ponořením. Při provádění apendektomie imerzní metodou se kolem základu vermiformního dodatku odděleného od mezentérie aplikuje sešívací šňůra s absorpčním syntetickým materiálem 3-0 - 4-0. Kocherova svorka se aplikuje na základnu dodatku, svorka se odstraní a na tomto místě je dodatek svázán ligaturou absorbovatelného materiálu. Nad ligaturou je aplikována Kocherova svorka a proces je zkřížen mezi svorkou a ligaturou. Pařez dodatku je ošetřen roztokem jodu a, je-li to nutné, ponořen kabelem na šňůru do zdi cecum.
V případech, kdy nelze dodatek do rány odstranit, provede se retrográdní apendektomie. Cecum je maximálně nataženo do rány. Potom je základna slepého střeva sevřena Kocherovou svorkou a na tomto místě svázána ligaturou. Proces se protíná mezi svorkou a ligaturou. Pařez se ošetří jodem a ponoří se šňůrkou na šňůry. Poté se cecum stane mobilnějším. Oddělený proces je odstraněn do rány, mezenterie je ovázaná.
Provozní rána je ve vrstvách pevně přišita.

Laparoskopická apendektomie
Pro laparoskopickou apendektomii musí být splněna řada podmínek.
- Přítomnost specialisty, který vlastní techniku ​​laparoskopických intervencí a má odpovídající osvědčení;
- Dostupnost potřebného vybavení: monitor, digitální videokamera, insuflátor, koagulátor, systém dodávky oxidu uhličitého (centrální zapojení nebo válec) a speciální nástroje;
- Přítomnost anesteziologa, který zná techniku ​​provádění anestézie během zákroků doprovázených zavedením karboxyperitonea.
Laparoskopické intervence jsou kontraindikovány v závažné souběžné patologii z kardiovaskulárního a respiračního systému. Relativní kontraindikace je přítomnost výrazného adhezivního procesu v břišní dutině. V každém případě je možnost provedení laparoskopického zákroku rozhodnuta za účasti operativního chirurga, anesteziologa a specializovaného specialisty..
K provedení intervence se u dětí mladších tří až čtyř let a tří a čtyř milimetrů u starších dětí používají nástroje tři milimetry.
Trokary jsou instalovány ve třech bodech: přes pupek, v bodě McBurney doleva a nad ňadra. Po zavedení trokarů a zavedení pneumoperitonea se zkoumá břišní dutina. Vyšetření začíná pravou iliakální oblastí, poté se zkoumá pánevní dutina, levé břicho, horní patro břišní dutiny.
V typickém uspořádání dodatku je uchopen svorkou a jemně tažen. Standardní bipolární kleště koagulují mezentérii slepého střeva od vrcholu k základně, následuje jeho průnik s nůžkami.
S atypickým umístěním slepého střeva (retrocecal, retroperitoneal) se provádí retroanterográdní appendektomie. Okno je vytvořeno v mezentérii v místě, kde je k dispozici pro manipulaci. Poté se mesentery koagulují a kříží se nejprve retrográdně na vrchol a pak anterograde na základnu.
Dále jsou na základ kosterního dodatku aplikovány 2 smyčky Raeder. Za tímto účelem se proces umístí do smyčky se svorkou, uchopí a mírně táhne. V této poloze je smyčka utažena na své základně. Ligatura je zkřížená.
Ve vzdálenosti 5 - 6 mm od ligatury se provádí bipolární koagulace slepého střeva, po které se protne podél spodního okraje koagulační zóny a odstraní se z břišní dutiny. Břišní dutina je dezinfikována a trokary jsou odstraněny. Na rány se aplikují přerušované stehy.

Informace

Zdroje a literatura

  1. Klinické pokyny Ruské asociace dětských chirurgů
    1. 1. Isakov Yu F., Štěpanov EA, Dronov AF Akutní apendicitida v dětství. - M., Medicine, 1980. 2. Stepanov EA, Dronov AF Akutní apendicitida u malých dětí. - M.: Medicine, 1974. 3. Bairov GA Naléhavá operace dětí. - Průvodce pro lékaře. - St. Petersburg, 1997. - 323 str. 4. Bairov GA, Roshal LM Purulentní chirurgové dětí: Průvodce pro lékaře. - L.: Medicine, 1991. - 272 s. 5. Operativní chirurgie s topografickou anatomií dětí / Ed. Yu. F. Isakov, Yu. M. Lopukhin. - M.: Medicine, 1989. - 592 s. 6. Praktický průvodce používáním kontrolního seznamu pro chirurgickou bezpečnost WHO 2009. Vytištěno službou WHO Document Production Services, Ženeva, Švýcarsko. 20 s. 7. Dronov A. F, Poddubny I. V., Kotlobovsky V. I. Endosocpická chirurgie u dětí / ed. Yu F. Isakov, A. F. Dronova. - M.: GEOTAR-MED, 2002, - 440 s. 8. Akutní apendicitida / V knize. Pediatric Surgery: National Guide / under. Ed. Yu F. Isakov, A. F. Dronova. - M., GEOTAR-Media, 2009. - 690 s. 1. Al-Ajerami Y. Citlivost a specificita ultrazvuku v diagnostice akutní apendicitidy. East Mediterr Health J. 2012 Jan; 18 (1): 66-9 2. Blanc B, Pocard M. Chirurgické techniky apendektomie pro akutní apendicitidu. J Chir 2009 Říjen; 146 Spec No 1:22 - 31. 3. Bravetti M, Cirocchi R, Giuliani D, De Sol A, Locci E, Spizzirri A, Lamura F, Giustozzi G, Sciannameo F. Laparoskopická apendektomie. Minerva Chir. 2007 prosinec; 62 (6): 489 - 96. 4. Drăghici I, Drăghici L, Popescu M, Liţescu M. Laparoskopický průzkum při mimořádných událostech pediatrické chirurgie. J Med Life. 2010 Jan-Mar; 3 (1): 90 - 5. 5. Doria AS. Optimalizace úlohy zobrazování v apendicitidách. Pediatr Radiol. 2009 duben; 39 Dodatek 2: S 144 - 8. 6. Kamphuis SJ, Tan EC, Kleizen K, Aronson DC, De Blaauw I. Akutní apendicitida u velmi malých dětí. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010; 154 7. Kapischke M, Pries A, Caliebe A. Krátkodobé a dlouhodobé výsledky po otevřeném vs. laparoskopická apendektomie v dětství a dospívání: analýza podskupin. BMC Pediatr. 1. října 2013; 13: 154. 8. Lee SL, Islam S, Cassidy LD, Abdullah F, Arca MJ. Antibiotika a zánět slepého střeva u dětské populace: Výbor pro systematické hodnocení výsledků a klinických hodnocení Americké dětské chirurgické asociace., 2010 Výbor pro výsledky a klinické zkoušky americké asociace dětské dětské chirurgie. J Pediatr Surg. 2010 Nov; 45 (11): 2181 - 5. 9. Müller AM, Kaucevic M, Coerdt W, Turial S. Appendicitis v dětství: korelace klinických údajů s histopatologickými nálezy. Klin Padiatr. 2010 prosinec; 222 (7): 449 - 54.10 Quigley AJ, Stafrace S. Ultrazvukové hodnocení akutní apendicitidy u dětských pacientů: metodologie a obrazový přehled zjištěných nálezů. Statistiky zobrazování. 2013 srpen 31,22 11 Sinha S, Salter MC. Atypická akutní apendicitida. Emerg Med J. 2009 Dec; 26 (12): 856.12 Vainrib M, Buklan G, Gutermacher M, Lazar L, Werner M, Rathaus V, Erez I. Dopad včasného sonografického hodnocení na přijímání dětí s podezřením na akutní apendicitidu do nemocnice. Pediatr Surg Int. 2011. září; 27 (9): 981 - 4.

Informace

ÚVODNÍCI

Šéfredaktor Vladimír Mikhailovič ROZINOV, lékař, profesor, zástupce ředitele Moskevského výzkumného ústavu dětské a dětské chirurgie Ministerstva zdravotnictví Ruska

Razumovsky Alexander Yurievich
Doktor lékařských věd, profesor, vedoucí oddělení dětské chirurgie, Ruská národní výzkumná lékařská univerzita pojmenovaná po N.I. Pirogov
DRONOV Anatoly Fedorovich
Doktor medicíny, profesor Kliniky dětské chirurgie

Ruská národní výzkumná lékařská univerzita pojmenovaná po N.I. Pirogov
Alexey N. SMIRNOV
Doktor medicíny, profesor oddělení dětské chirurgie, Pirogov Ruská národní výzkumná lékařská univerzita
GOLOVANEV Maxim Alekseevich
Ph.D., asistentka Kliniky dětské chirurgie

RNIMU je. N. I. Pirogová

METODIKA A PROGRAM ZABEZPEČOVÁNÍ KVALITY PRO KLINICKÁ DOPORUČENÍ

Informační zdroje používané k vývoji klinických pokynů:
· Elektronické databáze (MEDLINE, PUBMED);
· Konsolidované klinické zkušenosti s předními dětskými klinikami v Moskvě;
· Předmětové monografie publikované v období 1952 - 2012.

Metody použité k posouzení kvality a spolehlivosti klinických pokynů:
· Konsenzus odborníků (složení profilové komise ruského ministerstva zdravotnictví pro specializaci „dětská chirurgie“);
Posouzení významnosti v souladu s ratingovým schématem (tabulka).

Schéma hodnocení pro posouzení platnosti doporučení

Úroveň A
Vysoká spolehlivost
Na základě zjištění ze systematických přezkumů a metaanalýz. Systematický přehled - systematické získávání údajů ze všech publikovaných klinických hodnocení, kritické hodnocení jejich kvality a sumarizace výsledků pomocí metaanalýzy.
Úroveň B
Mírná důvěra
Na základě výsledků několika nezávislých randomizovaných kontrolovaných klinických studií
Úroveň C
Omezená důvěra
Na základě výsledků kohortové a case-control studií
Úroveň D
Nejistota
Na základě znaleckého posudku nebo série případů

Body správné praxe (GPP): Doporučená dobrá praxe je založena na klinických zkušenostech členů pracovní skupiny pro rozvoj pokynů.

Ekonomická analýza: neprovedeno

Metoda ověření doporučení:
· Externí odborné posouzení (členové profilové komise Ministerstva zdravotnictví Ruska v oboru „dětská chirurgie“);
Interní hodnocení odborníků.

Popis metody ověření doporučení:
Návrhy doporučení byly přezkoumány nezávislými externími odborníky, jejichž připomínky byly vzaty v úvahu při přípravě tohoto vydání..

Otevřená diskuse o klinických pokynech:
· Formou diskusí u kulatého stolu „Akutní apendicitida u dětí“ v rámci moskevského shromáždění „Zdraví hlavního města“ (Moskva, 2012);
· Ruské sympozium dětských chirurgů „Peritonitida u dětí“ (Astrakhan, 2013);
· Předběžná verze byla zveřejněna k široké diskusi na webových stránkách RAAD, takže osoby, které se neúčastní kongresu, měly možnost zúčastnit se diskuse a zlepšování doporučení;
· Text klinických pokynů byl zveřejněn ve vědeckém a praktickém časopise "Ruský bulletin dětské chirurgie, anesteziologie a reanimatologie".

Pracovní skupina:
Konečná verze a kontrola kvality doporučení byla znovu analyzována členy pracovní skupiny, kteří dospěli k závěru, že byly zohledněny všechny připomínky a připomínky odborníků, riziko systematických chyb ve vývoji doporučení bylo minimalizováno..

Obsah
Doporučení zahrnují podrobný popis sledu působení chirurga v určitých klinických situacích. Podrobné informace o epidemiologii, etiopatogenezi uvažovaných procesů jsou uvedeny ve zvláštních pokynech.

Záruka
Je zaručena relevance klinických pokynů, jejich spolehlivost, zobecnění na základě moderních znalostí a světových zkušeností, použitelnost v praxi, klinická účinnost..

Aktualizace
Jak se objeví nové znalosti o podstatě nemoci, doporučení budou odpovídajícím způsobem změněna. Tyto pokyny vycházejí ze studií zveřejněných v letech 2000–2013.

Soběstačnost
Formát klinických pokynů zahrnuje definici choroby, epidemiologii, klasifikaci, včetně, v souladu s ICD-10, klinických projevů, diagnózy a různých typů léčby. Volba tématu klinických pokynů je motivována vysokou frekvencí výskytu uvažovaného patologického stavu, jeho klinickým a sociálním významem..

Přednáškový sál
Pokyny pro klinickou praxi jsou určeny dětským chirurgům, všeobecným chirurgům poskytujícím lékařskou péči dětem, středním a postgraduálním studentům.


Následující Článek
Co způsobuje neúplnost nebo pocit jako pohyby střev?