Důsledky a náklady na pankreatickou chirurgii


Operace pankreatu je považována za jeden z nejtěžších chirurgických zákroků, které vyžadují zvláštní přesnost a profesionalitu chirurgů. Umístění samotného orgánu v lidském těle a jeho strukturální rysy zvyšují riziko nepříznivého výsledku a velký význam v úspěšnosti léčby závisí na zdravotním stavu, stadiu onemocnění, změnách, ke kterým došlo pod vlivem patologie a věku samotného pacienta. I úspěšná operace na slinivce břišní vyžaduje dlouhou pooperační rehabilitační období..

Anatomické části slinivky břišní

Slinivka se nachází za žaludkem, mírně vlevo od ní. Má podlouhlý tvar čárky, který odděluje jeho tělo, hlavu žlázy a ocas. S pomocí hlavy je žláza spojena s dvanácterníkem a hranice mezi nimi je definována zářezem, podél kterého vede žíla portálu..

  1. Tělo žlázy lze tvarově porovnat s trojúhelníkovým hranolem, jehož přední strana směřuje vzhůru směrem k zadní části žaludku..
  2. Zadní strana orgánu směřuje k páteři a je v přímém kontaktu s celiakálním plexem, jakož i s dolní dutou žílou a tam umístěnou abdominální aortou.
  3. Spodní část tohoto zvláštního hranolu je směřována mírně dopředu a dolů, umístěná pod mezentýrem tlustého střeva.

Ocas žlázy je hruškovitého tvaru, který sousedí se slezinou.

V celém pankreatu se nachází kanál Virsungov, který proudí do duodena.

Charakteristickým rysem pankreatu je jeho hojný přísun krve, protože je napájen současně několika tepnami: hlavou - větvemi pankreatoduodenálu a ocasem a tělem - větvemi sleziny..

Odtok krve je prováděn pomocí pankreatoduodenální žíly, která je jednou z částí systému portální žíly.

Slinivka má komplexní strukturu, sestávající z malých laloků, mezi nimiž je síť malých cév, nervů a menších kanálků, které shromažďují sekrece pro přenos do hlavního hlavního kanálu.

Celý slinivka břišní může být rozdělena do dvou částí, z nichž každá je zodpovědná za specifické funkce, konkrétně:

  • Exokrinní - sestávající z acini lokalizovaných v lalocích, ze kterých se odcházejí kanály, postupně přecházející z intralobulárního do interlobulárního, poté do hlavního pankreatického kanálu a do dvanáctníku;
  • Endokrinní - ve formě ostrůvků Langerhansových, sestávající z isolocytů rozdělených do β-buněk, α-buněk, Δ-buněk, D-buněk, PP-buněk.

Nutnost a kontraindikace pro chirurgickou léčbu

Při operaci pankreatu vznikají různé kritické situace, které mohou pacienta provázet po chirurgickém zákroku, proto je tento typ léčby indikován pouze v naléhavých případech a měl by jej provádět pouze vysoce kvalifikovaný odborník.

Potřeba chirurgického zákroku může být způsobena následujícími stavy:

  • Výsledné poškození žlázy;
  • Periodické exacerbace chronické formy pankreatitidy;
  • Nádor maligní povahy;
  • Pankreatická nekróza a destruktivní forma pankreatitidy;
  • Chronická cysta a pseudocysty.

Operace je předepsána a není považována za obtížnou, když se v pankreatu vytvoří cysta, když se cysta odstraní spolu s některými částmi orgánu. U kamenů je tkáň žlázy rozřezána a v případě potřeby stěny kanálu. Největší obtíž je operace v případě vývoje nádorových procesů, protože s novotvarem v ocasu orgánu a jeho těla je také odstraněna slezina spolu s žlázou. V případě maligního nádoru se do uvedených orgánů přidá odstranění dvanáctníku.

Jak dlouho lidé žijí po operaci pankreatu??

Střední délka života pacienta po operaci pankreatu závisí na mnoha důvodech, z nichž hlavní jsou:

  • Stav pacienta před operací;
  • Metoda použitá pro chirurgii;
  • Kvalita dispenzárních opatření;
  • Dodržování správné výživy.

Patologie, která byla důvodem chirurgického zákroku s odstraněním části slinivky břišní, bude tedy v pooperačním období nadále ovlivňovat stav pacienta. Pokud je příčinou resekce rakovina, existuje vysoká pravděpodobnost recidivy. V takovém případě byste měli v případě jakýchkoli projevů potíží okamžitě vyhledat lékaře a vyloučit tvorbu metastáz. Fyzické nadměrné zatěžování během tohoto období, nerozvážnost při provádění předepsaných léčebných postupů a nedodržování stravy může mít po operaci špatný vliv na stav pacienta. Jak jsou dodržovány předpisy lékaře a v jaké fázi operace byla provedena, do značné míry závisí na tom, jak dlouho bude pacient žít a jak se bude cítit..

Operace pankreatu při cukrovce

Chirurgický zákrok na pankreatu při diabetu se provádí pouze v naléhavých případech a podle indikací, které jsou jedinou možností léčby. Tato metoda je zpravidla přijatelná dříve, než je porážka slinivky břišní doprovázena závažnými komplikacemi, jako jsou:

  • Nefropatie;
  • Progresivní retinopatie;
  • Vážné problémy ve stavu velkých a malých plavidel.

V této situaci, kdy je žláza u diabetického pacienta tak silně ovlivněna, že není schopna vykonávat funkce, které jsou jí přiřazeny, může být doporučena transplantace orgánů. Takové opatření se také používá při vývoji komplikací, které začínají vážně ohrožovat život diabetika. Transplantace orgánů se provádí za následujících podmínek pacienta:

  • Rychle progresivní patologické změny v žláze u diabetu obou typů;
  • Orgánová onkologie;
  • Cushingův syndrom;
  • Rychlé narušení hormonálních hladin.

Kromě těchto stavů se doporučuje chirurgická léčba, pokud dojde k narušení vylučování trávicích enzymů od pacienta s diabetem, což způsobí destrukci slinivky břišní..

Pacientům s diabetem se obvykle doporučuje několik metod transplantace postiženého orgánu, a to následovně:

  1. Současná transplantace pankreatu s ledvinami. Tato možnost se provádí s rozvojem diabetické nefropatie, přítomnosti renálního selhání nebo poškození ledvin s jejich dysfunkcí..
  2. Transplantace izolovaným způsobem. Aplikováno u pacientů s diabetem 1. typu a bez závažných komplikací.
  3. Transplantace jedné z ledvin, která zajišťuje další transplantaci žlázy. Provádí se, když existuje riziko rozvoje nefropatie a dalších závažných komplikací způsobených cukrovkou.

Problémy s transplantací spočívají v hledání dárcovského orgánu, protože slinivka břišní je nepárový orgán, nelze ho tedy brát k transplantaci od blízkého příbuzného nebo dokonce od žijící osoby, takže musíte čekat na vhodný případ se všemi následujícími akcemi. Druhým problémem je doba uchování odebraného orgánu, že železo pro transplantaci může existovat ne více než půl hodiny od doby, kdy kyslík přestal dosáhnout. Konzervace chladem může tuto dobu prodloužit, ale ne více než tři až šest hodin od okamžiku odebrání.

Problémy se stavem slinivky břišní a cukrovkou úzce souvisejí, ale i přes obtíže je možné tento orgán udržovat v normálním stavu a se schopností vykonávat všechny funkce. Je důležité poradit se s lékařem včas, dodržovat všechna jeho doporučení, zkontrolovat stravu a vést zdravý životní styl.

Druhy chirurgických zákroků na slinivce břišní

Chirurgické zákroky mohou být prováděny otevřeným způsobem, pokud je přístup k operovanému orgánu prováděn pomocí řezů v břišní stěně nebo v bederní oblasti. V závislosti na lokalizaci léze mohou být prováděna méně invazivní chirurgická opatření pomocí laparoskopické operace nebo metody vypouštění punkce s provedením všech akcí, pomocí vpíchnutí do pobřišnice..

V případě rozvoje onemocnění žlučových kamenů během exacerbace může operace probíhat s odstraněním žlučníku, protože v tomto případě může žluč proniknout do kanálů slinivky břišní a stagnovat v ní, což způsobuje zánět, který ohrožuje život.

V závislosti na tom, jaký typ onemocnění byl příčinou chirurgické léčby, existuje několik operačních metod:

  1. Odstranění odumřelé tkáně s nekrektomií.
  2. Resekce, která zahrnuje odstranění specifické části žlázy. Je-li nezbytné odstranit hlavu orgánu, použije se pankreatoduodenální resekce, v případě léze, která se šíří do těla nebo ocasu, distálně.
  3. Celkový pohled na pankreatetomii.
  4. Vypouštění cyst nebo abscesů.

Bez ohledu na to, která metoda se používá k provádění chirurgické pomoci, zůstává vysoká míra rizika dalších komplikací. Může dojít ke zúžení lumenu v žlázách v důsledku tendence k přerůstání tkáně jizvy. Existuje vysoká pravděpodobnost vzniku abscesu po chirurgickém zákroku u chronické pankreatitidy, aby se zabránilo maximálnímu důkladnému odtoku v místě zánětu..

Minimálně invazivní metody

Jedním z moderních úspěchů medicíny jsou progresivní metody chirurgického zákroku ve slinivce břišní s použitím minimálně invazivních bezkrvných operací:

  • Radiosurgery method - použití silného záření ve formě kybernetického nože;
  • Kryochirurgická metoda se zmrazením tvorby nádoru;
  • Aplikace laserové chirurgie;
  • Použití pevného ultrazvuku.

Všechny výše uvedené technologie, s výjimkou radiochirurgie, se provádějí pomocí sondy vložené do lumenu žlázy. Po takových zákrokech, prováděných malými řezy na kůži břišního povrchu, je doba zotavení mnohem kratší a délka pobytu v nemocnici je obecně zkrácena na několik dní..

Nejnovější technologie

Medicína nestojí a snaží se zmírnit stav pacientů s pankreatickými patologiemi vyžadujícími chirurgický zásah. Odborníci z Národního chirurgického a transplantologického ústavu Šalimov tedy vyvíjejí minimálně invazivní operace na tomto orgánu a na žlučovodech. Za tímto účelem se navrhuje použít rentgenovou endoskopickou metodu, která trvá krátkou dobu, od patnácti minut do jedné a půl hodiny. Operace je bez krve, protože používá špičkové nástroje ve formě duodenfibroskopu s laterální optikou zasunutou ústní dutinou. Možnost krvácení vylučuje elektrický nůž, který, když je tkáň rozříznuta, ji okamžitě kauterizuje. V případě zúžení duktu se do něj zavede nitenolový samorozpínací stent, který může také prodloužit délku života pacienta s duktovým nádorem až o tři roky.

Chirurgické zákroky prováděné v lumenech malých kanálků pomocí echoendoskopů jsou schopny detekovat a odstranit zhoubné nádory v nejranějších stádiích a tento postup snadno tolerují nejen dospělí pacienti, ale i děti..

Technologická metoda NOTES dokáže odstranit cysty a nádory v žláze a získat k nim přirozené otvory v těle. V tomto případě nejsou provedeny žádné řezy, avšak významnou nevýhodou metody jsou vysoké náklady na potřebné vybavení, které si zatím mohou dovolit jen některé velké kliniky..

Operace potřebné pro akutní pankreatitidu

Pokud má pacient akutní pankreatitidu, je neodkladně dopraven na chirurgické oddělení nemocnice, kde je v případě potřeby proveden včasný chirurgický zákrok. Akutní povaha útoku navíc není vždy indikací k chirurgickému zákroku, absolutní případ pro odebrání orgánu je následující:

  • Začne nekróza orgánových tkání;
  • Léčba nepřináší očekávaný výsledek a po dvou dnech intenzivních terapeutických metod se stav pacienta stále zhoršuje;
  • Spolu s akutní pankreatitidou se začaly zvyšovat otoky s možností rozvoje enzymatické peritonitidy, v případě hnisavého procesu, nouzové nebo naléhavé operace.

Operace může být odložena na dobu deseti dnů na dva týdny, pokud dojde k roztavení a odmítnutí tkání s nekrózou. S progresivní pankreatickou nekrózou je zpoždění s chirurgickou pomocí fatální.

Aby se zachránil život pacienta s patologií pankreatu, provádějí se následující chirurgické zákroky:

  • Resekce distální slinivky břišní;
  • Korpocaudální resekce provedená v případě odstranění maligního nádoru;
  • Necrectomy, který zahrnuje odstranění mrtvé tkáně;
  • Odvodnění ploch se hnisáním;
  • Pankreatectomie - s úplným odstraněním celého orgánu;
  • Resekce jedné hlavy ucpávky.

Nejen následující stav těla, ale také délka jeho další existence závisí na včasnosti chirurgického zákroku..

Pankreatická pseudocystová chirurgie

Vznik falešné cysty je jednou z komplikací akutní povahy pankreatitidy, která vyžaduje chirurgickou léčbu. Jde o formaci dutin naplněnou pankreatickou šťávou, hmoty vytvořené v důsledku nekrotických procesů a v některých případech také krví. Její stěny jsou tvořeny hustou pojivovou tkání a uvnitř není žádná vrstva epitelu, která určuje jeho charakter jako pseudocysty. Tento typ formace je schopen dosáhnout velikosti až 40 centimetrů, může dorůst do velké nádoby s možností krvácení a končit smrtí. Malá velikost pseudocysty - méně než 5 centimetrů, nevykazuje klinické příznaky a může být detekována pouze náhodou během vyšetření z jiných důvodů.

Když se objeví pseudocysta, doprovázená bolestí, záchvaty nevolnosti nebo těžkosti v žaludku, odstraní se spolu s částí slinivky břišní. V závislosti na velikosti a umístění cysty může být odstraněna enukleací nebo exfoliací..

Resekce části slinivky břišní nebo úplné odstranění

Chirurgický zákrok pro patologie trávicí žlázy může být proveden pomocí resekce jedné z částí nebo odstraněním celého orgánu, tj. Pankreatoektemie. Největším problémem při provádění je pankreatoduodenální resekce, což je vysoce traumatická operace se zvýšeným rizikem pooperačních komplikací a smrti. Tento způsob operace se nejčastěji používá pro rakovinu hlavy žlázy, spolu s níž jsou sousední orgány odstraněny ve formě části žaludku, žlučníku nebo dvanáctníku. Doporučení pro pankreatektomii s úplným odstraněním pankreatu jsou:

  • Šíření pankreatické nekrózy;
  • Tvorba více cyst;
  • Maligní proces, který zabírá velkou oblast;
  • Dostává těžké poranění žlázy s hluboko pronikajícími zraněními.

Operace, s jemnějšími metodami, je Freyova resekce, která umožňuje obnovit překážku společného pankreatického kanálu v tkáních hlavy. S pomocí chirurgického zákroku se hlava odstraní pitvou hlavního kanálu s dalším sešíváním do smyčky dvanáctníku. To umožňuje volný tok pankreatické šťávy do tenkého střeva..

Operace pro chronickou pankreatitidu

U pacientů s chronickou pankreatitidou se používá několik operačních metod, jejichž povaha a chování závisí na orgánech zapojených do operačního procesu a rozsahu samotné operace. Chcete-li to provést, použijte:

  1. Přímé metody k eliminaci samotného důvodu zpoždění v toku pankreatických sekrecí do duodena lumen. Při této kapacitě se používá sfinkterotomie nebo excize kamenů z těla nebo z kanálků žlázy.
  2. Vykládka pankreatických kanálků ve formě gastrostomie, virsungoduodenostomie, inzerce stentu.
  3. Nepřímé chirurgické metody s resekcí žaludku s možnou kombinací selektivní vagotomie, cholecystektomie na žlučových cestách, stejně jako vagotomie s pitvou určitých nervů.

U chronické pankreatitidy je pankreatektomie často prováděna jako pravostranná, levostranná nebo totální duodenopancreatitida.

Potíže s chirurgií

Pankreatu je svěřeno provádění mnoha funkcí důležitých pro tělo. Obtíže při provádění operace v tomto orgánu jsou způsobeny strukturou této žlázy, jakož i její polohou vzhledem k jiným orgánům. Jeho hlava je ohnutá kolem dvanáctníku a záda je úzce spojena s tak důležitými částmi těla, jako je aorta, pravá ledvina a nadledvinky. Kvůli tomuto úzkému propojení je obtížné předvídat průběh a povahu vývoje patologií v pankreatu. Jakýkoli chirurgický zásah v takových stavech může způsobit komplikace nejen v samotné žláze, ale také v orgánech sousedících s ní, včetně vyloučení možnosti hnisání a krvácení..

Pooperační období

V prvních měsících pooperačního zotavení se tělo přizpůsobí novým podmínkám své existence. V tomto ohledu má pacient po operaci hubnutí, po požití jakéhokoli jídla má pocit nepohodlí a těžkosti v břiše, stolice se objevují ve formě průjmu a celkové slabosti. Správně provedená rehabilitace brzy tyto nepříjemné příznaky eliminuje a pacient bez pankreatu pomocí náhradní terapie je schopen žít mnoho let.

K zajištění plnohodnotné existence po operaci pankreatu bude muset pacient po zbytek svého života dodržovat následující pravidla:

  • Jezte v přísném souladu se stravou;
  • Zcela odmítněte alkoholické nápoje;
  • Udržujte hladinu cukru v krvi pod kontrolou, protože po odstranění žlázy se diabetes vyvíjí v 50% případů;
  • Užívejte léky předepsané lékařem obsahující enzymy ke zlepšení trávení;
  • Když cukr stoupá, dodržujte režim vstřikování inzulínu.

Zdravotní stav s další prognózou života pacienta v pooperačním období závisí na stupni obtížnosti intervence, na kvalitě rehabilitace a závažnosti komplikací. Tyto zahrnují:

  • Hluboké krvácení;
  • Abscesy nebo peritonitidy způsobené šířením infekce;
  • Formace píštěl;
  • Vzhled trombózy nebo tromboembolie;
  • Při resekci ocasu žlázy - vývoj diabetu;
  • Možnost fermentopatie.

V případě vzniku nedostatku enzymu nebo při zjištění diabetu jsou léky obsahující enzymy nebo inzulinová terapie předepisovány na dlouhou dobu.

Nemocniční péče

Délka doby zotavení a pobytu v nemocnici závisí na použité chirurgické metodě. V případě komplexní břišní chirurgie zůstávají pacienti nejen v nemocnici po dlouhou dobu, ale i po propuštění z ní zůstávají pod dohledem lékaře a pokračují v léčbě. Pokud byl proveden minimálně invazivní zásah, je pacient propuštěn domů druhý nebo třetí den a po několika dnech se stává tělesným a může zahájit normální povinnosti..

Po operaci zůstává pacient na jednotce intenzivní péče po dobu 24 hodin pod dohledem lékařů as nezbytnými postupy v prvních třech dnech nedostává žádné jídlo, omezuje se pouze na vodu. Živiny jsou v současné době dodávány pomocí speciálních roztoků parenterálně. Pokud je stav pacienta stabilní, provádí se další ošetření na oddělení chirurgického oddělení.

Pacient je převeden na domácí léčbu až po 45–60 dnech, toto zjištění by mělo být zajištěno klidem na lůžku, odpočinkem, nedostatkem emocionálního a fyzického stresu, přísnou stravou a disciplinovanou léčbou drogami. Pěší turistika začíná pouze dva týdny po tomto období. V některých případech bude muset pacient provést předepsanou terapii po celý život a dodržovat dietní omezení.

Možné komplikace a důsledky

Operace slinivky břišní jsou obzvláště obtížné, takže po jejich provedení mohou vznikat závažné komplikace. Nejčastěji je tímto stavem pooperační pankreatitida se všemi příznaky, které jí odpovídají, ve formě horečky, bolestivých útoků v místě epigastie, zvýšení hladiny leukocytů v krvi a amylázy v moči. Stejné projevy doprovázejí otok žlázy, po kterém následuje překážka v hlavním kanálu..

Jako nebezpečné následky po operaci mohou nastat také následující stavy:

  • Možnost těžkého krvácení;
  • Nedostatek krevního oběhu;
  • Exacerbace diabetu;
  • Vývoj pankreatické nekrózy;
  • Vznik selhání ledvin a jater;
  • Vzhled abscesů nebo sepse.

Jako důsledek chirurgického zákroku se často vyskytuje vývoj malabsorpčního syndromu ve formě zhoršeného trávení potravy a absorpce živin z ní..

Strava

Dodržování stravy má velký význam nejen v období rehabilitace po operaci, ale také pro zajištění pohody a schopnosti slinivky břišní plnit své funkce po zbytek života. První tři dny po operaci není pankreas načten a zajišťuje úplné hladovění, od třetího dne můžete postupně přejít na šetrnou stravu.

Nejprve je třeba jíst pouze dušená jídla, pak jsou pouze vařená jídla. Měli byste se přísně vyhýbat pikantním, smaženým jídlům i jídlům s vysokým obsahem tuku.

Léky

Po operaci pankreatu je nutné užívat léky obsahující enzymy nebo léky, které podporují jejich vlastní produkci. S pomocí této terapie je možné normalizovat funkce orgánů zapojených do trávení a snížit možnost komplikací..

Pokud odmítnete tento lék užívat, mohou nastat následující poruchy trávení:

  • Dochází ke zvýšení plynování;
  • Dochází k bolestivému nadýmání;
  • Porucha rušení stolice a pálení žáhy.

Po operaci transplantací žlázy bude pacient povinen užívat léky zaměřené na potlačení imunitního systému, které zabrání odmítnutí transplantovaného orgánu.

Fyzioterapie

Cvičení ze speciálně navrženého komplexu lékařské gymnastiky jsou součástí celkové rehabilitace. Jsou předepsány po dosažení konečné remise. Třídy začínají krátkými procházkami pěšky, ranními cvičeními, která zahrnují otáčení těla, dechovými cvičeními se zavedením hlubokých dechů a výdechů. Provádění speciální masáže za účasti břišních orgánů má dobrý vliv na stav těla. Cílené akce zlepšují průtok krve v žláze, eliminují její otoky a také zlepšují trávení..

Tato cvičení a techniky nevyžadují žádné úsilí, všechny prvky jsou navrženy tak, aby zlepšily celkový stav. Pravidelné provádění těchto cvičení přispěje k zahájení dlouhodobé remise..

Život po odebrání orgánu nebo jeho části

Po operaci odstranění části žlázy a dokonce i v případě úplné resekce, s pomocí dobře naplánované léčby s užíváním léků předepsaných lékařem a správné výživy, je pacient schopen žít po dlouhou dobu.

Chybějící množství trávicích enzymů a hormonů produkovaných slinivkou břišní může být doplněno pomocí individuálně vybrané náhradní terapie. Je nutné nezávisle kontrolovat hladinu cukru a přijmout včasná opatření k její normalizaci. S výhradou všech lékařských doporučení se pacientovo tělo nakonec přizpůsobí a zvykne na nové podmínky existence a pacient sám se bude moci vrátit k obvyklému způsobu života s malými změnami v něm..

Provozní náklady

Náklady na operaci pankreatu závisí na metodě použité k odstranění patologie a na tom, jaká opatření je třeba během operace přijmout. Takže operace s drenážemi abscesů lze odhadnout z 7,5 tisíc na 45 tisíc rublů.

Odstranění různých cyst bude stát v rozmezí od 23 000 do 134 000 rublů, operace pro pankreatickou nekrózu různými metodami - od 12 000 do 176 000 rublů.

Resekce pankreatu, v závislosti na postižené části, bude stát od 19 tisíc do 130 tisíc rublů a celková pankreatektomie - od 45 tisíc do 270 tisíc rublů.

Tyto ceny se mohou mírně lišit v závislosti na kvalifikaci chirurga a dalších podmínkách, proto může být přesná cena nadcházející lékařské služby oznámena při kontaktu s klinikou.

Recenze

Vážení čtenáři, váš názor je pro nás velmi důležitý - proto vám v komentářích rádi poskytneme zpětnou vazbu k operaci pankreatu, bude to užitečné i pro ostatní uživatele webu.

Alyona:

Po operaci pankreatu sledovala přísnou dietu po dobu tří měsíců. A teď se omezuji na kořenitá jídla a snažím se nejíst mastná jídla. V důsledku toho se stav vrátil do normálu, nezaznamenávám žádné příznaky nepohodlí.

Denis:

Je dobré, že bylo včas zjištěno narušení činnosti slinivky břišní a byla provedena operace k rozšíření kanálu pomocí stentingu, procesy vylučování enzymů byly zcela obnoveny.

Operace rakoviny pankreatu

Resekce je operace, při které je část orgánu odstraněna. Nejběžnějším ukazatelem takových zásahů do slinivky břišní jsou zhoubné novotvary. Takové operace jsou složité, přinášejí relativně vysoká rizika a nemusí být provedeny na všech klinikách..

V tomto článku si povíme o tom, jaké jsou typy pankreatické resekce, jaké komplikace mohou doprovázet a jaká jsou rizika.

Blitzův průzkum onkologa - chirurga Konstantina Jurijiče Ryabova

Trochu o anatomii pankreatu

Pankreas je orgán dlouhý asi 15 cm, vypadá to jako hruška. Má tři části: hlavu, tělo a ocas. Slinivka se nachází v horní části břicha, za žaludkem. Nachází se retroperitoneálně, to znamená, že je pokryta pobřišnicí pouze na jedné straně. Hlava orgánu je pokryta duodénem.

Slinivka se skládá ze dvou typů tkání, z nichž každý plní svou vlastní funkci:

  • Exokrinní tkáň produkuje šťávu s enzymy, která protéká potrubím do dvanáctníku a podílí se na trávení.
  • Endokrinní tkáň se nachází v tloušťce orgánu ve formě malých ostrůvků, produkuje inzulín a některé další hormony.

Gastropancreatoduodenální resekce pro rakovinu pankreatu: dělat nebo ne?

Stojí operace za to? Vede to k prodloužení života? Nebo diagnóza rakoviny slinivky břišní je věta a není třeba nic dělat. Jaké komplikace vznikají po operaci? O kolik delší délka života po operaci pankreatu?

Dělat nebo nedělat DA / DAG? Proč taková otázka existuje u hlavy pacientů s rakovinou slinivky břišní? Bohužel v naší zemi je kvalita chirurgické péče v této konkrétní kategorii pacientů nízká. Degradace chirurgických škol ve většině akademických vzdělávacích institucí naší země vede k vysoké intra- a pooperační úmrtnosti a také k neuspokojivým dlouhodobým výsledkům operace. Toto velmi často slouží jako základ pro odmítnutí ošetřujících onkologů radikálními intervencemi pro rakovinu pankreatu. Doktoři-spolupracovníci dodržují podobné názory - endokrinologové, endoskopisté, jen chirurgové. To je překonáno rozporem v zahraničním a domácím vědeckém tisku, pokud jde o prognózu přežití pacientů s rakovinou slinivky břišní po radikální operaci..

Proč? Diagnostická kritéria, klasifikace pankreatických nádorů, staging se liší v Japonsku, USA a západní Evropě.

Nejobtížnější údaje o vnímání pacientů a jejich rodin jsou výsledky přežití pacientů s rakovinou pankreatu po radikální operaci. V průměru rok po operaci podle různých zdrojů žije 30 až 70% pacientů; průměrná délka života po GPDR je podle domácích údajů 12 - 15,5 měsíců; pětiletá míra přežití i po operacích v nejlepších světových centrech a kombinované terapii nepřesahuje 3,5-15,7%. Proto je na vás, zda chcete operaci provést nebo ne!

Co je klíčem k úspěšným operacím?

Vzhledem k tomu, že je nutné provést pankreatoduodenální resekci pro rakovinu pankreatu, jak a kde to udělat?

Za prvé. Normy NCCN definují, že operace gastropancreatoduodenální resekce musí být provedena ihned po diagnóze karcinomu pankreatu, a to i bez histologického nebo cytologického ověření, ale na základě zobrazení PET-CT a magnetické rezonance. Tento požadavek je způsoben skutečností, že i během laparoskopické intraoperativní biopsie pankreatu přesahuje falešně negativní odezva 10%. Bohužel je to odhaleno příliš pozdě po přechodu nemoci do nefunkčního stadia. Proto považujeme za odůvodněné provést operaci PDR po PET-CT a MRI..

Za druhé. Rakovina slinivky břišní, díky specifičnosti postiženého orgánu, téměř okamžitě postihuje celou pojivovou tkáň obklopující pankreas s mikrometastázami, nádorové buňky tvoří mikrometastázy podél neurovaskulárních svazků podél lymfatických cév, v nejbližších lymfatických uzlinách, v para-aortálních lymfatických uzlinách, v hromadách portálních a splenických žil. Mikrometastázy se tvoří i s malými - od 0,4 do 3,5 cm jednotlivých primárních nádorových ložisek rakoviny prostaty.

Současně se konečné rozhodnutí o množství PDR provádí intraoperativně, během vizuálního vyšetření břišních orgánů, s vyloučením vzdálených metastáz a místní prevalence procesu. V ostatních případech je situace považována za nefunkční (neresekovatelnou), protože se předpokládá, že infiltrace retroperitoneální tkáně nádorem, včetně nervových plexů a metastatických lézí regionálních lymfatických uzlin, znemožňuje operaci technicky nemožnou. Proto se během operace snažíme za všech okolností provádět co největší resekci s resekcí regionálních lymfatických uzlin, stejně jako v některých případech s vaskulární resekcí, což ve skutečnosti zvyšuje míru přežití našich pacientů..

Podle našich zkušeností je nejlepší pětileté přežití po prodloužené GPDR pozorováno u malých nádorů hlavy pankreatu (duktální adenokarcinom), bez vizuálně identifikovatelné mezenterické vaskulární invaze, lymfatických uzlin juxta-regionálního kolektoru a vzdálených metastáz během chirurgického zákroku..

Za třetí. U většiny pacientů s rakovinou hlavy pankreatu nebyly detekovány metastázy do lymfatických uzlin kolem ocasu pankreatu ani metastázy v hilum sleziny a mediastinální tkáně. Je zajímavé, že zpravidla nedochází k lézi nádoru v distálním směru podél pankreatického kanálu..

Proto je v rámci operace důležité vzít v úvahu povahu léze. V ideálním případě histologická varianta nádoru, protože to je on, kdo určuje míru přežití pacientů. Standardní PDD u duktálního adenokarcinomu hlavy slinivky břišní tedy poskytuje ideální okamžité výsledky (intra- a pooperační úmrtnost 0-5%), neuspokojené dlouhodobé výsledky (střední délka života po chirurgickém zákroku 10-18 měsíců, bez 5letého přežití). Současně chirurgický zákrok na cystadenokarcinomu hlavy pankreatu poskytuje 5leté přežití až 60-78%. Nepoužíváme proto klasickou Whipple operaci, navrženou na začátku 20. století, ale její různé variace s částečným uchováním některých orgánů, pokud je to možné.

Čtvrtý. Vzhledem k tomu, že na klinice "Medicine 24/7" se provádí rozšířená GPDR, nejčastěji resekujeme hlavu a tělo slinivky břišní, pylorický žaludek spolu s menším omentem a pravou polovinou většího omentum, dvanácterníkem, žlučníkem, distální částí společného jaterní kanál a zcela běžný žlučovod. Tkáně odstraněné jediným komplexem zahrnují sousední pojivovou tkáň, lymfatické cévy a uzly, nervové plexy, fasciální buněčné případy všech velkých cév v oblasti operace. Kromě toho, pokud existuje podezření na invazi nádorů nadřazené mezenterické žíly, portální žíly, jsou resekovány. Kromě toho se provádí skeletonizace všech velkých tepen a žil..

Pátý. Naše vlastní data a data japonských a amerických kolegů naznačují, že skutečná 5letá míra přežití je více než 15%, a v limitu s neuroendokrinními nádory - 85% je dosaženo s maximálně rozšířeným GPDR, následovaným důkladným histologickým vyšetřením celého operačního komplexu, ve kterém žádná nebo identifikovaly jednotlivé metastázy v lymfatických uzlinách juxta-regionálního kolektoru. Velký objem operace však čelí dalšímu problému - přenositelnosti rozšířeného DAP. Čím větší je objem GPDR, tím vyšší je četnost komplikací - pooperační průjem, selhání pankreatucojejunostomie. Překvapivě průjem trvající několik měsíců po operaci nepřímo naznačuje objem operace a předpovídá pozitivní dlouhodobý výsledek prodlouženého DAP.

V šesté. V Rusku, protože u exokrinní rakoviny prostaty se nejčastěji provádí standardní GAD, většina pacientů zemře v prvním roce po operaci, bez ohledu na prevalenci nádorového procesu, přežije jen několik pacientů po dobu 3 let. Je důležité vědět, že údaje uváděné ve většině rovnoměrných vědeckých děl jsou založeny na tzv. Tabulkách života, které přeceňují pětiletou míru přežití ve srovnání s přímými údaji téměř čtyřikrát; my, kteří mají zkušenosti s monitorováním stovek pacientů od roku 1996, používáme pouze přímá pozorovací data. Zároveň většina pacientů zemře na progresi rakoviny pankreatu v důsledku rozvoje lokálních relapsů bez metastáz v játrech po standardní GPDR..

Hlavní typy operací pro rakovinu pankreatu

V klinické praxi se rozlišují hlavní radikální operace pro rakovinu prostaty, včetně standardní PDR (Whipple operace), gastropancreatoduodenální resekce, rozšířené GPDR, pankreatektomie, distální kombinované pankreatické resekce, rozšířené celkové pankreatoduodenektomie. Všechny tyto operace jsou technicky velmi obtížné, protože požadavky na kvalifikaci chirurga zahrnují nejen schopnost určit objem resekce během operace, provést ji, ale také provést v určité sekvenci řadu restorativních manipulací - pankreatojejunostomie, biliodigestivní anastomózu, gastrojejunostomii a střevní anastomózu. Z tohoto důvodu jsou v týmu obvykle 4-5 chirurgů a průměrná doba trvání operace je asi 6-8 hodin.

Whipple operace (pankreatoduodenální resekce)

Pankreatoduodenální resekce je nejčastější operací rakoviny pankreatu, která se vyvíjí z exokrinních buněk. Chirurg odstraní hlavu pankreatu (někdy s tělem), část tenkého střeva, žlučovod, žlučník, regionální lymfatické uzliny a někdy i část žaludku. Tak velký objem intervence pomáhá odstranit veškerou tkáň nádoru s maximální pravděpodobností a snižuje riziko recidivy..

Zbývající části střeva a žaludku jsou spojeny, pankreas a zbytek žlučovodu jsou přišity do tenkého střeva. Po operaci tedy do střeva proudí žlučová a trávicí šťáva..

Klasicky je Whipple chirurgie prováděna prostřednictvím velkého řezu, který vede dolů do břicha. Na některých klinikách však vybavení a dovednosti lékařů umožňují provádět zákrok laparoskopicky.

Proveďte operaci pankreatu

Lékaři nazývají pankreas nepředvídatelný a velmi jemný orgán. Vysvětlení této charakteristiky spočívá v úplném neznámém tom, jak se bude chovat v konkrétním případě během chirurgického zákroku, ať už jde o akutní pankreatitidu nebo trauma orgánů..

Operace pankreatu jsou složité a bohužel mají poměrně vysokou úmrtnost.

Prognóza závisí na včasnosti diagnózy a stadiu onemocnění, jakož i na věku a obecném stavu pacienta. Po chirurgickém zákroku je vyžadována dlouhá doba pro zotavení a rehabilitaci pacienta.

Potřeba chirurgického ošetření

Slinivka břišní během a po chirurgickém zákroku způsobuje zdravotníkům velké potíže, proto tyto operace provádí zkušený kvalifikovaný chirurg a pouze v případě potřeby..

Indikace pro chirurgickou léčbu pankreatu zahrnují taková onemocnění a stavy, jako jsou:

  • chronická pankreatitida s častými exacerbacemi;
  • akutní destruktivní pankreatitida;
  • pankreatitida, přeměněná na pankreatickou nekrózu;
  • chronické a pseudocysty;
  • poškození orgánů;
  • zhoubný novotvar.

Potíže s chirurgií

Chirurgické odstranění pankreatu nebo jeho části je spojeno s mnoha obtížemi způsobenými strukturou a umístěním tohoto orgánu a jeho fyziologií. Žláza má společný krevní oběh s dvanácterníkem a je umístěna na „nepohodlném“ místě a v těsné blízkosti takových životně důležitých orgánů, jako jsou:

  • společný žlučovod;
  • abdominální aorta;
  • vyšší a nižší vena cava;
  • vynikající mezenterická žíla a tepna;
  • ledviny.

Problémy s chirurgickými operacemi pankreatu u onemocnění, jako je chronická nebo akutní pankreatitida, jsou také spojeny s jeho enzymatickou funkcí. Enzymy produkované tělem mohou díky své vysoké aktivitě často trávit tkáně žlázy samotné.

Parenchymální tkáň, ze které se žláza skládá, je velmi křehká a snadno poškozitelná a je velmi obtížné ji přišít, což je spojeno s pooperačními komplikacemi, jako je krvácení a tvorba fistuly..

Pooperační komplikace

Nejčastější komplikací po operaci pankreatu je akutní pooperační pankreatitida. Příznaky vývoje patologického procesu jsou:

  • výskyt silné bolesti v epigastrické oblasti;
  • rychlé zhoršení obrazu šoku;
  • zvýšené hladiny amylázy v moči a krvi;
  • leukocytóza;
  • zvýšená tělesná teplota.

Akutní pankreatitida může být pozorována u pacientů, u kterých se po chirurgickém zákroku rozvine akutní obstrukce hlavního pankreatického kanálu, způsobená edémem pankreatu, jakož i během manipulací, a to jak v distální části společného žlučovodu, tak i ve sfinkteru hepato-slinivky břišní..

Důvody vzniku onemocnění, jako je pooperační pankreatitida, mohou být:

  • přechod zánětlivého procesu na slinivku břišní u pacientů s peptickým vředovým onemocněním;
  • exacerbace latentního chronického procesu v orgánu.

Kromě onemocnění, jako je pooperační pankreatitida, patří mezi další běžné komplikace, které se vyskytují po operaci pankreatu, následující:

  • krvácející;
  • zánět pobřišnice;
  • poškození ledvin;
  • exacerbace diabetes mellitus;
  • nedostatek krevního oběhu;
  • pankreatická nekróza.

Nemocniční péče

S ohledem na možné komplikace je pacient okamžitě po operaci na jednotce intenzivní péče, kde je mu poskytována individuální péče.

Závažný stav těch, kteří operovali pro nemoc „akutní pankreatitida“, komplikuje identifikaci časných pooperačních komplikací. V tomto ohledu jsou do 24 hodin po operaci přijata nezbytná opatření ke kontrole:

  • krevní tlak;
  • acidobazický stav;
  • hladiny cukru v krvi;
  • hematokrit;
  • obecné ukazatele moči.

Mezi doporučené metody monitorování stavu pacienta v tomto období patří také rentgen hrudníku a elektrokardiografie..

Druhý den po operaci pacient obvykle vstupuje na chirurgické oddělení, kde dostává nezbytnou péči, výživu a komplexní léčbu, která se liší v závislosti na závažnosti operace, na přítomnosti nebo nepřítomnosti komplikací..

Přenos pacienta do domácí léčby se provádí 1,5 až 2 měsíce po operaci, během níž se jeho trávicí systém přizpůsobí novému stavu a vrátí se k normálnímu fungování.

Rehabilitace pacienta

Morální atmosféra, která čeká na pacienta po propuštění, je důležitým prvkem, který urychluje rehabilitaci těla po operaci. Pacient by se měl setkat s takovým přístupem příbuzných, který mu umožní být si jistý úspěchem dalšího léčení a návratem do normálního života..

První dny, kdy byl pacient po operaci doma, by měl být pacientovi poskytnut úplný odpočinek a většinu času sledujte v posteli. Odpolední zdřímnutí a dietní jídla jsou nezbytně nutná.

Po 2 týdnech jsou povoleny krátké procházky venku, které se časem prodlužují. V procesu zotavení by pacient neměl přepracovávat: čtení, stravování, chůze, provádění proveditelných domácích prací by mělo být přísně regulováno a okamžitě zastavit, pokud se pacientova pohoda zhorší..

Pooperační ošetření

Léčba po operaci pankreatu začíná po přezkoumání anamnézy pacienta a porovnání posledních výsledků testů a testů s výsledky získanými před operací. Tento přístup umožňuje lékaři vyvinout vhodnou strategii pro období rehabilitace..

Základem moderní pooperační komplexní terapie je:

  • dietní jídlo;
  • užívání inzulínu k regulaci hladiny cukru v krvi;
  • výživa se speciálními enzymatickými doplňky, které napomáhají trávení potravin;
  • dodržování zvláštního šetrného režimu;
  • fyzioterapie;
  • fyzioterapeutické procedury.

Dietní terapie

Strava a lékařská výživa jsou důležitou součástí celého komplexu pooperační rehabilitace pacientů, kteří podstoupili odstranění pankreatu nebo jeho části..

Strava po resekci orgánů začíná 2 dny hladovění. Třetí den je povoleno šetrné jídlo, ve kterém můžete jíst například:

  • čaj bez cukru s krutony;
  • šťouchané polévky;
  • pohanková a rýžová mléčná kaše (mléko se ředí vodou);
  • dušená proteinová omeleta (ne více než 1/2 vejce denně);
  • včerejší bílý chléb (počínaje 6. dnem);
  • 15 g másla denně;
  • tvaroh.

Před spaním může pacient vypít sklenici jogurtu, který může být pravidelně nahrazován teplou vodou a medem..

Během prvního týdne po operaci by mělo být jídlo napařeno, pak může pacient jíst vařené jídlo. Po 7-10 dnech je pacientovi dovoleno jíst nějaké maso a ryby.

V této fázi předepisují gastroenterologové výživu ve formě první dietní možnosti č. 5. Po půl měsíci je dovoleno zvýšit obsah kalorií ve stravě, v souvislosti s níž lze použít druhou stravovací možnost. Zahrnuje zlomková a častá jídla a úplné odmítnutí mastných, kořenitých a kyselých potravin, jakož i alkoholu, což v budoucnu zamezí komplikacím..

Fyzioterapie

Fyzikální terapie po chirurgickém ošetření nemocí, jako je akutní pankreatitida a další onemocnění slinivky břišní, jsou nezbytnou součástí rehabilitační terapie. Fyzická cvičení zaměřená na normalizaci kardiovaskulární a respirační aktivity, jakož i funkce pohybových orgánů, musí být koordinována s ošetřujícím lékařem. Self-change pacienty fyzické aktivity může být nebezpečné, a důsledky - nepředvídatelné.

Praxe prokazuje, že zhoršení průběhu onemocnění slinivky břišní nebo jeho relapsu po chirurgické léčbě, komplikace nebo nepříznivé výsledky operace jsou často spojeny s nedodržením nezbytných požadavků rehabilitační léčby, nečestností v péči o pacienta, nedostatkem konzistence v rehabilitačních opatřeních.

Osud pacienta po operaci pankreatu je určován faktory, jako je jeho předoperační stav, způsob prováděné operace, kvalita lékařských a dispenzárních opatření, řádná výživa a aktivní pomoc samotného pacienta. Nemoc nebo patologický stav, ať už se jedná o akutní pankreatitidu nebo cystu, u které byl odstraněn celý orgán nebo její část, obvykle nadále ovlivňuje stav pacienta i prognózu onemocnění..

Například po resekci pankreatu pro onkologickou patologii existuje vysoká pravděpodobnost jeho recidivy a prognóza pětiletého přežití po takové operaci je menší než 10%. Projev jakýchkoli nepříznivých příznaků u těchto pacientů je důvodem zvláštního vyšetření, aby se vyloučil opakovaný výskyt rakoviny a její metastázy..

Tělo pacienta může nepříznivě ovlivnit i malé přepětí, a to fyzické i duševní, což může vést k narušení provádění takových funkcí, jako jsou lékařské postupy a výživa. V průběhu slinivky břišní mohou kdykoli vyvolat exacerbaci a závažné následky. Trvání a kvalita života pacienta po operaci proto závisí na kázni, gramotnosti a vytrvalosti při provádění všech lékařských předpisů a doporučení pro provádění rehabilitační léčby..

Autor. Zagorodnyuk Michail Petrovič,
speciálně pro web Moizhivot. ru

Videoprogram o pankreatitidě

Gastroenterologové ve vašem městě

Operace pankreatu: kameny, cysta, rakovina (nádor)

V chirurgické praxi se zánět slinivky břišní dělí na akutní a chronický, izolované jsou také falešné cysty a nádory slinivky břišní (benigní a maligní).

Bez chirurgického zákroku je možné léčit pouze akutní pankreatitidu. Tento typ zahrnuje léky, ale chronický zánět orgánů, jako je pseudocysta nebo rakovina, vyžaduje chirurgický zákrok..

Operace je nezbytná k úplnému vyléčení pacienta nebo k výraznému zlepšení jeho zdraví a zlepšení kvality života.

Akutní pankreatitida

K jeho léčbě se používají především konzervativní metody, tj. Nechirurgické. V tomto případě musí pacient rozhodně upustit od jídla, aby nevyvolával tvorbu žaludeční šťávy.

  1. Pro podporu trávicího procesu je nutné konzumovat velké množství tekutin. Protože může dojít k nekróze tkání a v důsledku toho se vyvine infekce.
  2. Pacientům jsou někdy předepisována antibakteriální léčiva. Chirurgická léčba žlázy je nutná, pokud je potvrzena infekce odumřelé tkáně nebo tvorba falešné cysty.
  3. Je velmi důležité určit skutečné příčiny zánětu, aby byly odstraněny. Například, pokud je příčinou onemocnění žlučových kamenů, pak by měly být kameny odstraněny av některých situacích musí být odstraněn celý žlučník..

Pankreatický pseudocysta

Pseudocysta je svalový výčnělek orgánu, který se může vyvinout i několik let po akutním zánětu..

Tato formace je nepravdivá, protože její vnitřní stěna nemá sliznici..

Tato cysta nemá klinický význam a je léčena chirurgicky, pouze pokud má pacient potíže se zvracením, bolestí, těžkostí v žaludku atd..

Rakovina pankreatu - karcinom pankreatu


Nejběžnějším typem nádoru je duktální adenokarcinom slinivky břišní.

Rakoviny tohoto orgánu jsou velmi agresivní, nádory rostou a rychle se vyvíjejí a mohou růst do okolních tkání, což narušuje jejich fungování.

Když je novotvar umístěn v ocasu žlázy nebo v jeho střední části, pacienti často pociťují bolest v zadní a horní břišní dutině. Důvodem je podráždění nervových center za pankreasem..

Vývoj diabetes mellitus může být také důkazem rakoviny pankreatu. Jediným způsobem, jak se pacient zbavit nemoci, je chirurgický zákrok..

Operace pankreatu

Zánětlivý proces v žláze způsobuje smrt orgánových buněk a takto odumřelá tkáň musí být odstraněna chirurgicky. Oblast kolem žlázy je propláchnuta drenáží, což pomáhá omezit zaměření zánětu.

Pokud je zánětlivý proces způsoben kamenem v žlučovodu, který blokuje výstup pankreatického kanálu do duodena a úst společného žlučovodu, pak se lékaři pokusí tento kámen odstranit endoskopickou operací (metoda ERCP).

Když se vyléčí akutní pankreatitida, v některých případech se uchylují k odstranění celého žlučníku.

Chronická pankreatitida

U této nemoci je nezbytné zdržet se pití alkoholických nápojů, léčit syndrom bolesti a užívat léky obsahující trávicí enzymy..

Musíte také přerušit začarovaný kruh, sestávající z blokovaného odtoku trávicí šťávy a zánětlivého procesu způsobeného stagnací tohoto tajemství v pankreatu. To lze provést pouze při provádění operace na žláze, během níž je jizevní tkáň odstraněna hlavně v oblasti hlavy orgánu..

V tomto případě je nejvhodnější léčba pankreatoduodenální resekce šetřící pylorus (nebo resekce glanů šetřící duodenum).


Tento komplexní výraz se týká operace, při které je chirurgicky odstraněna hlava pankreatu. Současně zůstává duodenum (duodenum).

V tomto případě lékaři provedou pitvu ve tvaru písmene V v přední části těla žlázy a dosáhnou konce orgánového kanálu. Výsledná vada je opravena odborníky vytvořením umělé smyčky z tenkého střeva. Tato smyčka přesune trávicí šťávu do gastrointestinálního traktu..

Tato operace snižuje bolest přibližně u 75% pacientů a také zpomaluje vývoj diabetes mellitus nebo ji zcela zabraňuje..

Pokud chronická pankreatitida postihuje pouze ocas žlázy, lze ji vyléčit odstraněním této části orgánu. Tato metoda se nazývá „levostranná resekce pankreatu“..

Pankreatický pseudocysta

Pokud je pankreatická cysta umístěna na příznivém místě, kde může být snadno dosažitelná, je k ní připojena trubice, jejímž prostřednictvím protéká obsah cysty do dutiny žaludku.

Tento proces se nazývá drenáž a provádí se gastroskopicky bez otevření břicha..

Drenáž by měla být prováděna po dobu čtyř až dvanácti týdnů. Tentokrát obvykle stačí k úplnému vyléčení cysty..

Pokud formace není vedle žaludku nebo tekutiny z hlavního kanálu žlázy, který do ní vstupuje, musí být drenáž prováděna neustále, jinak budou důsledky extrémně nebezpečné.

V takové situaci se provádí cystojejunostomie, to znamená šití odpojeného segmentu tenkého střeva do střeva.

Rakovina slinivky břišní


V případě maligních orgánových procesů je jedinou šancí na uzdravení pacienta chirurgická operace pankreatu. Na druhé straně je rakovina hlavy pankreatu v poslední fázi nevyléčitelná.

Úplné vyléčení však může být možné pouze v těch případech, pokud se metastázy dosud neobjevily v jiných orgánech, to znamená, že nedošlo k přenosu nádorových buněk přes krevní oběh v celém těle..

Pokud je rakovina lokalizována v hlavě orgánu, pak se obvykle používá výše uvedená metoda pankreatoduodenální resekce chránící pylorus. Na rozdíl od klasické Whipple operace je v tomto případě možné uložit žaludek až do sekce, která je umístěna za pylorusem.

To výrazně zlepšuje kvalitu života pacienta po operaci pankreatu, protože se nemusí zabývat důsledky resekce celého žaludku (například dumpingovým syndromem), jinými slovy, důsledky jsou zde minimalizovány..

  1. Jsou-li nádory nalezeny v těle nebo v ocasu pankreatu, jsou odstraněny již zmíněnou levostrannou resekcí žlázy.
  2. Možnost odstranění rakoviny v tomto orgánu v rámci zdravých tkání je určována nejen velikostí samotného nádoru, ale také stupněm poškození novotvary těsně umístěných struktur (tlustého střeva nebo žaludku).
  3. V některých situacích je nutné odstranit slezinu, například když nádorové buňky rostou do své tkáně.
  4. Bez sleziny člověk nadále žije, ale je pravděpodobnější, že se u něj vyvinou bakteriální infekce, protože slezina v lidském těle vykonává ochrannou imunitní funkci.
  5. Také po jeho odstranění se může počet trombocytů zvýšit, proto je nutné včasně zabránit léčení trombózy, aby se zabránilo zbytečným komplikacím..

Proces obnovy

Protože některé nádory v oblasti hlavy orgánu mají zvláštní polohu, je někdy nutné odstranit část žlázy samotné, jakož i část dvanáctníku a žaludku nebo žlučníku..

V tomto případě chirurgové vytvářejí anastomózy (umělé klouby). Mohou to být smyčky ze střeva, stejně jako vazy střevní smyčky se žlučovodem, kterým je udržován průchod tekutin trávicím traktem..

Operace pankreatu: odstranění, transplantace, důsledky

Složitost a délka léčby pacienta po operaci pankreatu závisí na jeho celkovém stavu a na způsobu chirurgického zákroku zvoleného chirurgem. Průběh léčby po chirurgickém zákroku zahrnuje pravidelný příjem léků předepsaných odborníkem a stálý lékařský dohled nad pacientem, aby se zabránilo možným pooperačním komplikacím..

Operace pankreatu

Chirurgická intervence je indikována v případě nádoru slinivky břišní, s jeho cystami, parazitárními a zánětlivými onemocněními. Chirurgická léčba se provádí pod vlivem svalových relaxancií a celkové anestezie.

S příznaky vnitřního krvácení se provádí nouzová operace pankreatu. V ostatních případech je plánována chirurgická léčba.

Operace pankreatu se provádí takto:

  1. Žláza je otevřená.
  2. Osvobodí omentální vak z krve.
  3. Povrchové žlázy slz jsou sešité.
  4. Otevírací a bandážovací hematomy.
  5. Pokud dojde k prasknutí pankreatu, aplikují se na něj oddělené stehy a paralelně sešívá pankreatický kanál.
  6. Jsou-li hlavní poruchy soustředěny v ocasu žlázy, je tato část orgánu odstraněna spolu se slezinou.
  7. Pokud je poškozena hlava žlázy, je odstraněna společně s částí dvanáctníku..
  8. Chirurgie na slinivce břišní končí drenáží omentální burzy.

Operace odstraňování kamenů ve slinivce břišní začínají pitvou tkáně žlázy a stěny kanálu nad kamenem, po které se kámen odstraní. Pokud je mnoho kamenů, provede se podélná disekce žlázy, následuje odstranění kamene. Pokud jsou v pankreatu cysty, je úkolem chirurgického ošetření cysta odstranit spolu s částí orgánu..

Nejobtížnější jsou operace na maligní nádor pankreatu. U nádorů ocasu a těla se odstraní slinivka břišní a slezina. V případě maligního nádoru hlavy a ocasu se orgán odstraní společně s dvanácterníkem a slezinou.

Resekce slinivky břišní

Je pankreas odstraněn? V některých případech ano, ale pouze částečně. Je slinivka odstraněna úplně? Ne, protože člověk bez něj nemůže žít. Lékaři musí někdy odstranit části tohoto orgánu. Tento způsob chirurgické léčby se nazývá resekce. Nejčastěji se provádí s maligním nádorem slinivky břišní.

K odstranění hlavy orgánu můžete použít operaci Frey. Je to extrémní míra a provádí se pouze za přísných údajů. Freyova operace je velmi komplexní a traumatická intervence, která může vést k úmrtí pacienta.

Indikace takové radikální metody chirurgické léčby, jako je resekce pankreatu, jsou:

  • pankreatická nekróza;
  • nádor slinivky břišní (obvykle maligní nádor);
  • trauma, při kterém je poškozena většina žlázy.

Prognóza po takové léčbě slinivky břišní je nejasná. Obnovení chybějících částí orgánu je nemožné. Stav pacienta po operaci do značné míry závisí na tom, která část žlázy byla odstraněna. Pokud byl odstraněn ocas žlázy, existuje vysoká pravděpodobnost příznivého výsledku, když se zamezí rozvoji diabetes mellitus a poruchám trávení. Pokud byla kromě části slinivky břišní odstraněna slezina, existuje vysoké riziko trombózy a snížená imunita.

Kromě toho, pokud byla provedena operace Frey, mohou nastat pooperační následky:

  1. krvácející;
  2. pooperační pankreatitida;
  3. poškození blízkých cév a nervů;
  4. infekční komplikace.

Po operaci tělo postrádá hormony a enzymy, které odstranila žláza. Proto pacient po celý život trpí cukrovkou a zhoršeným trávením. Je mu ukázáno náhradní ošetření, které nepřispívá k obnově slinivky břišní, ale umožňuje částečně kompenzovat jeho funkci..

Transplantace slinivky břišní

Poprvé byla transplantace slinivky břišní provedena v roce 1967, kdy bylo s ním transplantováno dvanáctník. Největší očekávaná délka života pacienta po transplantaci prostaty byla tři a půl roku.

Jedná se o velmi komplexní operaci, takže se obvykle u pacienta neprovádí, i když mu je diagnostikována maligní nádor slinivky břišní. Kromě samotné žlázy je vhodné současně provádět duodenální transplantaci. Kromě toho je třeba vzít v úvahu přecitlivělost slinivky břišní na poranění (můžete poškodit žlázu pouhým dotykem prstu) a potřebu sešívat velké množství cév.

Je pankreas v praxi odstraněn? Velmi zřídka kvůli vysoké složitosti a nákladům na operaci, jakož i nízké míře přežití. Existuje ještě jeden důvod. Slinivka je nepárový orgán, takže ji lze získat pouze od zesnulého. Žláza je velmi citlivá na nedostatek kyslíku a netoleruje zastavení průtoku krve déle než půl hodiny. Po zmrazení lze slinivku břišní uchovávat nejdéle pět hodin, což způsobuje velké potíže při operaci.

Transplantační proces pankreatu

Transplantace slinivky břišní se provádí tak, že se umístí do břišní dutiny a poté se spojí s jaterními, splenickými a iliacními cévami. Umístění pankreatu dárce na jeho fyziologické místo je problematické. Je velmi obtížné provést jej technicky a je spojena s vysokou pravděpodobností úmrtí v důsledku těžkého krvácení a šoku. Tato metoda se proto nepoužívá v praktické chirurgii..

Tkáň slinivky břišní je vysoce antigenní, takže při absenci vhodné terapie zůstávají funkce dárcovského orgánu pouze několik dní po operaci. K dalšímu odmítnutí dochází.

V současné době vědci vyvíjejí několik nových směrů transplantace pankreatu, aby tuto operaci dále využili u maligních nádorů nebo nekrózy pankreatu. Jsou zpracovávány optimální možnosti chirurgických zákroků, zvažuje se možnost transplantace pouze části žlázy s drenáží pankreatického kanálu.

Kromě toho se nyní aktivně provádí výzkum zaměřený na získání kultury endokrinních buněk slinivky břišní pro transplantaci lidem s diabetem. To umožní vyhnout se chirurgickému zákroku as ním spojeným četným pooperačním komplikacím..

Kromě vývoje různých metod transplantace probíhá práce na vytvoření umělého pankreatu. K dnešnímu dni již existuje model, což je malé zařízení vybavené dávkovačem, který uvolňuje inzulín do krve. Implantuje se pod kůži pacienta a napodobuje práci endokrinních buněk.

Nyní je hlavním úkolem vědců vyvinout speciální senzory pro zařízení, které nezávisle určí hladinu cukru v krvi a podle toho změní dávkování inzulínu..

Transplantace slinivky břišní je dnes nejvíce špatně studovanou částí transplantologie..

Pozornost! Články na našem webu slouží pouze pro informační účely. Neukládejte se na samoléčení, je to nebezpečné, zejména pro choroby slinivky břišní. Nezapomeňte se poradit se svým lékařem! Můžete se domluvit online s lékařem prostřednictvím našich webových stránek nebo najít lékaře v katalogu.

Odstranění pankreatu: je možné žít bez něj?

Pankreas je jedním z hlavních orgánů trávicího a endokrinního systému. Je to ona, která pomáhá žaludku zpracovávat takové složité sloučeniny, jako jsou proteiny a uhlohydráty, a transportuje inzulín do krve.

Lékaři ji obvykle dělí na tři části: ocas, hlavu a tělo. Odstranění pankreatu má mnoho následků. To je důvod, proč lékaři nejsou ve spěchu, aby takové operace prováděli. Ale v některých případech se orgán začne úplně rozkládat a slouží jako nepřítel jeho vlastnímu tělu, pak je operace jediným správným rozhodnutím. Odmítnutí operace povede ke smrti pacienta.

Jaké indikace vyžadují odstranění slinivky břišní?

Pokud léčba léky a terapie nepomohou, je lékař nucen doporučit pacientovi chirurgický zákrok, aby částečně nebo úplně odstranil pankreas.

Operace je nutná, když:

  • Přítomnost nádoru;
  • Fistula;
  • Falešná cysta;
  • Zhoubné novotvary;
  • Poškození místních orgánů;
  • Ničení pankreatické tkáně;
  • S komplikacemi chronické pankreatitidy;
  • Některé typy patologií;
  • Kameny, které blokují kanály žlázy;
  • Pankreatická nekróza, pokud jsou drogy bezmocné;
  • Peritonitida pankreatu.

Pokud není žláza zcela odstraněna, pak se extrahovaná tkáň podrobí laboratorním testům. Pomáhají vytvářet nejúčinnější způsob léčby a rehabilitace po operaci..

Funkce odstranění hlavy

Odstranění hlavy pankreatu je nutné v následujících případech:

  • Patologie;
  • Nádory;
  • Purulentní léze hlavy;
  • Nádory na rakovinu, které musí být odstraněny;
  • S komplikacemi chronické pankreatitidy.

Ve většině případů se provádí resekce chránící deodon, ve které lze dodatečně odstranit následující:

  • Žlučník;
  • Část dvanáctníku;
  • Lymfatické uzliny.

Chirurg odděluje postiženou hlavu a tím i žlučník. Celá obtíž spočívá v tom, že žluč by neměla vyčnívat do dvanáctníku. Na konci je zbytek pankreatu spojen pomocí lymfatických kanálů do tenkého střeva a veškerá žluč je stažena do horních kanálů. Tento výsledek operace se považuje za příznivý..

Pokud je riziko úniku žluči více než 80%, lékař spojí zbytek slinivky břišní s žlučníkem.

  • Neúplná nebo nesprávná absorpce živin, ke které dochází v důsledku nedostatku enzymů;
  • Revize výživy, speciální dieta;
  • Pravidelný příjem enzymatických léků pro správnou funkci orgánů.

Vlastnosti a důsledky odstranění ocasu pankreatu

Důvody pro odstranění ocasu pankreatu:

  • Mechanické poškození orgánu;
  • Cysta v ocasu;
  • Fokální pankreatická nekróza;
  • Komplikace chronické pankreatitidy;
  • Patologie;
  • Hnisání ocasu pankreatu;
  • Otoky v oblasti ocasu, které je třeba odstranit.

Pokud je indikováno, provádí se neúplná distální pankreatotomie. Operace se provádí v celkové anestezii. Chirurg otevře břišní část, odhalí pankreas, odstraní se všechny pojivové tkáně ocasu se slezinou a břišní dutinou. Pokud absces nebo nádor povolil místa ve slezině, musí být také odstraněn.

  • Neexistuje žádné riziko rozvoje diabetu;
  • Neexistují žádné předpoklady pro rozvoj poruch metabolismu uhlohydrátů;
  • Možné malé poruchy trávení.

Prognóza pro odstranění ocasu se zhoršuje, pokud se s ní odstraní slezina. Člověk se stává méně odolný vůči infekčním chorobám:

Odstranění kamenů z pankreatu: prognóza, vlastnosti operace.

Kameny v kanálech slinivky břišní jsou vzácné. Ale v průběhu let roste počet pacientů s tímto problémem. Nejen kameny ve slinivce břišní mohou zasahovat do odtoku zažívacích sekretů, ale také žlučové kameny uvízlé ve společném kanálu.

Medicína nedokázala určit přesnou příčinu patologie.

Je racionální provádět operaci pouze v případě, že velikost kamene přesahuje jeden centimetr, v ostatních případech je ošetření prováděno lékařsky nebo pomocí ESWL..

Pro odstranění kamene ze žlázy nebo kanálu se svalová tkáň odřízne na svém místě. Dále je kámen tlačen do střeva, odkud je přirozeně vylučován.

Příznivý výsledek má více než 85% případů.

Odstranění cysty na slinivce břišní: důsledky, vlastnosti.

Ve většině případů je operace předepsána, když je detekována potenciálně nebezpečná falešná cysta pankreatu, nemá vlastní stěny a drží se na žláze.

Při intenzivním růstu je odstraněna falešná cysta spolu s postiženou tkání žlázy, zbývající části jsou sešity dohromady.

  • Pooperační pankreatitida;
  • Nedostatečný krevní oběh;
  • Krvácející.

Odstranění nádoru

Pankreatický nádor může být charakterizován jako uvolňování nekontrolovatelně rostoucích buněk, které tvoří neoplazmus.

Zhoubný novotvar se odstraní teprve tehdy, když velikost dosáhne 2 cm a začne se rozlévat. Nezhoubné novotvary jsou vždy rychle odstraněny.

V medicíně existují čtyři způsoby, jak odstranit nádor:

  • Částečné odstranění slinivky břišní. Je předepsáno, pouze pokud je lokalizováno v oblasti ocasu;
  • Trup nádoru. Doporučuje se, pokud existuje hormonální tumor produkující hormony;
  • Pankreatoduodenální operace. Provádí se, když je nádor umístěn v hlavě žlázy. Část dvanáctníku je odstraněna spolu s novotvarem.
  • Blokování krevních cév - používá se v přítomnosti benigního novotvaru, který se nachází v kanálu nebo krevních cévách žlázy.

Důsledky operace, pokud byla odstraněna část slinivky břišní:

  • Přerušení trávicího procesu;
  • Pooperační pankreatitida;
  • Krvácející;

Jak přibrat na váze po odstranění?

Ti, kteří se museli jednou provždy rozloučit s tímto životně důležitým orgánem, trpí nejen nedostatkem enzymů, cukrovkou, ale také prudkým úbytkem hmotnosti..

Člověk začíná zhubnout, protože látky se špatně vstřebávají a k tomu také přispívá specifická strava, která zakazuje většinu kalorií..

Strava vám umožní jíst libové bílkoviny tvaroh, maso a ryby. Chcete-li se zlepšit, musíte zvýšit kvalitu a množství bílkovin. Jíte jen více masa, ryb, někdy můžete jíst chléb vyrobený z pšeničné mouky.

Proč je pankreas odstraněn??

Bez ohledu na to, jak nebezpečný je postup, existují situace, kdy pankreas již není schopen se zotavit a může být fatální.

  • Nádorový nádor;
  • Těžké poškození slinivky břišní;
  • Pankreatukóza.

Celé nebezpečí operace spočívá v enzymech, které mohou přesáhnout orgán a začít ničit další tkáně a orgány..

Tato operace má největší nebezpečí pro:

  • Lidé trpící srdečními a plicními chorobami;
  • Ti, kteří jsou zvyklí na nesprávné stravování;
  • Kuřáci;
  • Lidé s nadváhou;
  • Ti nad 40 let.

Důsledky a život po

Po operaci se život pacienta nemění k lepšímu - rozhodl se o životně důležitých orgánech a nyní se bude muset uměle zbavit nedostatku látek.

  • Cukrovka;
  • Porušení trávicího metabolismu;
  • Krvácející;
  • Infekce.

Co by měl pacient dělat pravidelně:

  • Dodržujte zdravou stravu po celý život;
  • Nápojové enzymatické přípravky (pankreatin. Mezim);
  • Získejte injekce inzulínu;
  • Hygienické postupy provádějte v souladu s doporučeními lékaře.

Výživa a strava bez pankreatu

Do dvou dnů ode dne operace se musí pacient postit. Povolena je pouze čistá voda bez plynů, můžete pít až jeden litr denně, kousek po kousku.

Třetí den můžete pít nesladký čaj, jíst dušenou proteinovou omeletu a nekvašenou polévku. Povolená je rýžová nebo pohanková kaše ve vodě nebo v mléce.

Po 7 dnech můžete do stravy přidat trochu pšeničného chleba, plátku másla a tvarohu, šťouchané polévky bez zelí.

10. den můžete vstoupit do stravy: soufflé z nízkokalorických ryb nebo masa, dušené masové kuličky.

  • Tučná jídla;
  • Bonbón;
  • Soda;
  • Fast Food;
  • Zelí, ředkvičky, ředkvičky;
  • Kyselé ovoce;
  • Smažené, uzené;
  • Alkoholické nápoje;
  • Koření.

Strava by měla vypadat takto:

  • Proteinové jídlo (maso, tvaroh, mléčné výrobky, proteiny);
  • Nesladká a slaná sůl;
  • Kompoty, džusy, mléčné výrobky s nízkým procentem tuku;
  • Hlavními ingrediencemi by měly být ryby a maso s nízkým obsahem kalorií;
  • Ovoce s nízkým obsahem fruktózy
  • Zeleninové pyré a strouhané zeleninové polévky;
  • Tvrdě pečené zboží a pšeničný chléb.

Další věci ke čtení:

Po navigaci

Operace pankreatu, chirurgická (operativní) léčba pankreatu

Zveřejněno: 15. října 2014 v 10:28

Akutní pankreatitida je zánět slinivky břišní. ve kterém dochází k poškození a zničení jeho tkání. Proč k tomuto zánětu dochází? Důvod - nemoci, kvůli nimž je přerušen odtok šťávy z pankreatu a zvyšuje se tlak uvnitř.

Historie pankreatitidy může začít onemocněním žaludku, žlučníku a dvanáctníku, stejně jako křečemi svěračů pankreatu, jeho nádorem, zpětným tokem šťávy, obstrukcí kanálků, narušením krevního oběhu v žláze. Toto onemocnění může být způsobeno zraněním, infekcemi, toxiny a alergeny. K akutnímu záchvatu někdy dochází jako reakce na velké množství alkoholu, mastných a bílkovinných potravin.

Pankreatitida je život ohrožující nemoc pacienta. úkolem lékařů proto není jen zmírnit bolest u pacienta, ale také zabránit závažným komplikacím. Proto je v některých případech vyžadována chirurgická léčba, tj. Chirurgie. Lékaři se však u této choroby uchýlí k chirurgickému zákroku pouze v extrémních případech, protože jakýkoli chirurgický zákrok, včetně tak důležitého orgánu, jako je slinivka břišní, se neobejde bez následků.

Pokud je stanovena diagnóza akutní pankreatitidy, je pacient přijat na chirurgické oddělení, kde mu je předepsána nezbytná léčba. To bere v úvahu historii nemoci, přítomnost komplikací a další faktory ve vývoji nemoci..

U nekrotické a intersticiální formy onemocnění je obvykle předepsána konzervativní terapie, tj. Bez chirurgického zákroku. Ale v některých případech intersticiální pankreatitidy je chirurgie prioritní léčbou. V případě hnisavé nekrotizující pankreatitidy nelze chirurgické léčbě zabránit, protože operace je jediným způsobem, jak zachránit pacienta před problémem.

Pankreatická chirurgie je nezbytnou metodou léčby, kterou lze aplikovat podle určitých ukazatelů, a to i v časném období, se zpožděním o určité období. Indikací pro chirurgický zákrok může být silná bolest, progrese onemocnění, obstrukční žloutenka, kameny ve žlučníku a žlučovody.

Pokud se lékař rozhodne provést operaci pankreatu, provede se druhý den po intenzivní přípravě na chirurgický zákrok. Cílem chirurgické léčby pankreatitidy je odstranění bolesti, zachování přirozených funkcí pankreatu, osvobození těla od toxických produktů rozpadu a předcházení komplikacím (píštěle, pseudocysty, hnisavé komplikace, pankreatická pohrudnice a ascites)..

Chirurgická operace činí patologický proces stabilním, to znamená, že zpomaluje progresi onemocnění, ale bohužel nemůže zcela eliminovat zánět slinivky břišní. Dobrým výsledkem chirurgického zákroku při pankreatitidě je snížení bolesti po dobu 2-3 dnů po operaci, zvýšení množství moči, zlepšení průtoku krve.

Pokud je zánět lokalizován během operace, je pankreas resekován (odstraněná část). V některých případech je také odstraněna slezina. Pokud je pankreatitida malá fokální, ložiska nekrózy se navíc odstraní. Při rozsáhlých lézích tkání žlázy jsou nejvíce postižené oblasti odstraněny, aby se snížilo intoxikace těla rozkladnými produkty a enzymy..

Chirurgická léčba pankreatitidy je kontraindikována v případě postupného poklesu krevního tlaku u pacienta, šoku, který se nezmizí, nevydává se moč, zvýšení hladiny enzymů, vysoká hladina glukózy v moči (více než 140 mg%), neschopnost obnovit objem krve v těle.

Pankreatitida: Chirurgická anamnéza

Standardní přístup k léčbě tohoto onemocnění zahrnuje konzervativní taktiku, která je obvykle velmi účinná. U 15-20% pacientů s akutní pankreatitidou však mohou být v pankreatu pozorovány známky purulentní destruktivní patologie, což naznačuje nutnost chirurgického zákroku. Tyto příznaky se obvykle objevují 7-14 dní po exacerbaci nemoci..

Diagnostické příznaky hnisavé pankreatitidy:

  • zhoršení celkového stavu pacienta, přetrvávání nebo zesílení horečky;
  • při palpaci se v parapancreatické oblasti nachází hustý infiltrát;
  • posun doleva ve vzorci leukocytů;
  • hyperglykémie;
  • na rentgen - dutiny s obsahem plynu;
  • na ultrazvuku - dutiny s obsahem tekutiny.

Indikace pro operaci pankreatitidy

Na základě anamnézy se provádí revize celé parapancreatické oblasti a maximální hygiena - odtok všech abscesů. Je-li to nutné, je možná omezená nekroekestektomie. V případě narušení toku žluči do dvanáctníku ukazuje lékařská anamnéza, že je třeba přímo během operace určit vhodnost cholecystostomie. V tomto případě se radikální chirurgické intervence nejlépe vyhnou kvůli obtížnému celkovému stavu pacienta, chirurgická léčba žlučových kamenů a dalších onemocnění žlučníku se nejlépe odloží na později. Člověk by se neměl snažit o jednorázové otevření všech abscesů pankreatu kvůli riziku těžkého krvácení.

U většiny pacientů dochází k postupnému zrání purulentních dutin v retroperitoneálním prostoru, což může vyžadovat bursostomii, plánovanou sanaci pankreatu v dynamice. Otázka pevného sešívání břišní dutiny fixací burstomie zůstává kontroverzní. Pooperační anamnéza pacienta zahrnuje pravidelné proplachování retroperitoneálního prostoru. V případě potřeby se po 1-2 dnech provede opakovaná plánovaná sanace ložisek hnisání. Rozsáhlá hnisavá léze v těžkých případech může vyžadovat až 8-10 opakovaných elektivních chirurgických zákroků tohoto typu. Drenáž kolem tkáně slinivky břišní se provádí přes bederní oblast.

Úmrtnost při akutní hnisavé pankreatitidě je asi 9–10%. Obvyklá konzervativní taktika je ve většině případů docela účinná. Operace je vyžadována v 15-20%. V téměř 50% případů akutní forma onemocnění degeneruje na chronickou.


Následující Článek
Co jsou pinworms a jak s nimi zacházet