Zkušenosti s dvoustupňovými pankreatoduodenálními resekcemi


Kit O.I., Kasatkin V.F., Snezhko A.V., Kozhushko M.A..
FGBU Rostov, Vědecký výzkumný onkologický ústav Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, Thoracoabdominal Department, Rostov on Don, Rusko.

Kontakty: Kozhushko M.A. e-mailem:

U pacientů s lokálně pokročilými maligními nádory biliopancreatoduodenální zóny a přilehlých orgánů s patologií kardiovaskulárního a respiračního systému jsou zvažovány rysy pankreatoduodenálních resekcí.

Materiály a metody. Byla provedena retrospektivní analýza 30 pankreatoduodenálních resekcí se sníženou rekonstrukční fází operace provedené v období 1987 až 2011 v torakoabdominálním oddělení Výzkumného ústavu rakoviny Rostov..

Výsledek. Z hlediska lokalizace byla distribuce primárních nádorů následující: rakovina hlavy pankreatu - u 17, rakovina velké dvanáctníkové papily - u 4, rakovina dvanáctníku - u 1, lokálně pokročilá rakovina žaludku - u 6 a rakovina tlustého střeva - u 2 pacientů. Histologické vyšetření u všech pacientů odhalilo adenokarcinom s různým stupněm diferenciace. Bylo jich tam 18 mužů a 12 žen; průměrný věk pacientů byl 57,4 let (od 32 do 75 let).

Byly stanoveny skupiny pacientů, u kterých je prokázáno, že provádějí pankreatoduodenální resekce se sníženou rekonstrukční fází operace..

Počet časných pooperačních komplikací ve studované skupině pacientů byl 73,3%, 2 pacienti zemřeli. U 24 pacientů byly provedeny opožděné rekonstrukční operace, nebyly zaznamenány žádné komplikace.

Závěry. V případě nouzové intervence může být operace pankreatoduodenální resekce se sníženou rekonstrukční fází operace. Může významně zkrátit provozní dobu, což snižuje pravděpodobnost vzniku komplikací kardiovaskulárního a respiračního systému u pacientů s počáteční patologií těchto orgánů. Opožděné rekonstrukční operace nejsou doprovázeny zvýšením počtu komplikací a lze je provádět u pacientů se závažnou doprovodnou patologií..

Klíčová slova: Rakovina biliopancreatoduodenální zóny, pankreatoduodenální resekce, pankreatodigestivní anastomóza.

Radikální léčba nádorů pankreatoduodenální zóny je jedním z nejtěžších úkolů onkologické chirurgie. Operace volby v tomto případě je pankreatoduodenální resekce (PDR). Vývoj spolehlivých pankreatodigestivních anastomóz (PDA), který je „slabým místem“ rekonstrukčního stadia PDA, jakož i užívání léků, které snižují sekreční funkci pankreatu, vedl k prudkému snížení počtu takových nebezpečných pooperačních komplikací, které jsou selháním pankreatické fistuly a akutní pooperační pankreatitidy, a zlepšení okamžitých výsledků takových zásahů.

Jako výsledek, zájem o rozšířený v 80-90s. minulého století, PDR bez vzniku pacreatické anastomózy (Danilov M.V., Fedorov V.D., 1995) neustále klesá. V současné době většina chirurgů zahrnuje tvorbu PDA v rekonstrukční fázi PDR (Kubyshkin V.A., Vishnevsky V.A., 2003; Patyutko Yu.I., Kotelnikov A.G., 2007).

Po zkušenostech s více než 500 PDA pro rakovinu pankreatoduodenální zóny, jakož i s místně pokročilými nádory sousedních orgánů, prováděnými od roku 1987, plně sdílíme názory na proveditelnost tvorby PDA (Kasatkin V.F., 2008). Avšak v řadě případů je provedení PDR se sníženou rekonstrukční fází (bez tvorby pankreatodigestivu a někdy bez biliodigestivních anastomóz) jediným způsobem, jak bezpečně dokončit operaci..

MATERIÁLY A METODY

V období od roku 1987 do roku 2006. v Rostovském výzkumném onkologickém ústavu bylo provedeno 6 operací PDR bez tvorby PDA. Tyto jednotlivé zásahy byly prováděny hlavně pro nouzové indikace. Nyní jsme rozšířili indikace pro takové operace. Od roku 2006 do roku 2011 bylo provedeno 212 PDR. Z toho ve 24 (11,3%) případech nebyla pankreatodigestivní anastomóza ve fázi rekonstrukce PDR vytvořena. V 6 případech se u pacientů bez PDA nevyvinula biliodigestivní anastomóza. Po 1,5 až 2 měsících. rekonstrukce byla provedena po první operaci.

Indikace pro odmítnutí vytvoření PDA byly následující:

  1. Komplikovaná rakovina pankreatoduodenální zóny, kdy byla PDR prováděna podle naléhavých indikací (peritonitida po perforaci nádoru, akutní krvácení z hojnosti) - u 4 pacientů.
  2. Projevy akutní destruktivní obstrukční pankreatitidy (edém pankreatu, těžká zánětlivá infiltrace parapancreatických tkání) - ve 4 případech.
  3. Provádění PDR v rámci kombinovaných operací lokálně pokročilé rakoviny žaludku, tlustého střeva, hlavy pankreatu, duodena - u 10 pacientů.
  4. Implementace PDE u pacientů se závažnou doprovodnou patologií dýchacího a kardiovaskulárního systému ve fázi dekompenzace a subkompenzace - 12 pozorování.

Podle lokalizace byla distribuce primárních nádorů následující: rakovina hlavy pankreatu - v 17, rakovina velké dvanáctníkové papily - v 4, rakovina dvanáctníku - v 1, lokálně pokročilá rakovina žaludku a tlustého střeva - v 6, respektive 2. Histologické vyšetření u všech pacientů odhalilo adenokarcinom s různým stupněm diferenciace. Bylo jich tam 18 mužů a 12 žen; průměrný věk pacientů byl 57,4 let (od 32 do 75 let).

Když byl PDR proveden bez tvorby PDA, byl po průchodu slinivky břišní izolován a vyprázdněn po celé své délce silikonovou trubicí s bočními otvory. Pařez žlázy byl před odtokem sešit oddělenými přerušovanými stehy. V případě odmítnutí a z biliodigestivní anastomózy byla vytvořena koncová choledochostomie.

Odvodnění kanálků bylo provedeno propíchnutím v břišní stěně, takže volný fragment této trubice v břišní dutině byl minimální. V bezprostřední blízkosti drenážního pankreatu a žlučovodů byla zafixována smyčka jejunum, určená pro následné vytvoření vhodných anastomóz.

VÝSLEDKY A DISKUSE

Tabulka 1 ukazuje typy operací prováděných v závislosti na lokalizaci hlavního procesu.

Distribuce pacientů podle lokalizace nádoru a typu prováděné operace

Lokalizace nádoruSlinivka břišníVelká duodenální bradavkaDuodenumŽaludekDvojtečka
Druh operace
Pankreatoduodenální resekcečtrnáct4-2-
Pankreatoduodenální resekce + gastrektomie---3-
Pankreatoduodenální resekce + pravostranná hemicolectomy2-1-2
Pankreatoduodenální resekce + gastrektomie + pravostranná hemicolectomie---1-
Pankreatoduodenální resekce + pravostranná hemicolectomie + pravostranná nefrektomie1----
Celkový174162

Během operací na pozadí destruktivní pankreatitidy nebo peritonitidy byl PDA ve skutečnosti prováděn podle nouzových indikací a odmítnutí tvorby PDA bylo přirozené. U rakoviny žaludku nebo tlustého střeva, jakož i lokálně pokročilé rakoviny slinivky břišní, byla tvorba PDA odmítnuta u pacientů se složitým průběhem nádoru. Zpravidla se jednalo o pacienty se subkompenzovanou žaludeční stenózou, duodenální kolonální píštěle, rakovinovou a zažívací kachexii..

Podle našeho názoru je kombinace technicky složitých ezofageálních a tračníkových anastomóz s pankreatodigestivní anastomózou při provádění kombinované PDE u těchto pacientů extrémně riskantní. To je způsobeno jak výrazným poklesem plastických vlastností břišních tkání v důsledku kachexie, tak potřebou odstranit větší omentum podle onkologických principů, což snižuje možnost vymezení vytvořených anastomóz v břišní dutině..

Motivace významného zkrácení doby operace byla motivace k odmítnutí tvorby pankreatodigestivních a biliodigestivních anastomóz ve skupině pacientů se závažnými doprovodnými onemocněními (zejména kardiovaskulárními a respiračními chorobami)..

Pokud byla při provádění standardní PDE průměrná doba trvání operace 370 min (fluktuace od 320 do 460 min), pak při provádění této operace bez tvorby PDA a biliodigestivní anastomózy byla průměrná doba zásahu 290 min (fluktuace od 220 do 350 min).

Je třeba poznamenat, že v druhé skupině pacientů jsme považovali za možné provádět radikální chirurgii pouze s použitím redukované verze rekonstrukčního stadia PDR. Dříve bylo těmto pacientům doporučeno podstoupit symptomatickou léčbu nebo provádět biliodigestivní posunovací operace..

Charakteristiky komplikací u pacientů, kteří podstoupili PDE se sníženou rekonstrukční fází, jsou uvedeny v tabulce 2..

Povaha komplikací při pankreatoduodenálních resekcích se sníženou rekonstrukční fází operace

KomplikaceČástka (%)Zemřel
Zánět pobřišnice3-
Insolvence pankreatického pařezu s vývojem pankreatického toku3-
Selhání choledochostomie1-
Adhezivní střevní obstrukce1-
Perforace akutního žaludečního pahýlu1-
Intraabdominální krvácení21
událost1-
Zápal plicPět-
Akutní kardiovaskulární selhání11
Jaterní selhání ledvin4-
Celkový22 (73,3%)2 (6,7%)

Počet časných pooperačních komplikací ve studované skupině pacientů byl poměrně velký, nepřekročil však počet pacientů se standardním objemem rekonstrukčního stadia PDR (73,3 a 70,5%)..

Po operaci zemřeli 2 pacienti. V jednom z nich byla PDR provedena na pozadí destruktivní pankreatitidy, komplikované arrosivním hojným intraabdominálním krvácením. U dalšího pacienta s počátečním postinfarkčním kardiosklerózou 8. den po provedení PDR na pozadí neléčitelné srdeční arytmie se vyvinulo akutní kardiovaskulární selhání, které vedlo ke smrtelnému výsledku.

Z 28 propuštěných pacientů byly provedeny opožděné rekonstrukční operace u 24 pacientů. Technicky šlo o operace, které vytvořily fistuloenteroanastomózy. Komplikace během rekonstrukčních operací nebyly prakticky pozorovány. U 2 pacientů v období 4-6 týdnů po operaci se sekrece drenáže z pankreatického kanálu prakticky zastavila a ten byl odstraněn. U pacienta s lokálně pokročilým karcinomem žaludku a u pacienta s lokálně pokročilým pankreatickým nádorem byla tvorba PDA odmítnuta kvůli šíření nádoru.

Závěrem považujeme za nutné zdůraznit, že otázka provádění PDR se zpožděnou tvorbou pankreatu a biliodigestivních anastomóz by měla být řešena přísně individuálně na základě zkušeností operativního chirurga, intraoperační situace a charakteristik průběhu anestézie. Takové chirurgické zákroky umožňují zvýšit podíl radikálních operací u pacientů s rakovinou biliopancreatoduodenální zóny..

  1. Pankreatoduodenální resekce se sníženou rekonstrukční fází operace může být operací volby, pokud se provádí podle nouzových indikací.
  2. Provedení pankreatoduodenální resekce bez tvorby PDA a biliodigestivní anastomózy může významně zkrátit dobu operace, čímž se sníží pravděpodobnost komplikací kardiovaskulárního a respiračního systému u pacientů s počáteční patologií tohoto plánu.
  3. Opožděné rekonstrukční operace nejsou doprovázeny zvýšením počtu komplikací a lze je provádět u pacientů se závažnou doprovodnou patologií..
  1. Danilov M.V., Fedorov V.D. Operace pankreatu. M., Medicine. 1995; 512.
  2. Kasatkin V.F. Způsoby, jak zlepšit okamžité výsledky pankreatoduodenální resekce u periampululárního karcinomu. Chirurgická operace. 2008; deset; 10-15.
  3. Kubyshkin V.A., Vishnevsky V.A. Rakovina slinivky břišní. M: Medicína. 2003.
  4. Patyutko Yu.I., Kotelnikov A.G. Biliopacreatoduodenální chirurgie rakoviny. M: Medicína. 2007.

Souhlasím Tento web obsahuje informace pro zdravotnické pracovníky. V souladu s platnými právními předpisy lze přístup k těmto informacím poskytovat pouze zdravotnickým a farmaceutickým pracovníkům. Kliknutím na tlačítko „Souhlasím“ potvrzujete, že jste lékařský nebo farmaceutický odborník, a přebíráte odpovědnost za důsledky možného porušení tohoto omezení. Informace na této stránce by neměli pacienti používat k autodiagnostice a léčbě a nemohou být náhradou osobní konzultace s lékařem..

Web používá cookies pro lepší uživatelský dojem. Pokračováním v prohlížení webu souhlasíte s používáním cookies a zpracováním vašich osobních údajů v souladu se zásadami ochrany osobních údajů.

Provozní fáze ddr

Pankreatoduodenální resekce (PDR) u nás zůstává vzácnou operací, i když její skutečná potřeba jak u nádorů pankreatu, tak u chronické pankreatitidy je velmi vysoká. Podle publikací v literatuře lze říci, že radikální chirurgická léčba se provádí u menšiny pacientů, u kterých je tato léčba indikována [1,6]. Detekce rakoviny pankreatu v počátečním stadiu se pohybuje od 10 do 30% a radikální léčba je možná až u 10% pacientů [2,4]. Například ve Spojených státech je každý rok diagnostikováno více než 29 000 případů adenokarcinomu pankreatu. Z těchto pacientů má pouze 10–20% resekovatelné nádory a 25 000 (83%) pacientů zemře během 12 měsíců. po diagnóze [6,7]. Úmrtnost na rakovinu pankreatu v Rusku mezi muži je 10,7, mezi ženami - 8,7 na 100 tisíc. Ve struktuře úmrtnosti ruské populace na zhoubné nádory v roce 2004 byla relativní frekvence rakoviny pankreatu u mužů 4,6% (6 místo), mezi ženami - 5,1% (7. místo) [3.5].

Rozsah lékařské péče na pohotovostním oddělení původně nezajišťuje radikální léčbu pacientů s rakovinou. Podle organizace lékařské péče v Ruské federaci by se to mělo zabývat onkologickými lékárnami. Bohužel však existuje kategorie pacientů s rakovinou, kteří vstupují do chirurgického oddělení ve službě a obcházejí ambulantní oddělení: buď vlastním doporučením, ale nejčastěji ambulancí. Tato skupina pacientů s tzv. Komplikovanými rakovinami různé lokalizace. Léčba těchto pacientů se zabývá oddělení urgentní chirurgie. Bohužel tato kategorie pacientů rok od roku roste. V Rusku tak v roce 1995 byl výskyt rakoviny pankreatu 8,6 lidí na 100 000 obyvatel, což odpovídá 3% všech maligních nádorů. Největší počet případů je starší 60 let. Za pětileté období od roku 1991 se incidence rakoviny pankreatu u mužů zvýšila o 7,4%, u žen o 4,9% [6]. Podobná situace s růstem pacientů s rakovinou, včetně rakoviny pankreatoduodenální zóny, byla zaznamenána na naší klinice i po 20 letech vývoje medicíny.

Cíl: retrospektivně zhodnotit možnosti pankreatoduodenální resekce při léčbě pacientů s adenokarcinomem pankreatické hlavy na pohotovostním oddělení.

Materiálové a výzkumné metody

V období od roku 2006 do roku 2012 bylo na 5. chirurgickém oddělení Regionálního klinického centra Ulyanovsk pro specializované typy lékařské péče léčeno 82 pacientů s nádorovou tvorbou pankreatoduodenální zóny, kde je umístěna klinika Kliniky nemocniční chirurgie Státní univerzity Ulyanovsk. Výskyt zhoubných nádorů pankreatoduodenální zóny stále roste. V roce 2006 prošlo 5. chirurgickým oddělením 41 pacientů s komplikovanou rakovinou různé lokalizace, z toho u 7 pacientů byla diagnostikována rakovina pankreatu, v roce 2012 jich bylo 87, z toho 16 rakoviny pankreatoduodenální zóny (tabulka 1).

Tabulka 1. Počet pacientů s rakovinou na pohotovostním oddělení

Celkový počet pacientů s rakovinou na pohotovostním oddělení

Pacienti s karcinomem slinivky břišní

Pacienti byli přijati do nemocnice s komplikacemi, z nichž hlavní charakteristikou rakoviny pankreatu jsou hyperbilirubinémie, selhání ledvin a jater a řada dalších komplikací. To lze vysvětlit nedostatkem primární prevence rakoviny orgánů pankreatu a periampulační zóny [5]..

Z 82 pacientů bylo 64 pacientů diagnostikováno s rakovinou biliopancreatoduodenální zóny (diagnóza byla stanovena na základě anamnézy, klinického obrazu, ultrazvukového vyšetření (US) a počítačové tomografie, někteří pacienti byli přijati z ambulantního jmenování onkologického lékárníka za účelem provedení paliativní chirurgie pro obstrukční žloutenku). A 11 pacientů bylo diagnostikováno s pseudotumorózní pankreatitidou komplikovanou hyperbilirubinemií (diagnóza byla stanovena pouze na základě anamnéz - v minulosti to byly nejméně 3 až 3 epizody akutní pankreatitidy, zneužívání alkoholu) a 7 - cysta hlavy pankreatu, komplikovaná také obstrukční žloutenkou (diagnóza byla potvrzena ultrazvukovými údaji). Z 82 pacientů bylo 100% operováno.

Radikální chirurgie, pankreatoduodenální resekce, byla provedena u 10 pacientů (8,2%) a paliativní intervence (uložení obtokových biliodigestivních anastomóz, diagnostická laparotomie) u 72 pacientů (91,8%). Věk radikálně operovaných pacientů se pohyboval od 43 do 66 let, z toho 6 mužů a 4 ženy.

Z 10 pacientů byla PDD provedena pro: 1 - pseudotumorózní pankreatitidu (histologicky - chronická sklerotizující pankreatitida), 3 - rakovina velké duodenální papily duodena s invazí do hlavy pankreatu, 4 - rakovina samotné pankreatické hlavy (obr. 1), 1 - pravá rakovina ledvin s metastatickou lézí hlavy pankreatu, 1 pacient s cystami pankreasu hlavy komplikovaný masivním arteriálním krvácením do gastrointestinálního traktu (obr. 2).

Obr. 1. Rakovina hlavy pankreatu, pacient F. (kazuistika č. 445 ze dne 24.02.2008)

Obr. 2. Cysta hlavy pankreatu, komplikovaná krvácením do gastrointestinálního traktu, pacient M. (případová studie č. 2253 ze dne 04.08.2009)

Všichni pacienti byli hospitalizováni v naléhavých případech kvůli vývoji komplikací základního onemocnění: 8 lidí s obstrukční žloutenkou různé závažnosti (hladina celkového bilirubinu při přijetí se pohybovala od 82,54 mmol / l do 235,62 mmol / l), jeden se symptomy subkompenzovaná duodenální stenóza, jeden pacient s gastrointestinálním krvácením a těžkou anémií.

Jednostupňová operace byla provedena u 2 pacientů s nádorem pankreatické hlavy bez obstrukční žloutenky. Kontraindikace jednostupňové intervence byly: vysoká hyperbilirubinémie, doba trvání žloutenky více než 14 dní, jev selhání ledvin a jater. 8 pacientů s obstrukční žloutenkou a vysokou hladinou hyperbilirubinémie podstoupilo dvoustupňové intervence. V první fázi byla provedena dekompresivní operace na biliárním traktu za účelem snížení cholemické intoxikace - 6 pacientů podstoupilo cholecystojejunoanastomózu s interintestinální anastomózou podle Browna, 1 - choledochoduodenoanastomózu, 1 - drenáž choledochus podle Vishnevského. Radikální operace byla provedena ve druhé fázi, 10–14 dní po dekompresi. Do této doby měli pacienti buď normalizaci nebo významné snížení hladiny celkového bilirubinu.

Po odstranění pankreatoduodenálního komplexu může být obnovení kontinuity gastrointestinálního traktu a začlenění pařezu pankreatu a žlučovodu do něj provedeno různými metodami. Dříve pankreato- a biliodigestivní anastomóza na jedné straně a duodenojejunální anastomóza na straně druhé [4].

Pankreatoduodenální resekce byla prováděna klasickou Whipple technikou a zahrnovala odstranění komplexu orgánů, včetně hlavy pankreatu, celého duodena, alespoň 1/2 žaludku a distální části společného jaterního kanálu. Rekonstrukční stádium pankreatoduodenální resekce bylo provedeno v akceptované sekvenci: biliodigestivní, pankreatojejunostomie a poté gastroenteroanastomóza.

Pankreatojejunostamóza se provádí při modifikaci Galeeva. Doba trvání operací se pohybovala od 2 hodin 45 minut do 4 hodin 5 minut.

Co motivuje chirurgy k provádění PDE na pohotovostním oddělení?

Podle statistik zemře jeden měsíc po diagnóze asi 30% pacientů a průměrná míra přežití je 6 měsíců [6,7]. V onkologických nemocnicích existuje fronta pro tuto operaci, která prodlužuje trvání onemocnění. To vše nutí chirurgy k provádění nejagresivnější chirurgické taktiky pro diagnostikované nádory pankreatoduodenální zóny.

Na základě našich zkušeností však kromě pacientů s rakovinou existuje i kategorie pacientů, kteří také potřebují provést tak komplexní operaci, kterou je PDR. Jsou to pacienti s pseudotumarózní pankreatitidou komplikovanou obstrukční žloutenkou. A také, jak ukázala naše osobní zkušenost, s cystami hlavy pankreatu komplikovanou krvácením.

U 2 pacientů byla pozorována smrt v časném pooperačním období (6-7 týdnů po operaci). Příčinou smrti bylo selhání pankreatojejunoanastamózy. U jednoho pacienta bylo časné pooperační období komplikováno vývojem pankreatitidy, která byla léčena konzervativně. Je třeba poznamenat, že akutní pooperační pankreatitida byla pozorována u 9 pacientů, v různé míře, takže intenzivní profylaxe byla prováděna před, během a po operaci. A pouze jeden pacient neměl žádné známky akutní pankreatitidy - pacient s pseudotumorózní pankreatitidou, diabetes mellitus 2. typu, závislý na inzulínu, železo zjevně během chirurgického zákroku nefungovalo. Ze všech operovaných pacientů bylo 8 pacientů propuštěno v uspokojivém stavu 16–48 dní po operaci. Dlouhodobé výsledky lze vysledovat u 6 pacientů za 2–5 let - nedošlo k úmrtí.

Pankreatoduodenální resekce je jedinou radikální léčbou rakoviny hlavy pankreatu, rakoviny periampulační části společného žlučovodu a velké bradavky duodena. Mnohem méně se používá PDR: s pseudotumarózní pankreatitidou, absces pankreatické hlavy, pronikání nádoru žaludku do pankreatické hlavy, cysty pankreatické hlavy, komplikované krvácením do gastrointestinálního traktu.

Pacienti jsou přijímáni na pohotovostní oddělení pozdě, na pozadí rozvinutých komplikací, většina pacientů byla léčena lékařem nebo specialistou na infekční choroby v místě svého bydliště 2–4 týdny před přijetím na chirurgické oddělení. Pozdní diagnóza vede k nízkému procentu radikalismu při chirurgických zákrokech.

Vysoká trauma operace, výrazná cholemická a intoxikace nádorem, vysvětluje významný počet komplikací v pooperačním období a vysokou úmrtnost..

Pankreatoduodenální resekce zůstává jedním z největších rizik život ohrožujících komplikací, které omezují rozsah radikální chirurgie.

Všechna tato data naznačují potřebu komplexního studia problému a především hledání způsobů, jak racionálně rozšířit hranice radikální chirurgie pro rakovinu hlavy pankreatu a chronickou pankreatitidu komplikovanou žloutenkou, zlepšit chirurgickou techniku ​​a zlepšit výsledky..

Recenzenti:

Ostrovský V.K., doktor lékařských věd, profesor, vedoucí oddělení všeobecné a operační chirurgie s topografickou anatomií a kurs stomatologie federálního státního rozpočtového vzdělávacího systému vyššího odborného vzdělávání "Ulyanovská státní univerzita", Ulyanovsk.

Rodionov V.V., doktor lékařských věd, profesor, vedoucí oddělení onkologie a radiační diagnostiky federálního státního rozpočtového vzdělávacího institutu vyššího odborného vzdělávání "Ulyanovská státní univerzita", Ulyanovsk.

Provozní fáze ddr

Topografické a anatomické vztahy slinivky břišní s okolními orgány, velkými cévami (mezenteric, portální žíla, jaterní tepna) a solárním plexem ztěžují operaci. Jako radikální chirurgické zákroky u rakoviny pankreatu se používají tři typy operací. Pro pacienty je technicky nejjednodušší a nejsnadněji tolerovatelná rakovina ocasu pankreatu. Hlavní radikální operací, používanou hlavně pro nádory hlavy pankreatu, je pankreatoduodenální resekce, což je mimořádně komplexní a traumatická intervence. Přechod nádoru slinivky břišní k isthmu a tělu, metastázy do regionálních lymfatických uzlin, retroperitoneální tkáně, lymfatických uzlin v celiakálním kmeni a podél splenické tepny jsou indikací pro pankreatektomii.

Nízké procento funkčnosti (v průměru ne více než 10%), velké technické obtíže a vysoké riziko provádění radikálních operací jsou důvodem, že většina pacientů s rakovinou slinivky břišní podstoupí paliativní intervence spočívající ve vytvoření biliodihistic anastomóz ve formě cholecysto-enterostomie a cholecysto-gastrostomie..
Až donedávna způsobovala extrémní složitost radikální operace na rakovinu hlavy pankreatu mnoho chirurgů pochybnosti o vhodnosti provedení pankreatoduodenální resekce a doporučuje pouze obejít anastomózy. Důvodem pro tento přístup byla také skutečnost, že pooperační úmrtnost v nich je mnohem nižší a průměrná míra přežití je téměř stejná jako po radikální intervenci..
Toto stanovisko však dnes nelze přijmout. V souvislosti se vznikem příležitostí k včasné detekci nádorů této lokalizace mohou být jedinou metodou radikální léčby rakoviny pankreatu resekční metody, které již při současné úrovni vývoje chirurgie a anesteziologie přinášejí slibné výsledky. Neexistuje žádná námitka, že by se tyto operace měly provádět pouze na chirurgických klinikách, na nichž je studium tohoto problému neustále a účelně prováděno, a chirurgové znají všechny komplikace tohoto druhu operací..
I. PANKREATODUODENÁLNÍ RESEKCE.
V současné době bylo popsáno mnoho různých možností pankreatoduodenální resekce (PDR), které se od sebe navzájem zásadně liší. Jejich rozdíl spočívá v některých technických přístupech, jakož i v možnostech vytvoření interorganové anastomózy. Dle našeho názoru, zvládnutí techniky PDR, musí chirurg důkladně prostudovat a předložit posloupnost každé fáze této nejsložitější operace..
Stejně jako u jakéhokoli chirurgického zákroku by PDR měla být prováděna z přiměřeného chirurgického přístupu. Nejvhodnější by mělo být považováno za příčné, nebo typ "Mercedes". V jiných případech může být použita široká středová laparotomie.
Největší zodpovědností za výsledek celého chirurgického zákroku je revize. Teprve poté se vyjasní, jakou cestou bude operace pokračovat. Bude to radikální nebo skončí jednou z možností paliativní péče?.

Audit by měl zahrnovat následující postupné akce:
1. Pečlivá palpace obou laloků jater. Podezřelé uzly jsou odesílány na urgentní histologické vyšetření. S potvrzením maligního růstu je radikální operace nemožná.
2. Palpace hlavy pankreatu (před a ze strany menšího zakřivení žaludku).
3. Protažení mezocolonu v příčném tračníku. Palpace dolního okraje slinivky břišní podél kořene mesocolonu. Je třeba věnovat pozornost stavu mezenterických cév a nekonečnému procesu pankreatu, který leží vpravo od nich. "Rakovina chomáč " na tomto místě označuje nefunkčnost.
4. Palpace zbytku břišní dutiny a malé pánve.

Gastropancreatoduodenální resekce

Gastropancreatoduodenální resekce (GPDR) je operace, jejíž podstatou je současné odstranění celého organokomplexu: hlava slinivky břišní, dolní část žaludku, dvanáctník, část příchozí tenkého střeva, žlučník, částečně - žlučovody a lymfatické uzliny umístěné v tomto segmentu. Účelem operace je nejčastěji (léčba) zhoubného procesu dané lokalizace.

GPDR je komplexní chirurgický zákrok, jehož výsledky nebyly mnoho let povzbudivé. V současné době je důkladně propracována operační technika, která spolu s moderním vybavením a vysokou odbornou přípravou chirurgů může výrazně snížit možné komplikace a dlouhodobě dosáhnout dobrých výsledků v přežití pacienta a kvalitě života..

Výhody chirurgie GPDR v chirurgickém centru „CM-Clinic“

Vysoce kvalifikovaní odborníci s rozsáhlými zkušenostmi v klinické praxi v této oblasti chirurgie, používání evropských technik.

Moderní vybavení kliniky pomocí vybavení a chirurgických nástrojů od nejlepších výrobců.

Pohodlné podmínky, možnost provedení celé škály pooperační rehabilitační terapie.

Indikace pro chirurgii

Příprava na provoz GPDR

Operace se provádí plánovaným způsobem a vyžaduje pečlivou přípravu a přesnou diagnózu. Pacient je podroben kompletnímu standardnímu vyšetření, které zahrnuje sadu laboratorních testů, počítačovou tomografii a ultrazvuk břišní dutiny a hrudních orgánů, studii nádorových markerů, konzultaci s onkologem, chirurgem, kardiologem, zubařem, terapeutem a v případě jiných chronických onemocnění dalšími úzkými odborníky.

Nabízíme možnost absolvovat veškeré vyšetření v našem centru, kde to bude trvat 1-2 dny.

V předvečer operace je pacient přijat na kliniku.

Technika provozu GPDR

Pro anestezii se používá endotracheální anestézie pod dohledem zkušeného anesteziologa na naší klinice. Operace se provádí ve dvou hlavních fázích:

  • Fáze 1: odstranění postižené části slinivky břišní a přilehlých orgánů.
  • Fáze 2: rekonstrukce spojení zdravých orgánů nebo jejich fragmentů pro podporu života těla.

Posloupnost 1. fáze:

Při mobilizaci organokomplexu naši chirurgové využívají nejmodernější technologie laparoskopické (propíchnutím) nebo „bezdotykovou“ mobilizaci. Nejnovější technologie může výrazně zvýšit radikálnost operace.

Organokomplex vytvořený tímto způsobem je odstraněn současně, po kterém operační chirurg pokračuje do druhé fáze..

Posloupnost 2. etapy:

Pro obnovení životaschopnosti organismu je nutné vytvořit čtyři spojení (anastomóza):

  • Mezi pahýlem pankreatu a tenkým střevem (v některých případech zadní částí žaludku).
  • Mezi tenkým střevem a dochovaným žlučovým traktem.
  • Mezi tenkým střevem a žaludkem.
  • Obnovení průchodnosti (anastomózy) tenkého střeva.

Po rekonstrukci gastrointestinálního traktu lékař ušije operační ránu, provede drenáž a pacient je převeden na jednotku intenzivní péče.

Průměrná doba trvání operace je 4-6 hodin.

Na vaši otázku jsme nenašli odpověď?

Zanechte žádost a naši specialisté
vám poradí.

Rozšířená gastropancreatoduodenální resekce

Yu.I. Patyutko, A.G. Kotelnikov, M. M. Mikhailov, V.Yu. Kosyrev
Ruské centrum pro výzkum rakoviny N.N. Blokhin Ruská akademie lékařských věd v Moskvě

Pokud okamžité výsledky rozšířené standardní gastropancreatoduodenální resekce (GPDR) nezávisí na lokalizaci nádoru v orgánech biliopancreatoduodenální oblasti, pak je dlouhodobé přežití těchto pacientů významně ovlivněno: histologickou strukturou nádoru, lokalizací nádoru. Chirurgická léčba pacientů s duktálním adenokarcinomem pankreatické hlavy v objemu standardní GPDR se vyznačuje nízkou resekovatelností (5-15%), uspokojivými okamžitými výsledky (pooperační úmrtnost 0-5%), neuspokojivými dlouhodobými výsledky (střední délka života po operaci 10-18 měsíců, Žádné pětileté přežití). Podobné výsledky jsou pozorovány u standardního GPDR pro adenokarcinom distálního společného žlučovodu. Pokud se tato operace provádí u cystadenokrinního karcinomu hlavy pankreatu nebo například u neuroendokrinního nádoru hlavy pankreatu, zvyšuje se pětileté přežití a u neuroendokrinního nádoru se stává 60-78%. U adenokarcinomu hlavní duodenální papily je frekvence standardního GPDR maximální a pohybuje se v rozmezí 76–96% všech pacientů s touto diagnózou, střední délka života po operaci je 23–40 měsíců, 5letá míra přežití je 20–50%. V případě duodenálního adenokarcinomu lze standardní GPDR provést u 53–60% pacientů, střední doba přežití po operaci je 26 měsíců a pětiletá míra přežití je 23–60%. V případech standardní GPDR týkající se tvorby neuroendokrinní povahy duodena je míra přežití 5 let téměř 100% [1, 2, 11, 15].

V literatuře jsou také velmi dobré míry přežití po standardní GPDR pro adenokarcinom hlavy pankreatu. Onoyama H. ​​et al. (1992) uvádí následující údaje o pětiletém přežití: 16,6% - mezi všemi, kteří podstoupili standardní GPDR, a 41% - mezi pacienty s nádory v hlavě pankreatu do 2 cm v největší dimenzi [13].

Takové významné rozdíly v hlášených počtech dlouhodobých výsledků mezi těmi, kteří podstoupili standardní GPDR pro exokrinní rakovinu hlavy pankreatu, jsou způsobeny dvěma hlavními důvody. Prvním je složitost patomorfologické diferenciální diagnostiky špatně diferencovaného adenokarcinomu, adenokarcinomu s vysoce diferencovanými epiteliálními buňkami a výrazným tvorbou hlenu, neuroendokrinních nádorů a chronického zánětu v pankreatické tkáni. V literatuře jsme jen zřídka viděli příklady revize histologických dat mezi „stoletci“, kteří dříve podstoupili standardní GAD pro podezření na exokrinní rakovinu hlavy pankreatu. Taková revize je naprosto nezbytná. Podle Gudjonssona B. (1996), v sérii pozorování chirurgické léčby pro podezření na rakovinu pankreatu předloženou autory, mělo pouze 10 - 35% pacientů histologické potvrzení diagnózy. Druhým důvodem jsou různé metody výpočtu přežití. Široce používané dynamické (pojistně-matematické) metody pro výpočet míry přežití (metoda životních tabulek, Kaplan-Meier atd.) Tedy vedou k významnému nadhodnocení 5leté míry přežití ve srovnání s reálnějšími ukazateli stanovenými přímou metodou. Navíc může být tento rozdíl více než čtyřnásobný [7].

Většina lidí, kteří podstoupili standardní GPDR pro exokrinní rakovinu hlavy pankreatu, zemře v prvním roce po operaci a pouze několik pacientů přežije po dobu 3 let [8, 9]. Podle našich údajů přežije 30,8% pacientů 1 rok, 16,7% 2 roky. Střední život po operaci je 10,5 měsíce. Prezentovaná data byla získána na základě výpočtů míry přežití přímou metodou mezi těmi, kteří operovali v objemu standardního GPDR pro duktální rakovinu hlavy pankreatu, bez ohledu na rozsah procesu. Podobné údaje předložil Sellner F. et al. (1993), Gudjonsson B. (1987), Cohen R. a kol. (1982), Wanebo H.J. et al. (1996) [14, 6, 17, 3].

Drtivá většina těch, kteří operovali, zemřela na progresi rakoviny pankreatu, podle Ishikawa O. a kol. (1988) - 84% pacientů., Podle Westerdahla J. a kol. (1993) - 100%. Pouze lokálně-regionální relaps bez jaterních metastáz se jako příčina smrti liší podle různých autorů od 8,1% do 67%. Charakteristickým rysem - nejvyšší procento rozvoje lokálně-regionální recidivy, jako jediné příčiny úmrtí po standardním DAP, je O. Ishikawa - zastánce rozšířeného DAP v léčbě rakoviny slinivky břišní. U 13,5 - 20% zemřelých bylo zjištěno pouze vzdálené metastázy, zejména do jater, bez lokálně-regionální recidivy. Současně byla u přibližně 40–80% zemřelých pozorována lokálně-regionální recidiva a vzdálené metastázy (játra, peritoneum, plíce) [18, 8].

Extrémně důkladné patanatomické studie japonských vědců v 80. letech, provedené mezi staršími zesnulými a dříve neoperovanými pacienty s rakovinou slinivky, prokázaly včasnou invazi rakoviny slinivky do pojivové tkáně obklopující slinivku břišní, perineurální invazi, mikrometastázu v lymfatických uzlinách, přímo sousedící žláza a paraaortální lymfatické uzliny, mikrometastázy ve stěnách nadřazené mezenterické žíly, portální žíly, splenické žíly. Současně byla velikost nádorů od 0,4 cm do 3,5 cm v největším rozměru a pouze u jednoho pacienta byla velikost tumoru 4,5 x 5,5 cm. Makroskopické příznaky invaze do orgánů, metastázy do lymfatických uzlin a stěny velkých žil, chyběli, že by spolu s obvykle prováděným postmortemovým vyšetřením odebraného vzorku po standardní GPDR, pokud by byla taková operace na pacientovi provedena během jeho života, byla kvalifikace prevalence onemocnění u téměř všech pacientů odpovídajících stádiu I. Velmi důkladné mikroskopické vyšetření mnoha lymfatických uzlin břišní dutiny u 80% všech úmrtí trpících rakovinou hlavy pankreatu prokázalo přítomnost mikrometastáz v peripancreatických, regionálních, lymfatických uzlinách a v lymfatických uzlinách juxta-regionálního kolektoru, tj. nelze vyjmout standardní GPDR. Metastázy do perigastrických lymfatických uzlin byly nalezeny u 20% těch, kteří zemřeli na rakovinu hlavy pankreatu. Nebyly nalezeny žádné metastázy do lymfatických uzlin kolem ocasu slinivky břišní, u hleny sleziny, mediastina a periferních skupin. Multicentrické léze pankreatu a infiltrace nádoru v distálním směru podél pankreatického kanálu nebyly prokázány. Pouze 12,5% mělo jaterní metastázy [12].

Takové cenné patologické údaje Nagai H. et al. (1986) souhlasí a vysvětlí dříve předložená klinická a morfologická data amerických a pozdějších - dalších japonských autorů. Cubilla A.L., Fortner J., Fitzgerald P.G. (1978) po důkladné morfologické studii odstraněné přípravky u 18 pacientů s rakovinou pankreatoduodenální oblasti, z nichž některé podstoupily rozšířené operace, odhalily následující. U 86% operovaných s rakovinou hlavy pankreatu a u 44% s rakovinou hlavních duodenálních papil a duodenálních vředů byly metastázy nalezeny ve vzdálených lymfatických uzlinách. Každý třetí pacient s rakovinou hlavy pankreatu, který podstoupil delší operaci (autoři to nazývají regionální resekce), má metastázy do lymfatických uzlin podél horního okraje pankreatického těla, mezenterické skupiny, do lymfatických uzlin kolem středních tračníkových cév, kolem společného jaterního kanálu, tj. E. ve skupinách lymfatických uzlin, které nejsou odstraněny při standardní Whipple chirurgii. U rakoviny větší duodenální papily byly podle údajů autorů lokalizovány metastázy do jedné nebo dvou skupin lymfatických uzlin bezprostředně sousedících s hlavou pankreatu. Nejčastěji se jedná o zadní pankreatoduodenální skupinu a skupinu lymfatických uzlin podél spodního okraje pankreatické hlavy. Na základě toho autoři doporučili omezit standardní GPDR na indikované lokalizace rakoviny. Žádný z případů neodhalil metastázy v oblasti hlenu sleziny a kolem ocasu slinivky břišní. Tato pozorování před 20 lety byla také potvrzena nejnovějšími údaji japonských autorů [10, 4].

Prohlášení marnosti čistě chirurgické léčby ve formě standardního DAP u pacientů s rakovinou hlavy pankreatu, J.G. Fortner v USA a později O. Ishikawa v Japonsku nejvýznamněji přispěli k rozvoji rozšířeného DAP u rakoviny slinivky břišní. Zároveň v prvním období - rozvoj rozšířených operací, pooperační úmrtnost byla 32%, později - 8%. Z 35 pacientů s rakovinou pankreatu mělo 89% nádor větší než 6 cm, 91% operovaných mělo metastázy do lymfatických uzlin. Střední pooperační život byl 15 měsíců. Pouze 1 pacient přežil 3 roky [5]. Na počátku 80. let se japonským vědcům podařilo snížit pooperační úmrtnost na 5%. Mezi těmi, kteří operovali s rakovinou hlavy pankreatu, pouze 19% mělo maximální velikost nádoru více než 4 cm. V prvním období byla 3letá míra přežití 38% (počítáno pojistně-matematickou metodou). Mezi těmi, kteří zemřeli v prvních 3 letech po operaci, byl zaznamenán pouze lokálně-regionální relapsu u 16%, zatímco mezi těmi, kteří operovali v objemu standardní GPDR, a těmi, kteří zemřeli v prvních 3 letech, byl zaznamenán lokálně-regionální relaps bez metastáz jater Mezi těmi, kteří zemřeli dlouhodobě po zvětšené GPDR, a to jsou pacienti s nádory více než 4 cm a extraorganickou retroperitoneální invazí, převládající úmrtí se vzdálenými metastázami a vzdálenými metastázami současně s lokokoregální relapsem. Mezi těmi, kteří přežili 3 roky, jsou pouze 13% pacientů, u nichž důkladné morfologické vyšetření vzdáleného komplexu odhalilo metastázy do juxta-regionálních lymfatických uzlin [8]. Později se vědcům podařilo dosáhnout pooperační úmrtnosti po prodloužení GPDR 4,8%. Míra dlouhodobého přežití: 3 roky - 35%, 5 let - 26% (počítáno pojistně-matematickými metodami). S velikostí nádoru menší než 4 cm a bez metastáz do lymfatických uzlin nebo poškozením pouze regionálních lymfatických sběratelů se 3letá míra přežití přiblížila k 50%. Z 25 pacientů s invazí do nadřazené mezenterické žíly a (nebo) portální žíly přežilo 7 (28%) pacientů 3leté období. Současně byla jejich invaze do žíly v rámci jednoho půlkruhu a do 2 cm. Po operaci se u všech pacientů rozvine sekreční průjem způsobený střevní denervací, což výrazně zhoršuje kvalitu života pacientů [9]. Velmi hodnotná data byla zveřejněna jinými japonskými vědci, kteří studovali dlouhodobé přežití po dilatační GPDR na rakovinu hlavní duodenální papily u 35 pacientů. Tato data jsou následující: bez metastáz do lymfatických uzlin byla pětiletá pojistně-matematická míra přežití 81%, s metastázami do lymfatických uzlin - 41%. Kromě toho byla odhalena závislost přežití na lokalizaci metastatických uzlin a jejich počet: s porážkou lymfatických uzlin zadních a předních pankreatoduodenálních skupin je pětiletá pojistně-matematická míra přežití 67%, s porážkou mezenterických lymfatických uzlin - pouze 27%. Pokud jsou metastázy detekovány v ne více než 3 uzlech regionálního sběrače, byla 5letá míra přežití 71%, ve 4 nebo více lymfatických uzlinách - pětiletá míra přežití chyběla [16].

Patologické a klinické údaje tedy ukazují: u rakoviny slinivky břišní rychle dochází k invazi parapancreatické volné pojivové tkáně, tuku, invazi perineurální tkáně a šíření po lymfatických drahách mimo slinivku břišní. Absence vzdálených metastáz v játrech, peritoneu, v lymfatických uzlinách mediastina a periferních skupin - to vše potvrzuje, že rakovina slinivky břišní, stejně jako většina ostatních solidních nádorů, je po určitou dobu lokálním a lokálně rozšířeným procesem. Detekce jednotlivých nádorových buněk v periferní krvi nebo kostní dřeni jen stěží svědčí o generalizaci onemocnění, jejich mechanická přítomnost není ekvivalentní metastázám. Podobné závěry se vztahují na rakovinu větší duodenální papily, duodenální vředy, ale s významnou změnou - rakovina těchto lokalizací je charakterizována mnohem nižší biologicky určovanou agresivitou, která se projevuje především pomalejší místní invazí a rozšiřováním procesu.

Předpokládá se, že u biliopancreatoduodenálního karcinomu ve stadiu místně pokročilého procesu má rozšířená GPDR snížit pravděpodobnost lokálně-regionální recidivy zlepšit dlouhodobé přežití těchto pacientů..

Rozšířená GPDR zahrnuje odstranění jediného komplexu hlavy a těla slinivky břišní, výtoku ze žaludku s menším omentem a pravou polovinu většího omentum, dvanácterníku 12, žlučníku, distální části společného jaterního kanálu a celého společného žlučovodu. Komplex, který má být odstraněn, zahrnuje pojivovou tkáň, lymfatické cévy a uzly, nervové plexy, fasciální buněčné pláště všech velkých cév v oblasti operace, sousedící s odstraněnými orgány. Pokud existuje podezření na invazi nádoru do nadřazené mezenterické žíly, resekuje se portální žíla. Horní hranice operace je podmíněná čára nakreslená vodorovně skrz otvor aorty v bránici, dolní hranice odpovídá úrovni spodní mezenterické tepny. Pravý okraj odpovídá svislé linii obvykle nakreslené pravou ledvinou. Levý okraj odpovídá svislé linii, obvykle vedené rovnoběžně s aortou, 2 cm od jejího levého okraje doleva, v uvedených hranicích se provádí skeletonizace všech velkých tepen a žil. Fasciální buněčné cévy cév jsou pitvány „akutní cestou“ směrem k odstraněnému komplexu. Onkologická přiměřenost operace se do velké míry odráží ve vzdálených lymfatických uzlinách nejbližších, regionálních a juxta-regionálních lymfatických kolektorů. V rakovině hlavy pankreatu jsou velké dvanáctníkové papily, společné žlučovody, dvanáctník 12, nejbližší regionální oblasti, lymfatické uzliny následujících skupin: pylorické, kolem společného žlučovodu, podél horního okraje hlavy, podél spodního okraje hlavy, předních pankreatoduodenálních menších pankreatických meningů,... Lymfatické uzliny následujících skupin jsou juxta-regionální: lymfatické uzliny podél horního okraje těla, podél spodního okraje těla, kolem obyčejného jaterního kanálu, kolem celiakálního kmene, lymfatických uzlin kolem nadřízeného mezenterického tepnu, kolem středních tračníkových cév, para-aortálních lymfatických uzlin (viz tabulka 1)

stůl 1.
Skupiny lymfatických uzlin byly odstraněny v případě rozšířené GPDR

regionální, 1juxta-regionální, 2
1.pylorický
2. kolem společného žlučovodu
3. na horním okraji hlavy
4. na spodní hraně hlavy
5. přední pankreatoduodenální
6. zadní pankreatoduodenální
7.proximální mezenterický
8. podél horního okraje těla
9. spodní hrana těla
10. kolem hepaticoholedochus
11. Kolem celiakie
12. kolem horní mezentérie. tepny
13. Kolem středu Tolstokishu. plavidla
14.paraortal

Fáze I: mobilizace jaterního ohybu tlustého střeva, pitva retroperitoneální tkáně s lymfatickými uzlinami, lymfatickými cévami, nervy zprava doleva a zdola nahoru v rámci výše uvedených hranic operace s expozicí střední části pravé ledviny, močovodu, pravých ledvinových cév, pravých varlat (vaječník) ) žíly, aorta, dolní mezenterická tepna, levé ledvinové cévy. Fáze končí izolací počáteční části nadřazené mezenterické tepny se separací mobilizované tkáně vpřed na odstraněný komplex.

Fáze II: mobilizace žlučníku skeletonizací všech prvků hepatoduodenálního ligamentu z jaterního hilu směrem k odstraněnému komplexu.

Etapa III: pitva fasciálních buněčných pouzder aorty, celiakálního kmene a jeho větví shora dolů z úrovně otvoru aorty v bránici směrem k mobilizovanému komplexu.

Fáze IV: Rozdělení fasciálních celulárních pochev nadřazené mezenterické žíly a nadstandardní mezenterické tepny se provádí ve značné míře z úrovně 2 až 3 juunální větve, což přibližně odpovídá spodní hraně spodní horizontální části dvanáctníku. Pravá a střední tlustá střeva mohou být ligovány se separací vlákna kolem nich směrem k odstraněnému komplexu. Po překročení jaterního žlučovodu, žaludku na hranici s jeho výtokem, jejunum v jeho počáteční části, slinivky břišní na hranici těla a ocasu, vazu necinovaného procesu, mobilizovaný komplex je odstraněn.

Tvorba anastomóz nemá ve srovnání se standardním provozem žádné zvláštnosti. Pokud došlo k resekci nadřazené mezenterické (portální) žíly, začíná rekonstrukce plastem cévy. Nejčastěji se jedná o autoplastiku šitím distálních a proximálních konců žíly kruhovým stehem. Pokud je vada větší než 4 cm a je nemožné vyrovnat konce žíly bez napětí, pak se plastický materiál provede zašíváním autovirního transplantátu nebo syntetického vaskulárního aloštěpu. Vaskulární rekonstrukce nadřazené mezenterické (portální) žíly nevyžaduje zvětšovací optiku, neabsorbovatelný nebo pomalu vstřebatelný šicí materiál 4/0, 5/0 se používá na atraumatickou jehlu. Bezprostředně před vznikem vaskulární anastomózy doporučujeme injikovat do žíly 5 000 jednotek heparinu. V tomto případě není vynikající mezenterická tepna komprimována. V časném pooperačním období tito pacienti vyžadují použití heparinových přípravků pod kontrolou parametrů systému srážení krve..

Rozšířené DAG na RCRC byly zavedeny od roku 1997. U 7 mužů a 5 žen bylo provedeno 12 operací. Průměrný věk operovaných pacientů je 50 let. Nejmladší pacient měl 28 let, nejstarší 68 let. Histologická struktura nádorů u operovaných pacientů: adenokarcinom hlavy pankreatu - 5 pacientů, adenokarcinom velké duodenální papily - 4 pacienti, adenokarcinom distálního společného žlučovodu - 1 pacient, maligní neuroendokrinní nádor hlavy pankreatu - 1 pacient, maligní nádor glandy 1 nemocný. Trvání operace je od 4 hodin 50 minut do 9 hodin 20 minut. Průměrná doba trvání rozšířené GPDR je 7 hodin 27 minut. + 1 hodina 32 min. Chirurgická ztráta krve od 1500 ml do 5 000 ml, průměrně 3233 ml + 1067 ml. U 3 pacientů (25%) operace zahrnovala vaskulární resekci. V jednom případě byla kruhová resekce vyšší mezenterické žíly a portální žíly o celkové délce 3,5 cm, v ostatních dvou kruhových resekcích pouze vyšší mezenterické žíly s délkou 3 a 2,5 cm. Plastika žíly byla provedena pomocí kruhového stehu mezi distálním a proximálním koncem žíly. Ve všech případech byla resekce cév způsobena podezřením na jejich invazi nádorem, což bylo potvrzeno histologickým vyšetřením odebraného vzorku. Z 12 operovaných pacientů se komplikace objevily u 11 (91,6%) pacientů. Nikdo nezemřel. Povaha a četnost jednotlivých komplikací mezi těmi operovanými jsou uvedeny v tabulce 2.

tabulka 2
Povaha a frekvence pooperačních komplikací u těch, kteří podstoupili rozšířenou GAD

KomplikacePočet komplikací
1) pooperační průjem
2) selhání pankreatojejunoanastomózy
3) krvácení z akutních vředů gastrointestinálního traktu
4) intraabdominální absces
5) selhání hepaticojejunostomie
6) vnější jejunální píštěl
7) erozivní krvácení v chirurgické oblasti
jaterní abscesy
9) diabetes mellitus
11 (91,6%)
3 (25%)
2 (16,6%)
2 (16,6%)
1 (8,3%)
1 (8,3%)
1 (8,3%)
1 (8,3%)
1 (8,3%)

Jak je vidět z údajů uvedených v tabulce, průjem je nejčastější komplikací pooperačního období. Začíná od 6 do 9 dnů pooperačního období a může trvat několik měsíců. Komplikace není fatální, ale stupeň závažnosti se významně liší: průjem je nejvýraznější, když je ve značném rozsahu skeletonizace vyšších mezenterických cév. Tato komplikace je tedy nepřímým příznakem adekvátní, z onkologického hlediska, pitvy fasciálních buněk pláště mezenterických kořenových cév. Relativně vysoký výskyt selhání pankreatojejunostomie (každý čtvrtý pacient) je podle našeho názoru způsoben distálním průnikem slinivky břišní - prakticky na hranici těla a ocasu orgánu. Zdá se, že krevní zásobení pahýlem krve trpí. U jedinců, kteří podstoupili resekci a plastiku nadřazených mezenterických a portálních žil, nebyla zaznamenána jediná cévní komplikace..

Výkon rozšířené GPDR byl doprovázen důkladnějším patologickým vyšetřením vzdáleného komplexu. Širší řez z odebraného vzorku lymfatických uzlin všech 14 skupin (viz tabulka 1), provedený společně lékařem a patologem, následovaný důkladným mikroskopickým vyšetřením, včetně elektronové mikroskopie (pokud existuje podezření na neuroendokrinní povahu formací), odhalil následující.

Všech 5 pacientů (100%) s rakovinou hlavy pankreatu mělo metastázy do lymfatických uzlin regionálních skupin, na které byly stejně často postiženy lymfatické uzliny skupin 3, 5, 6 a 7 - každá skupina ve 40% operovaných. Lymfatické uzliny juxta-regionálního kolektoru byly postiženy metastázami u 80% operovaných pacientů s rakovinou hlavy pankreatu, tj. lymfatické uzliny, které nejsou odstraněny standardní operací. Z lymfatických uzlin juxta-regionálního kolektoru byly nejčastěji (60% operovaných) postiženy skupinou 8 - lymfatické uzliny podél horního okraje slinivky břišní. U 60% operovaných pacientů s rakovinou hlavy pankreatu došlo k invazi nádoru do mezenterických cév a portální žíly, u dvou z nich byla resekována nadřazená mezenterická a portální žíla. U jednoho pacienta s vaskulární invazí bylo zjištěno, že má metastázy v játrech - cévy nebyly resekovány. Zvláštní rys - u téhož pacienta důkladné morfologické vyšetření neodhalilo metastázy v lymfatických uzlinách juxta-regionálního sběratele. Takže všichni, kdo operovali pro rakovinu hlavy pankreatu, měli nádorový proces, který se rozšířil za regionální skupiny lymfatických uzlin. Z 5 pacientů operovaných v objemu rozšířeného DAP na rakovinu hlavy pankreatu tři pacienti zemřeli 2, 5,5 a 7 měsíců po operaci. Dva z těch, kteří zemřeli později, měli invazi nádorů do mezenterických cév. Patologické vyšetření jednoho z nich prokázalo přítomnost lokoregionální recidivy a jaterních metastáz. Dva další pacienti jsou pozorováni po dobu 3 a 10 měsíců bez známek progrese onemocnění.

Mezi těmi, kteří podstoupili rozšíření GPDD na rakovinu velké dvanácterníkové papily, mělo 75% metastázy do lymfatických uzlin regionálního kolektoru, 50% metastázy do lymfatických uzlin juxta-regionálního kolektoru. Nejčastěji byly postiženy 5 (75%), 4 (50%) a 14 (50%) skupin lymfatických uzlin. Všichni pacienti jsou sledováni po dobu 4 až 15 měsíců. Jeden pacient s více metastázami do lymfatických uzlin regionálních a juxta-regionálních sběratelů (doba sledování 14 měsíců) vykazoval progresi onemocnění ve formě metastáz do periferních lymfatických uzlin.

U jediného pacienta s rakovinou distální části společného žlučovodu rozšířená GPDR s důkladnou morfologickou studií přípravku umožnila odhalit přítomnost rakovinových metastáz v proximálních, regionálních a juxta-regionálních lymfatických kolektorech. V první skupině byly postiženy lymfatické uzliny skupin 2 a 7, ve druhé - lymfatické uzliny skupiny 11. Pacient je sledován po dobu 4 měsíců bez údajů o relapsech a vzdálených metastázách.

Nakonec dilatační GPDR u dvou pacientů (jeden s maligním neuroendokrinním nádorem, druhý s maligním pseudopapilárním nádorem) neodhalil metastázy lymfatických uzlin. Je pravda, že u pacienta s maligním pseudopapilárním nádorem byla provedena kruhová resekce vyšší mezenterické žíly v důsledku invaze adventitie cévy nádorem. Pacienti jsou sledováni po dobu 2 a 7 měsíců bez údajů o progresi onemocnění.

Rozšířená GPDR, doprovázená důkladnou morfologickou studií vzdáleného komplexu, tedy v současné fázi nejprve rozšiřuje naše chápání patologické anatomie a metastázování biliopancreatoduodenální rakoviny; zadruhé to otevírá další příležitosti ke zlepšení dlouhodobých výsledků léčby takových pacientů.

Řešení problému léčby pacientů s biliopancreatoduodenální rakovinou je v podstatě omezeno na řešení problému léčby pacientů s duktálním adenokarcinomem hlavy pankreatu. Standardní GPDR pro duktální adenokarcinom hlavy pankreatu při absenci včasné diagnózy karcinomu hlavy pankreatu není z onkologického hlediska adekvátní operací. Údaje uvedené v literatuře o významné délce života pacientů po standardním GAD u karcinomu hlavy pankreatu (míra přežití 5 let až 41%) jsou pochybné, protože tyto publikace neposkytují indikace pro revizi histologických údajů u operovaných pacientů, to je zaprvé a - ve všech případech „brilantních“ dlouhodobých výsledků byly použity pojistně-matematické metody pro výpočet míry přežití, což podle našeho názoru nadhodnocuje míru přežití.

Patologické údaje od zahraničních vědců ukázaly včasné lokální šíření a extrapancreatickou invazi karcinomu pankreatu s makroskopickou velikostí nádoru až 3,5 cm, což potvrzují nejnovější klinická data od japonských vědců. Rozšířený DAP pro malé nádory pankreatické hlavy (duktální adenokarcinom) bez makroskopicky detekovatelné invaze mezenterických cév, lymfatických uzlin juxta-regionálního kolektoru a vzdálených metastáz poskytuje reálnou šanci na významné prodloužení života. První cizí údaje o dlouhodobých výsledcích prodlouženého DAP u rakoviny hlavní duodenální papily naznačují zvýšení průměrné délky života operovaných pacientů: pětiletá míra přežití u pacientů s rakovinou hlavních duodenálních papil s metastázami do regionálních lymfatických uzlin je 41%, bez metastáz - 81%. Naše vlastní zkušenost s rozšířeným GPDR, v podstatě prvním v Rusku, po kterém následuje důkladné histologické vyšetření chirurgického materiálu, ukazuje, že všichni pacienti operovaní na rakovinu hlavy pankreatu v době operace mají metastázy do lymfatických uzlin juxta-regionálního sběrače nebo vzdálené metastázy. Při provádění rozšířeného DAP pro rakovinu velké duodenální papily mělo 75% pacientů metastázy do lymfatických uzlin regionálního kolektoru, 50% do lymfatických uzlin juxta-regionálního kolektoru. Vlastní údaje o toleranci rozšířené GPDR také souhlasí s údaji japonských autorů: úroveň pooperačních komplikací v této skupině pacientů je významně vyšší než u těch, kteří podstoupili standardní GPDR, v důsledku vyššího výskytu pooperačních průjmů, selhání pankreatucojejunostomie. Průjem trvající několik měsíců po operaci navíc nepřímo označuje objem operace, což odpovídá zásadám rozšířené GPDR.

Analýza dlouhodobých výsledků v souvislosti s údaji důkladného „mimořádného“ postmortemového vyšetření odstraněných přípravků dále určí roli chirurgické metody v léčbě pacientů s rakovinou hlavy pankreatu a periampulační zóny.


Následující Článek
Toto video není k dispozici.