Zánět pobřišnice


Ve svém průběhu může být peritonitida buď akutní (způsobená pyogenní, hlavně smíšenou infekcí), nebo chronická (ve většině případů způsobená tuberkulózním bacilem).

Akutní hnisavá peritonitida způsobuje:

1. Zánětlivé onemocnění kteréhokoli z břišních orgánů (akutní zánět slepého střeva, cholecystitida, uškrcená kýla, zánět vnitřních pohlavních orgánů u žen atd.), Při kterém se infekce šíří od hlavního zaměření k pobřišnici.

2. Perforace břišních orgánů (perforovaný žaludeční vřed, perforace tyfusového vředu tenkého střeva atd.), V důsledku čehož se infikovaný obsah nalije do břišní dutiny a způsobuje peritonitidu.

3. Poranění břišních orgánů, které zahrnují nejen pronikající rány břišní stěny a břišních orgánů, ale také některé tupé (uzavřené) poškození těchto orgánů, jako jsou střeva. V obou těchto případech pronikají pyogenní mikroby do břišní dutiny a způsobují v ní vznik akutního hnisavého zánětlivého procesu..

4. Hematogenní (tj. Skrz krevní oběh) šíření infekce na peritoneum z nějakého vzdáleného zánětlivého ohniska, například angina, osteomyelitida, sepse, která je však velmi vzácná.

Peritonitida je tedy vždy sekundární onemocnění, které se nejčastěji vyskytuje jako komplikace jakéhokoli zánětlivého procesu, perforace nebo poškození v břišní dutině. Proto se při zánětu pobřišnice nelze omezit na diagnózu „peritonitidy“, ale je nutné stanovit její primární zdroj, který je ve skutečnosti primárním onemocněním, a peritonitida je pouze její komplikace. Pravda, to je často možné pouze v počátečním stádiu peritonitidy nebo během operace..

Zpočátku se akutní hnisavá peritonitida vyskytuje jako lokální zánětlivý proces. Pozoruhodným příkladem takové lokální peritonitidy je lokální zánět pobřišnice při akutní apendicitidě. U lokální peritonitidy je zánětlivý proces velmi často vymezen fibrinálními adhezemi ze zbytku zdravé nebo volné břišní dutiny. V takových případech se mluví o omezené peritonitidě..

Pokud taková adheze vymezují purulentní výpotek, pak se takový lokální proces nazývá zapouzdřená peritonitida (například slepé abscesy atd.). V některých případech se však s rozšířením infekce může do zánětlivého procesu poměrně rychle zapojit celé pobřišnice nebo její významná část. Je to obecná nebo difúzní peritonitida.

Příznaky a příznaky peritonitidy. Mezi bezprostřední příčinou peritonitidy (zánět, trauma) a výskytem prvních příznaků obvykle trvá několik hodin. Klinický obraz peritonitidy se skládá z řady obecných a místních příznaků, které však nezůstávají nezměněny, ale mění se v závislosti na stupni a stadiu vývoje infekčního a zánětlivého procesu v břišní dutině..

Je třeba zdůraznit zvláštní význam počátečních nebo časných příznaků hnisavé peritonitidy, které se objevují v prvních hodinách po začátku vývoje zánětlivého procesu. V tomto počátečním období vývoje peritonitidy je vhodná léčba (chirurgie atd.) Největší úspěch. V pozdějších stádiích rozvoje peritonitidy, kdy se objeví mnoho „klasických“ symptomů tohoto závažného a nebezpečného onemocnění, se šance na záchranu pacienta výrazně sníží. Proto je časná diagnóza peritonitidy tak důležitá..

V počátečním stádiu rozvoje peritonitidy se objevují hlavní příznaky peritoneálního podráždění: lokální bolest, ochranné napětí břišních svalů a symptom Shchetkin-Blumberg.

Počáteční bolest a místo největší citlivosti u peritonitidy obvykle odpovídají umístění jejího zdroje. Například u perforovaného žaludečního vředu je bolest v epigastrické oblasti, s akutním apendicitidou - hlavně v pravé iliakální oblasti. S rozvojem zánětlivého procesu se bolest šíří po celém břiše. V některých případech může rozsáhlé podráždění pobřišnice dokonce vést k šoku..

Je třeba mít na paměti, že ve zvláště těžkých formách peritonitidy (septická peritonitida) může bolest téměř zmizet kvůli utlumení citlivosti pacienta v důsledku těžké intoxikace těla. Při pocitu břicha zesiluje bolest peritonitidy.

Bolestivý příznak Shchetkin-Blumberg je velmi charakteristický jak pro počáteční fázi vývoje peritonitidy, tak pro její další průběh. Tento cenný příznak podráždění nebo zánětu pobřišnice spočívá ve skutečnosti, že pokud prst nebo prsty postupně a pomalu tlačí na stěnu břicha v oblasti zánětlivého ohniska a poté prsty okamžitě odejmou, cítí pacient akutní bolest.

Nejdůležitějším a charakteristickým znakem peritoneálního zánětu je napětí břišních svalů - druh ochranného reflexu, jehož výchozím bodem je zanícená oblast pobřišnice. Napětí břišních svalů je zvlášť výrazné v případech, kdy zánět zachycuje parietální pobřišnici, která zevnitř zakrývá přední boční břišní stěnu..

Někdy je napětí břišní stěny vyjádřeno tak ostře, že v těchto případech říkají: „Břicho je jako deska.“ Přestože je tento příznak jednou z nejstálejších v lokální a obecné peritonitidě, v některých případech může být slabě vyjádřen nebo dokonce zcela chybějící, například v některých případech gynekologická peritonitida, septická peritonitida atd..

Napětí břišního svalu může také chybět v případech, kdy zánět napadne zadní části parietálního pobřišnice (tj. Zakrývá zadní stěnu břišní dutiny), jako je tomu například u retrocecal apendicitidy. Napětí břicha může být mírné nebo dokonce mírné také chybí u starších osob, u osob s ochablou břišní stěnou (například u žen, které mají mnohočetné), u velmi těžkých pacientů, v šoku, jakož i v pozdějších stádiích peritonitidy.

K dalším příznakům peritonitidy se přidávají další příznaky: nedostatek chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, říhání, horečka, změna pulsu, změna krve (leukocytóza, změna vzorce, zrychlení ROE).

U peritonitidy je často pozorováno zvýšení teploty (až o 38 ° a více), není to však trvalé znamení, protože peritonitida se někdy může vyvinout při normální teplotě. Je důležité si uvědomit, že u peritonitidy je teplota v konečníku vyšší než v podpaží (ne méně než 1 °).

Mnohem konstantní a charakteristickou známkou peritonitidy je zvyšující se srdeční frekvence s progresivním poklesem srdeční aktivity. Pravda, ve velmi počátečním stádiu vývoje peritonitidy může být puls dokonce zpomalen, ale toto stádium je velmi krátké (až 6-8 hodin) a rychle je nahrazeno charakteristickým zvýšením tepové frekvence (až 120-150 úderů za minutu) a postupným oslabováním jeho plnění.

Je také velmi charakteristické, že tepová frekvence často „předbíhá“ teplotu pacienta. Jak víte, když teplota stoupne o 1 °, puls se obvykle zvyšuje o 8-10 tepů za minutu. U peritonitidy je tento poměr narušen a tep je zpravidla častější, než by se očekávalo při teplotě pacienta. Proto s jakoukoli akutní bolestí v břiše, puls, „předjíždění“ teploty, vždy vzbuzuje podezření na peritonitidu. Je však třeba si uvědomit, že v počáteční fázi vývoje peritonitidy může být puls, jak již bylo uvedeno, zpomalen a stává se častější až později..

Jak se zánětlivý proces šíří a intoxikace těla pacienta se zesiluje, počáteční známky peritonitidy se objevují ostřeji a stále více nových se k nim připojuje, což ukazuje na progresi procesu a závažnost stavu pacienta. Tyto příznaky nejsou charakteristické pro počáteční, ale pro pozdní stádium nebo fázi vývoje progresivní peritonitidy..

Vzhled a poloha pacienta s takovou progresivní peritonitidou je velmi charakteristická. Obličejové rysy pacienta se zaostří, rty jsou cyanotické, oči ztuhlé, skléry jsou žloutlé, umyvadlo na oči, kolem nich se objeví modrá barva, tvář získává bledě šedý, cyanotický nebo ikterický stín s výrazem utrpení. Tento typ obličeje, charakteristický pro pozdní stádia vývoje peritonitidy, dostal zvláštní jméno - tvář hippokratů.

Pacient s difúzní peritonitidou obvykle leží na zádech se zahnutými nohami. Při lokální peritonitidě pacienti preferují ležet na straně, kde se nachází postižený orgán, například s apendicitidou - na pravé straně atd. V pokročilém stádiu peritonitidy trpí pacient žízní, nezkrotným zvracením a škytavkou. V důsledku hojného a častého zvracení dochází k dehydrataci těla (suché rty, jazyk, chrapot, snížené množství moči).

Počáteční lokální bolest a lokální napětí břišních svalů se stále více rozšiřují a mohou se šířit do celého břicha, i když intenzita bolesti a svalové napětí někdy klesá..

Známky střevní ochrnutí rostou. Zvracení se stává častějším a stává se fekálním, břicho se otáčí (plynatost), což způsobuje potíže se srdeční činností a dýcháním, účast břišní stěny na respiračních pohybech oslabuje nebo zcela chybí.

Když klepnete na břicho, uslyšíte tympanický zvuk (zvuk bubnu) a při poslechu neslyšíte obyčejné střevní zvuky způsobené peristaltikou a v břišní dutině vládne tzv. „Smrtelné ticho“. V břišní dutině se hromadí stále více zánětlivý výpotek (exsudát), což je určováno při nárazu do šikmých míst břicha ve formě tuposti, pohybu nebo zmizení při změně polohy pacienta..

V některých případech jsou cenné údaje pro posouzení povahy procesu získány při zkoumání pánevních orgánů prostřednictvím vagíny nebo konečníku (například hromadění hnisu v Douglasově prostoru, prudká bolest na palpaci, přítomnost gynekologických chorob atd.).

Jak se peritonitida vyvíjí a intoxikace se zvyšuje, stav pacienta se rychle zhoršuje, dýchání se stává rychlým, povrchním typem hrudníku; srdeční zvuky jsou tlumené, krevní tlak se postupně snižuje, končetiny se v moči stávají chladnější, v moči se objevují bílkoviny, válce, indické atd. Pacientovo vědomí zůstává až do konce svého života, i když se stává lhostejným vůči svému okolí, stav terminálu nastává a smrt obvykle trvá 5-7 den.

Právě popsané příznaky jsou charakteristické zanedbávaným obdobím peritonitidy, tedy v době, kdy již není obvyklá léčba pacienta schopna pacienta zachránit. V praxi je proto velmi důležité rozpoznat akutní hnisavou peritonitidu v počátečních stádiích jejího vývoje, kdy včasná a správná léčba může, jak bylo řečeno, zachránit pacientův život.

Nejdůležitějšími příznaky peritonitidy v počátečním stádiu jejího vývoje jsou: bolest břicha, zhoršená palpací, lokální ochranné svalové napětí, příznak Shchetkin-Blumberg a změna pulzu. Všechny ostatní příznaky se k těmto základním znakům připojují pouze v průběhu vývoje zánětlivého procesu.

Rozpoznání akutní hnisavé peritonitidy ve většině případů nezpůsobuje žádné zvláštní potíže. Je mnohem obtížnější a obtížnější určit zdroj (primární zaměření) peritonitidy..

Je však třeba mít na paměti, že výše popsaný klinický obraz obecné peritonitidy, všechny závažnosti jejích příznaků, mohou být méně výrazné v případech, kdy nástupu peritonitidy předcházela antibiotická léčba jakéhokoli primárního zánětlivého procesu v břišní dutině. Kromě toho mohou být v závislosti na příčině peritonitidy pozorovány určité charakteristické příznaky. Takže v klinickém obraze perforované peritonitidy, tj. Vznikajícího v důsledku perforace dutého orgánu, může dojít k období subjektivního zlepšení (fáze euforie), kdy se pacientova pohoda po určitou dobu zlepší, bolest ustane, zvracení se často zastaví, napětí břišních svalů stěna se snižuje, i když objektivně celkový stav pacienta zůstává závažný (viz „Perforovaný žaludeční vřed a dvanáctníkový vřed“). Některé klinické příznaky jsou pozorovány u biliární, tyfu, streptokokové a pneumokokové peritonitidy.

Akutní hnisavou peritonitidu je třeba odlišit od některých jiných onemocnění dutiny břišní (akutní střevní obstrukce, perforovaný žaludeční vřed atd.). Je pravda, že je třeba mít na paměti, že při absenci správné léčby (nejčastěji chirurgického zákroku) nevyhnutelně všechna tato onemocnění vedou k rozvoji peritonitidy. Je tedy možné je od peritonitidy odlišit pouze v raných stádiích. Některá onemocnění mohou do určité míry připomínat obraz „akutního břicha“, například ledvinové koliky, někdy otravu jídlem. Historie a pečlivé vyšetření pacienta však ve většině případů umožňují správnou diagnostiku.

U lokální (omezené) akutní hnisavé peritonitidy jsou všechny výše popsané příznaky obecné (difúzní) peritonitidy vyjádřeny slabší. Zejména důležité příznaky, jako je bolest břicha a břišní svalové napětí, jsou zaznamenány pouze v postižené oblasti pobřišnice. Při lokální peritonitidě výsledný zánětlivý infiltrát buď postupně vymizí nebo potlačuje a vede ke vzniku intraperitoneálního abscesu..

Peritonitida první pomoc. Jakmile má někdo podezření na jakékoli onemocnění, které by mohlo vést k rozvoji peritonitidy nebo objevilo příznaky již vznikající peritonitidy nebo akutního břicha obecně, je nutné pacienta neodkladně poslat do nejbližší nemocnice, protože jediným způsobem, jak zachránit život, je ve většině případů naléhavá operace a nejpřísnější hospitalizace. - klid na lůžku.

Zde je vhodné připomenout velmi důležité pravidlo: při sebemenším podezření na obecnou nebo lokální peritonitidu nebo s dobře zavedenou diagnózou této choroby je používání různých léků proti bolesti - morfin, pantopon atd. Zdravotnickým pracovníkem přísně zakázáno, protože snižováním bolesti a některými dalšími známkami peritonitidy, jen zakrývají jeho obraz, a tím velmi komplikují jeho včasné rozpoznání a zacházení.

Rovněž je zakázáno používat projímadla a klystýry, které zvyšováním motility střeva brání vymezení zánětlivého procesu a naopak přispívají k jeho zhoršování, což například způsobuje perforaci slepého střeva při akutní apendicitidě atd..

V případě příznaků poklesu srdeční aktivity se používají srdeční látky (kafrový olej, kofein, kardiazol, kordiamin); se symptomy cyanózy - inhalace kyslíku.

Při přepravě pacienta byste mu měli poskytnout maximální pohodlí a mír..

Se zpožděním v hospitalizaci je pacientovi přidělen přísný odpočinek v polosedě se zahnutými nohama, nachlazení v žaludku, omezení pití, konzumace jakéhokoli jídla je zakázána. Používají se antibiotika (penicilin se streptomycinem, syntomycinem, colimycinem atd.), Intravenózní podávání solného roztoku nebo roztoku glukózy, kapající klystýr ze solného roztoku s 5% roztokem glukózy (až do 2 až 4 litrů denně); pro silnou bolest - injekce analgetik (morfin atd.). Pokud je perforace žaludku nebo poškození gastrointestinálního traktu absolutně vyloučeno jako příčina peritonitidy, je vhodné žaludek opláchnout nebo do žaludku vložit trvalou trubici..

Prevence peritonitidy. Prevence akutní hnisavé peritonitidy spočívá v včasné a správné léčbě těch nemocí a poranění, která jsou nejčastěji příčinou peritonitidy, konkrétně všech akutních onemocnění orgánů břišní dutiny (akutní apendicitida, perforovaný žaludeční vřed, akutní střevní obstrukce, uškrcená kýla atd.). Včasná první a neodkladná chirurgická pomoc (včetně použití antibiotik) pro pronikání do břišních ran má stejný preventivní význam. Pro prevenci pooperační peritonitidy je nezbytné přísné dodržování pravidel asepsie a používání antibiotik během chirurgických operací..

Zánět pobřišnice

Peritonitida se nazývá aseptický zánět nebo bakteriální infekce pobřišnice a podle toho se vyvíjí v břišní dutině.

Tento proces je ohromnou komplikací zánětlivých onemocnění břišních orgánů a je zařazen do skupiny akutních chirurgických patologií označovaných jako „akutní břicho“. Podle statistik se toto onemocnění vyvíjí v 15 - 20% případů u pacientů s akutními chirurgickými onemocněními a potřeba nouzové laparotomie v tomto ohledu dosahuje 43%.

Úmrtnost s takovou komplikací je pozorována ve 4,5 - 58% případů. Obrovské množství čísel je vysvětleno mnoha faktory (důvod a fáze procesu, jeho prevalence, věk pacienta a další).

Co to je?

Zjednodušeně řečeno, peritonitida je zánět pobřišnice, který je doprovázen otravou tělem a současným narušením práce mnoha orgánů a systémů..

Peritoneum jsou tenké listy pojivové tkáně, které zakrývají břišní dutinu zevnitř, omezují ji od svalů i od vnitřních orgánů a oddělují je od sebe. Pobřišnice má pozoruhodnou vlastnost - když je vystavena patogenům, začíná produkovat látky, které způsobují jejich smrt. V případě, že počet mikrobů překročí ochranné vlastnosti peritonea, stává se sám zdrojem nemoci a rozvíjí se peritonitida.

Peritonitida je život ohrožující stav a v případě předčasného vyhledání lékařské pomoci je prognóza obvykle špatná.

Příčiny výskytu

Hlavní příčinou této komplikace jsou bakterie, které vstupují do břišní dutiny. V závislosti na cestě vstupu mikroorganismů se rozlišují 3 typy zánětu pobřišnice:

Primární peritonitida

Zánětlivý proces v tomto případě vzniká na pozadí zachované integrity vnitřních orgánů břicha a je důsledkem spontánního šíření bakterií krve do pobřišnice. Primární zánět pobřišnice se zase dělí na:

  • spontánní peritonitida u dětí;
  • spontánní zánět pobřišnice u dospělých;
  • tuberkulózní zánět pobřišnice.

Patogenní agens představují jeden typ infekce nebo monoinfekce. Streptococcus pneumoniae jsou nejčastější. U žen, které jsou sexuálně aktivní, je zánět pobřišnice obvykle způsoben gonokoky a chlamydiemi. V případě peritoneální dialýzy se vyskytují grampozitivní bakterie (eubakterie, peptococci a clostridia).

U dětí se spontánní zánět pobřišnice zpravidla vyskytuje v novorozeneckém období nebo ve 4 - 5 letech. Ve věku 4 až 5 let je rizikovým faktorem pro vznik této komplikace systémová onemocnění (sklerodermie, lupus erythematosus) nebo poškození ledvin s nefrotickým syndromem.

Spontánní zánět pobřišnice u dospělých se často vyskytuje po vyprázdnění (vypuštění) ascitu způsobeného cirhózou jater nebo po dlouhodobé peritoneální dialýze.

Tuberkulózní léze pobřišnice se vyskytuje u tuberkulózních lézí střev, vejcovodů (salpingitida) a ledvin (nefritida). Mycobacterium tuberculosis s průtokem krve z primárního ohniska infekce vstupuje do serózního krytu břišní dutiny.

Sekundární peritonitida

Sekundární zánět pobřišnice je nejčastějším typem popsané komplikace a zahrnuje několik typů:

  • zánět pobřišnice v důsledku narušené integrity vnitřních orgánů (v důsledku jejich perforace nebo destrukce);
  • pooperační;
  • posttraumatický zánět pobřišnice v důsledku tupého traumatu do břišní oblasti nebo pronikajícího poranění břišní dutiny.

Příčiny první skupiny zánětu pobřišnice jsou následující typy patologií:

  • zánět slepého střeva (appendicitida), včetně perforace slepého střeva (gangrenózní a perforovaná slepá střeva);
  • zánět vnitřních pohlavních orgánů u žen (salpingitida a oforhoritida, endometritida), jakož i ruptury vaječníkové cysty nebo vejcovodu během mimoděložního těhotenství nebo v případě pyosalpinxu;
  • střevní patologie (střevní obstrukce, střevní divertikula, Crohnova choroba s perforací vředů, perforace dvanáctníkových vředů, perforace střevních vředů jiné etiologie: tuberkulóza, syfilis atd., maligní střevní nádory a jejich perforace);
  • nemoci jater, slinivky břišní a žlučových cest (gangrenózní cholecystitida s perforací žlučníku, hnisání a ruptura různých jaterních a pankreatických cyst, ruptura parapankreatických cyst, cholelitiáza).

Peritonitida po operaci vyniká v samostatné skupině, přestože je tento typ onemocnění způsoben traumatem břicha. Je však třeba mít na paměti, že zranění způsobené operací je pacientovi způsobeno za určitých podmínek, v souladu s pravidly asepsie, a negativní reakce těla na chirurgické poškození je spojena s komplexní anestetickou podporou..

Posttraumatický zánět pobřišnice se vyskytuje v důsledku uzavřeného traumatu břicha nebo v důsledku pronikajícího poranění břicha. Pronikající rány mohou být způsobeny střelnou ranou, bodnými a řeznými předměty (nůž, ostření) nebo v důsledku iatrogenních faktorů (endoskopické postupy doprovázené poškozením vnitřních orgánů, potratů, kyretáž dělohy, hysteroskopie).

Terciární peritonitida

Tento typ zánětu pobřišnice je nejtěžší diagnostikovat a léčit. Ve skutečnosti se jedná o relaps předchozího zánětu pobřišnice a zpravidla se vyskytuje po operaci u pacientů, kteří zažili nouzové situace, v důsledku čehož jsou obrana jejich těla výrazně potlačena. Průběh tohoto procesu se vyznačuje vymazanou klinikou s rozvojem mnohočetného selhání orgánů a významnou intoxikací. Mezi rizikové faktory terciárního peritoneálního zánětu patří:

  • významné vyčerpání pacienta;
  • prudké snížení obsahu albuminu v plazmě;
  • identifikace mikroorganismů rezistentních na více antibiotik;
  • progresivní selhání více orgánů.

Terciární zánět pobřišnice je často fatální.

Klasifikace

Nemá malý význam je průběh nemoci v závislosti na přítomnosti hnisu a jeho množství:

  1. Purulentní peritonitida je nejzávažnější forma, sepsa se šíří velmi rychle, škodlivé mikroorganismy se aktivně vyvíjejí v břišní dutině. Střevní peritonitida na pozadí obstrukce, apendicitida vyvolává tento typ úniku.
  2. Aseptikum - může se projevit na pozadí perforace žaludečního vředu, toxické a chemické poškození peritoneum (kyselina chlorovodíková žaludeční šťávy).
  3. Hemoragické - velké množství krve, vnitřní krvácení.
  4. Suchý - s malým výtokem (exsudát), projevuje se u pacientů se zhoršenou imunitou a slabou leukocytovou reakcí těla.

Nemoc může začít z místní oblasti a poté jít do stadia obecné infekce. Lokální nebo lokalizovaná peritonitida je méně nebezpečná, prognóza života pacienta je lepší. Existuje také celková forma s úplným poškozením pobřišnice, která nejčastěji končí smrtí pacienta..

Příznaky a první příznaky

Mezi místní příznaky peritonitidy u dospělých patří:

  • syndrom bolesti;
  • napětí břišních svalů;
  • příznaky peritoneálního podráždění zjištěné při diagnostice.

Mezi běžné příznaky peritonitidy patří:

  • zvýšená tělesná teplota;
  • časté zvracení;
  • rychlý tep;
  • nízký krevní tlak;
  • snížená produkce moči;
  • suchá kůže a špičaté rysy;
  • zvýšená kyselost;
  • zmatek.

Vnější projevy peritonitidy závisí na symptomech onemocnění, které způsobilo peritonitidu, a mohou se velmi lišit. Ale stále, v závislosti na době, která uplynula od počátku zánětu, se obvykle rozlišuje několik fází peritonitidy..

U dospělých má akutní peritonitida několik fází vývoje:

  1. Reaktivní fáze trvá 12 až 24 hodin;
  2. Toxická fáze, doba od 12 do 72 hodin;
  3. Terminální fáze nastává po intervalu 24 až 72 hodin od počátku nemoci a trvá několik hodin.

První část

První fáze je reaktivní - první den vývoje nemoci. Vyznačuje se výraznými místními projevy. Běžně se bolest vyskytuje v dobře definované oblasti. Vzhled a povaha bolesti je někdy přirovnávána s pocity údery dýkou. V této době je epicentrum bolesti zpravidla určováno v oblasti postiženého orgánu, např. Prasknutím slepého střeva - v pravé inferolaterální zóně, perforací žaludečního vředu - v levé hypochondrii a / nebo v epigastrické oblasti. Bolest je velmi intenzivní a má tendenci se šířit. Často je bolest konstantní, ale někdy se projevuje imaginární pohoda. Současně se pocit bolesti stává méně intenzivním, pacienti se uklidňují. Po 2-3 hodinách se bolest znovu objeví.

Charakter pacienta je charakteristický - kůže je bledá, někdy šedohnědá nebo cyanotická, pokrytá studeným potem, na tváři výraz utrpení. Pacient se snaží všemi možnými způsoby zmírnit utrpení - zaujímá nucené postavení na zádech nebo na boku s nohama přivedenými do žaludku, snaží se nenafukovat žaludek při dýchání, omezuje kašel.

Svalové napětí je tak výrazné, že mluví o deskovitém žaludku. Pocit břicha zpravidla způsobuje výraznou bolest. Při peritonitidě bolest zesiluje, když je ruka rychle stisknuta po stisknutí břicha. Tento příznak je tak typický, že byl vybrán jako samostatný příznak - příznak Shchetkin-Blumberg. Pacient může zažít opakované zvracení, které nepřináší úlevu, falešné nutkání k močení, vyprázdnění. Již v této fázi se objevují příznaky otravy těla, jako je zvýšení tělesné teploty na 38 stupňů, zimnice, častý slabý puls, suchý jazyk, tváře, těžký žízeň.

Druhá fáze

Druhé stadium peritonitidy - toxické - je charakterizováno závažnějším obecným stavem se závažnými příznaky otravy těla. Vyvíjí se do 24-72 hodin od počátku nemoci.

Současně jsou lokální projevy, jako je bolest břicha, svalové napětí přední břišní stěny, zcela špatně vyjádřeny nebo zcela chybí. Obličejové rysy jsou naostřeny na pozadí výrazného zbarvení rtů, špička nosu, ušní lalůčky, nehty se stávají cyanotickými. Ruce a nohy jsou na dotek chladné. Vyvíjí se narušení vědomí (silné vzrušení nebo častěji úplná lhostejnost). Pravidelně úplná ztráta vědomí. Pacient leží nehybně na zádech, pocit břicha nezpůsobuje žádné pocity. Poruchy sucha v ústech a žízně. Bolestivé zvracení pokračuje bez úlevy.

Vomit je tmavě hnědá s nepříjemným zápachem. Množství moči je až do jeho nepřítomnosti výrazně sníženo. Tělesná teplota až 40-42 stupňů, dýchání je přerušované, puls je rychlý, sotva znatelný.

Třetí fáze

Třetí fáze je nevratná nebo terminální. Vyvíjí se po 3 dnech od počátku nemoci a bohužel po 2-3 dnech končí smrtí.

Obecný stav je velmi obtížný. V této fázi jsou vnější projevy tak charakteristické a podobné u všech pacientů, že byli sjednoceni pod názvem „tvář hippokratů“: vlhká světle cyanotická kůže, propadlé tváře, špičaté rysy obličeje. Při hmatu není přítomno napětí břišních svalů, neexistuje bolest. Dýchání je nepřítomné nebo ostře narušené, krevní tlak a puls nejsou určeny.

Pacienti jsou zpravidla v jednotkách intenzivní péče v podmínkách umělé podpory života..

Diagnostika

Palpace břicha odhaluje pozitivní peritoneální příznaky: Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Medel, Bernstein. Perkuse břicha s peritonitidou je charakterizována tupým zvukem, což ukazuje na výtok do volné břišní dutiny; auskultační snímek nám umožňuje mluvit o poklesu nebo nepřítomnosti střevních šelestů, je slyšet příznak „smrtelného ticha“, „padající kapky“, „šplouchání hluku“. Rektální a vaginální vyšetření s peritonitidou umožňuje podezření na zánět pánevního pobřišnice (pelvioperitonitida), přítomnost exsudátu nebo krve v Douglasově prostoru.

Obyčejný rentgen břišní dutiny v peritonitidě způsobený perforací dutých orgánů ukazuje na přítomnost volného plynu (příznak „srp“) pod kupolí bránice; se střevní obstrukcí se nacházejí Kloyberovy misky. Nepřímé radiologické příznaky peritonitidy jsou vysoké postavení a omezená exkurze kupole bránice, přítomnost výtoku v pleurálních dutinách. Volnou tekutinu v břiše lze určit ultrazvukem.

Změny v obecném krevním testu na peritonitidu (leukocytóza, neutrofie, zvýšená ESR) naznačují hnisavou intoxikaci. Laparocentéza (vpich břišní dutiny) a diagnostická laparoskopie jsou indikovány v případech, které nejsou pro diagnózu jasné a umožňují posoudit příčinu a povahu peritonitidy..

Komplikace a důsledky

Komplikace peritonitidy v akutním období onemocnění jsou:

  1. Plicní komplikace. Vyvíjejí se v toxickém stadiu peritonitidy, kdy se toxiny a bakterie z peritoneální dutiny přenášejí krví do celého těla. Jakmile jsou v plicích, způsobují krevní stázi a narušují proces přenosu kyslíku v nich..
  2. Akutní selhání ledvin. Je to závažný důsledek peritonitidy, která se vyznačuje prudkým poklesem renálních funkcí. Je známo, že hlavní funkcí ledvin je odstraňování toxických metabolických produktů z těla. V důsledku poškození ledvin bakteriemi toxiny, které se šíří průtokem krve z peritoneální dutiny v celém těle, tato funkce prudce klesá. Výsledkem je zadržení těchto produktů v lidském těle..
  3. Toxický šok. Je to jedna z příčin smrti při peritonitidě. Vyvíjí se ve toxickém stadiu, kdy se šíří toxiny z ohniska zánětu v celém těle. Je známo, že jedním z patogenetických vazeb v peritonitidě je zvýšená vaskulární permeabilita. Baktérie a jejich toxiny snadno procházejí poškozenou stěnou do krevního řečiště. Společně s krví jsou přenášeny celým tělem a způsobují vícenásobné selhání orgánů..
  4. Dehydratace těla. Je charakterizována ztrátou tekutiny z těla 5% nebo více. Při exikóze je nedostatek vody nejen v krevním řečišti, ale také ve všech buňkách těla. Protože voda je zdrojem života, podílí se na lidském těle na všech metabolických procesech. Jeho nedostatek ovlivňuje činnost všech orgánů a systémů. Tkáně, které ztratily vodu, ztratí svou funkci. Vyvíjí se těžké poškození mozku, ledvin a jater.

Komplikace peritonitidy v pooperačním období onemocnění jsou:

  • Pooperační ševová infekce. Riziko této komplikace je největší u lidí s nadváhou nebo s cukrovkou. Hnisající hnisání je pozorováno v časném pooperačním období. Šev zčervená, oteklý a bolestivý. Po několika dnech z něj začne vytékat hnis. Současně se u pacienta rozvine horečka, zimnice, zhorší se celkové zdraví.
  • Opakující se peritonitida. Vyvíjí se v jednom případě ze sta. Tato komplikace vyžaduje opětovné fungování. Může se vyvinout s nedostatečným odtokem operační dutiny, nedostatečnou antibiotickou terapií nebo z mnoha jiných důvodů. Opakující se peritonitida je zpravidla závažnější a obtížněji léčitelná..
  • Střevní paréza. Projevuje se nedostatkem střevní motorické aktivity. Je to hrozná komplikace, protože je obtížné ji napravit. Nejčastěji se vyvíjí s difúzní peritonitidou nebo v důsledku dlouhodobých operací. V tomto případě je pacient mučen bolestivým nadýmáním a prodlouženou zácpou. Střevní paréza se může také vyvinout během doby samotné choroby. V tomto případě to komplikuje diagnostiku peritonitidy, protože nedává klasické příznaky peritoneálního podráždění a svalového napětí..
  • Adheze. Adhezní proces je u peritonitidy téměř nevyhnutelný. Jakékoli narušení integrity pobřišnice, včetně jejího zánětu, je doprovázeno vývojem adhezivního procesu. V důsledku toho vznikají spojovací tkáňové šňůry, které spojují střevní smyčky. Proces adheze se vyvíjí v pozdní pooperační době. Adheze mohou zpočátku způsobit částečnou a pak úplnou střevní obstrukci. Jejich projevem je prodloužená bolest břicha a zácpa..

Důsledkem peritonitidy je také prodloužené vyčerpání pacienta. Jeho zotavení pokračuje měsíce. Zároveň mohou pacienti ztratit významnou část své tělesné hmotnosti. To se děje proto, že s peritonitidou dochází ke zvýšenému rozkladu všech stavebních materiálů našeho těla (bílkovin, tuků, uhlohydrátů). Tento jev se také nazývá „katabolická bouře“. Proto jsou pacienti, kteří podstoupili peritonitidu, co nejvíce vyčerpaní a oslabení..

Jak zacházet s peritonitidou?

Léčba peritonitidy u dospělých je operativní. Cílem chirurgické léčby je eliminovat příčinu, která vedla k rozvoji peritonitidy, jakož i odtoku břišní dutiny..

S peritonitidou vstupuje krev, moč, žluč, výkaly, obsah žaludku do břišní dutiny, v důsledku čehož je tělo silně intoxikováno. Zdroj infekce je možné odstranit a odstranit následky peritonitidy pouze za zvláštních klinických stavů pomocí lékařského vybavení a široké škály drog. V nemocnici je pacientovi poskytován odpovídající předoperační přípravek, který usnadňuje snášenlivost chirurgického zákroku. Po dokončení operace se pacient podrobuje víceúrovňové pooperační terapii, aby se předešlo komplikacím. Je nemožné realizovat všechny fáze léčby peritonitidy na vhodné úrovni doma..

Pořadí chirurgických výkonů pro peritonitidu vypadá takto:

  1. Předoperační příprava (čištění gastrointestinálního traktu, anestézie);
  2. Laparotomie (řezání přední břišní stěny břicha);
  3. Eliminace zdroje peritonitidy (odstranění slepého střeva, žlučníku, resekce vředů, šití stěn orgánů);
  4. Sanitace břišní dutiny (mytí antiseptickými roztoky);
  5. Dekomprese střev;
  6. Zavádění drenáže do břišní dutiny;
  7. Šití rány.

Prognóza pro zotavení je tím lepší, čím dříve byla operace provedena. Optimální operace se provádí v prvních hodinách onemocnění Chirurgický zásah, prováděný pár dní po nástupu prvních příznaků, významně snižuje šance pacienta na uzdravení. Proto, pokud ucítíte bolest v břiše, nemůžete váhat, musíte se neprodleně poradit s lékařem.

Kromě toho je léčba peritonitidy doplněna o léky. Cílem lékové léčby je eliminace patogenní mikroflóry a korekce metabolických poruch. Používají se tyto skupiny drog:

  1. Antibiotika - používají se širokospektrální antibiotika (gentamicin, sigmamycin, benzylpenicilin, ampicilin, ceftriaxon);
  2. Detoxikační činidla (10% roztok chloridu vápenatého);
  3. Infúzní roztoky (5% a 25% glukózové roztoky, hemodez, Ringerův roztok, Hartmannův roztok);
  4. Koloidní látky a bílkovinné produkty z krve (plazma, albumin, protein);
  5. Diuretika (furosemid, mannitol);
  6. NSAID (ibuprofen, paracetamol);
  7. Antiemetika (metoklopramid);
  8. Anticholinesterázová léčiva (proserin) - používají se k prevenci rozvoje střevní parézy.

Pokud máte bolesti v břiše, nepředepisujte si léky proti bolesti. To povede ke skutečnosti, že příznaky onemocnění budou méně výrazné a pochybné, což ztěžuje lékaři stanovení správné diagnózy..

Předpověď na celý život

Předpovědi na peritonitidu nemohou být jednoznačné, protože výsledek takové závažné komplikace je do značné míry určován načasováním nouzové operace a celkovým zdravotním stavem pacienta.

Příznivý výsledek onemocnění je možný v 90 procentech případů s operací provedenou během několika hodin po požití žaludečního nebo střevního obsahu do břišní dutiny. Pokud byl během dne proveden chirurgický zákrok, pravděpodobnost příznivého výsledku se sníží až o 50 procent.

Při provádění chirurgické léčby po třetím dni nepřekračují pozitivní šance pacienta 10 procent.

Peritonitida: příznaky a příčiny, diagnostika a léčba, důsledky a prognóza

Ve slavné sovětské komedii "Pokrovskie Vorota" je úžasná epizoda, ve které Rimma Markova (chirurg), kouřící cigaretu na svorce, odpoví příteli na telefonu, že ji má snížit, aniž by čekala na peritonitidu (šlo o apendicitidu). Tento stav ve skutečnosti představuje vážnou hrozbu pro život pacienta a zpoždění operace v doslovném smyslu slova smrt je jako.

Podle statistik je nemoc diagnostikována u 15 - 20% pacientů s "akutním břichem" a u 11 - 43% je to důvod pro nouzovou laparotomii (revize orgánů břišní dutiny). Navzdory významným pokrokům v medicíně je úmrtnost pro tuto patologii poměrně vysoká a pohybuje se v rozmezí 5 až 60 procent nebo více. Široká škála čísel je vysvětlena mnoha faktory: příčinou a stadiem procesu, jeho prevalencí, věkem pacienta, průvodní patologií a dalšími..

Peritonitida: definice

Peritonitida se nazývá aseptický zánět nebo bakteriální infekce pobřišnice a podle toho se vyvíjí v břišní dutině. Tento proces je ohromnou komplikací zánětlivých onemocnění břišních orgánů a je zařazen do skupiny akutních chirurgických patologií označovaných jako „akutní břicho“. Podle statistik se toto onemocnění vyvíjí v 15 - 20% případů u pacientů s akutními chirurgickými onemocněními a potřeba nouzové laparotomie v tomto ohledu dosahuje 43%. Úmrtnost s takovou komplikací je pozorována ve 4,5 - 58% případů. Obrovské množství čísel je vysvětleno mnoha faktory (důvod a fáze procesu, jeho prevalence, věk pacienta a další).

Vysoká úmrtnost v tomto stavu je vysvětlena dvěma body:

  • předčasné odvolání nemocných na odbornou pomoc;
  • zvýšení počtu starších pacientů (proces není tak akutní, což vede k pozdní návštěvě u lékaře);
  • zvýšení počtu pacientů s rakovinou;
  • chyby a obtíže při diagnostice procesu, nevhodné zacházení;
  • těžký průběh procesu, pokud se šíří (difúzní peritonitida).

Trocha anatomie

Břišní dutina je zevnitř lemována serózní membránou zvanou peritoneum. Plocha této skořápky dosahuje 210 metrů a je rovna ploše kůže. Peritoneum má 2 listy: parietální a viscerální. Viscerální pobřišnice pokrývá vnitřní orgány břicha a pánve a je jejich třetí vrstvou, například v děloze je endometrium (vnitřní vrstva), myometrium a serózní membrána.

Parietální list pokrývá břišní stěny zevnitř. Obě vrstvy pobřišnice jsou představovány jedinou nepřerušovanou membránou a jsou kontaktovány po celé ploše, ale tvoří uzavřený vak - břišní dutinu, ve které je asi 20 ml aseptické tekutiny. Pokud je u mužů břišní dutina uzavřena, pak u žen komunikuje s vnějšími pohlavními orgány pomocí vejcovodů. Vizuálně peritoneum vypadá jako lesklá a hladká skořápka.

Peritoneum má řadu důležitých funkcí. Díky sekrečně resorpční a absorpční funkci serózní membrána produkuje a absorbuje až 70 litrů tekutiny. Ochranná funkce je zajištěna obsahem lysozymu, imunoglobulinů a dalších faktorů imunity v břišní tekutině, což zajišťuje vylučování mikroorganismů z břišní dutiny. Kromě toho peritoneum vytváří vazy a záhyby, které ukotvují orgány. Díky plastické funkci pobřišnice je ohnisko zánětu ohraničeno, což brání dalšímu šíření zánětlivého procesu.

Příčiny onemocnění

Hlavní příčinou této komplikace jsou bakterie, které vstupují do břišní dutiny. V závislosti na cestě vstupu mikroorganismů se rozlišují 3 typy zánětu pobřišnice:

Primární peritonitida

Zánětlivý proces v tomto případě vzniká na pozadí zachované integrity vnitřních orgánů břicha a je důsledkem spontánního šíření bakterií krve do pobřišnice. Primární zánět pobřišnice se zase dělí na:

  • spontánní peritonitida u dětí;
  • spontánní zánět pobřišnice u dospělých;
  • tuberkulózní zánět pobřišnice.

Patogenní agens představují jeden typ infekce nebo monoinfekce. Streptococcus pneumoniae jsou nejčastější. U žen, které jsou sexuálně aktivní, je zánět pobřišnice obvykle způsoben gonokoky a chlamydiemi. V případě peritoneální dialýzy se vyskytují grampozitivní bakterie (eubakterie, peptococci a clostridia).

U dětí se spontánní zánět pobřišnice zpravidla vyskytuje v novorozeneckém období nebo ve 4 - 5 letech. Ve věku 4 až 5 let je rizikovým faktorem pro vznik této komplikace systémová onemocnění (sklerodermie, lupus erythematosus) nebo poškození ledvin s nefrotickým syndromem.

Spontánní zánět pobřišnice u dospělých se často vyskytuje po vyprázdnění (vypuštění) ascitu způsobeného cirhózou jater nebo po dlouhodobé peritoneální dialýze.

Tuberkulózní léze pobřišnice se vyskytuje u tuberkulózních lézí střev, vejcovodů (salpingitida) a ledvin (nefritida). Mycobacterium tuberculosis s průtokem krve z primárního ohniska infekce vstupuje do serózního krytu břišní dutiny.

Sekundární peritonitida

Sekundární zánět pobřišnice je nejčastějším typem popsané komplikace a zahrnuje několik typů:

  • zánět pobřišnice v důsledku narušené integrity vnitřních orgánů (v důsledku jejich perforace nebo destrukce);
  • pooperační;
  • posttraumatický zánět pobřišnice v důsledku tupého traumatu do břišní oblasti nebo pronikajícího poranění břišní dutiny.

Příčiny první skupiny zánětu pobřišnice jsou následující typy patologií:

  • zánět slepého střeva (appendicitida), včetně perforace slepého střeva (gangrenózní a perforovaná slepá střeva);
  • zánět vnitřních pohlavních orgánů u žen (salpingitida a oforhoritida, endometritida), jakož i ruptury vaječníkové cysty nebo vejcovodu během mimoděložního těhotenství nebo v případě pyosalpinxu;
  • střevní patologie (střevní obstrukce, střevní divertikula, Crohnova choroba s perforací vředů, perforace dvanáctníkových vředů, perforace střevních vředů jiné etiologie: tuberkulóza, syfilis atd., maligní střevní nádory a jejich perforace);
  • nemoci jater, slinivky břišní a žlučových cest (gangrenózní cholecystitida s perforací žlučníku, hnisání a ruptura různých jaterních a pankreatických cyst, ruptura parapankreatických cyst, cholelitiáza).

Peritonitida po operaci vyniká v samostatné skupině, přestože je tento typ onemocnění způsoben traumatem břicha. Je však třeba mít na paměti, že zranění způsobené operací je pacientovi způsobeno za určitých podmínek, v souladu s pravidly asepsie, a negativní reakce těla na chirurgické poškození je spojena s komplexní anestetickou podporou..

Posttraumatický zánět pobřišnice se vyskytuje v důsledku uzavřeného traumatu břicha nebo v důsledku pronikajícího poranění břicha. Pronikající rány mohou být způsobeny střelnou ranou, bodnými a řeznými předměty (nůž, ostření) nebo v důsledku iatrogenních faktorů (endoskopické postupy doprovázené poškozením vnitřních orgánů, potratů, kyretáž dělohy, hysteroskopie).

Terciární peritonitida

Tento typ zánětu pobřišnice je nejtěžší diagnostikovat a léčit. Ve skutečnosti se jedná o relaps předchozího zánětu pobřišnice a zpravidla se vyskytuje po operaci u pacientů, kteří zažili nouzové situace, v důsledku čehož jsou obrana jejich těla výrazně potlačena. Průběh tohoto procesu se vyznačuje vymazanou klinikou s rozvojem mnohočetného selhání orgánů a významnou intoxikací. Mezi rizikové faktory terciárního peritoneálního zánětu patří:

  • významné vyčerpání pacienta;
  • prudké snížení obsahu albuminu v plazmě;
  • identifikace mikroorganismů rezistentních na více antibiotik;
  • progresivní selhání více orgánů.

Terciární zánět pobřišnice je často fatální.

Mechanismus vývoje

Jak rychle se bude tato komplikace vyvíjet a jak obtížná bude, je do značné míry určována stavem těla, virulencí mikroorganismů a přítomností provokujících faktorů. Mechanismus vývoje zánětu pobřišnice zahrnuje následující body:

  • střevní paréza (nedostatek peristaltiky), která vede k narušení absorpční funkce pobřišnice, v důsledku čehož se tělo dehydratuje a ztrácí elektrolyty;
  • dehydratace vede ke snížení tlaku, který končí rychlým srdečním tepem a dušností;
  • rychlost vývoje zánětlivého procesu a jeho prevalence jsou přímo úměrné počtu patogenních mikrobů a závažnosti intoxikace;
  • mikrobiální intoxikace je doplněna autointoxikací.

Klasifikace

Existuje mnoho klasifikací peritoneálního zánětu. K dnešnímu dni se používá klasifikace doporučená WHO:

V závislosti na aktuálním stavu:

  • akutní peritonitida;
  • chronický zánět pobřišnice.

V závislosti na etiologickém faktoru:

  • aseptický zánět pobřišnice;
  • mikrobiální (infekční) peritonitida.

Původ komplikace:

  • zánětlivé;
  • perforované (perforace vnitřních orgánů);
  • traumatický;
  • po provozu;
  • hematogenní;
  • lymfogenní;
  • kryptogenní.

V závislosti na exsudátu:

  • serózní peritonitida;
  • hemoragické;
  • fibrinózní;
  • hnisavá peritonitida;
  • hnusný nebo mazlivý.

V závislosti na šíření zánětu:

  • ohraničený (apendikulární, subfrenický, subhepatický a další);
  • společný:
    • difúzní - léze pobřišnice pokryla 2 patra břišní dutiny;
    • rozlitý - zánět pobřišnice více než dvě oblasti dutiny břišní;
    • obecně - zánětlivý proces se šíří po celé oblasti pobřišnice.

Virová peritonitida u lidí se nevyvíjí, je diagnostikována pouze u zvířat (kočky, psi).

Příznaky

U peritonitidy jsou příznaky velmi rozmanité, ale mají řadu podobných příznaků. Klinika tohoto onemocnění závisí na jeho stádiu a primární patologii, věku pacienta, předchozí léčbě a přítomnosti závažných průvodních procesů. Zvláštní pozornost vyžadují starší pacienti, u nichž je zánět pobřišnice vymazán a atypický. Známky peritonitidy jsou spojeny do řady charakteristických syndromů.

Syndrom bolesti

Tento syndrom je nedílnou součástí každé formy peritoneálního zánětu. Lokalizace bolesti, její ozáření a povaha závisí na primárním onemocnění. Například v případě perforovaného žaludku nebo dvanáctníku vředů dochází k velmi ostré bolesti, jako je bodnutí nožem (dýka), pacient může ztratit vědomí. V tomto případě je syndrom bolesti lokalizován v epigastrické oblasti. V případě perforace slepého střeva ukazuje pacient lokalizaci bolesti v oblasti ilia na pravé straně.

Zpravidla se u akutních chirurgických patologií, jako je uškrcená střevní obstrukce, pankreatická nekróza, perforace střevního nádoru, mezenterická žilní trombóza, pozoruje náhlá prudká bolest a rychlý vývoj onemocnění až do šokového stavu. V případě zánětlivého onemocnění roste klinický obraz postupně. Intenzita bolesti závisí na délce peritonitidy.

Maximální závažnost syndromu bolesti je na počátku onemocnění, zatímco bolest se zesiluje s nejmenším pohybem pacienta, změnou polohy těla, kýcháním nebo kašlem a dokonce i při dýchání. Pacient zaujme nucenou polohu (na bolavé straně nebo na zádech), nohy se přivedou do žaludku a ohnou se na kolena, snaží se nepohybovat, zakašlat a zadržovat dech. Je-li primární fokus v horní části břicha, bolest vyzařuje do lopatky nebo zad, do supraclavikulární oblasti nebo za hrudní kost.

Dyspeptický syndrom

S peritonitidou se projevuje střevní a žaludeční nevolnost ve formě nevolnosti a zvracení, zadržování stolice a plynu, ztráty chuti k jídlu, falešné nutkání k defekaci (tenesmus), průjem. Na počátku onemocnění se projevuje podráždění pobřišnice reflexně nevolnost a zvracení..

S dalším progresí zánětu pobřišnice se střevní selhání zvyšuje, což vede k narušení funkce motorické evakuace (oslabení a poté úplná absence peristaltiky) a projevuje se zpožděním stolice a plynů. Pokud je zánětlivé ohnisko lokalizováno v malé pánvi, připevní se tenesmus, opakované uvolněné stolice a poruchy moči. Podobné příznaky jsou charakteristické pro retrocecal flegmonous nebo gangrenous appendicitis..

Případová studie

V noci (jako obvykle) byla sanitkou doručena mladá 30letá žena. Stížnosti na velmi silnou bolest v podbřišku po dobu 5-6 hodin. Bolesti se časem zesilují, tahají, občas se stříhají. Teplota 38 stupňů, nevolnost, zvracení několikrát, časté a bolestivé močení. Nejprve zavolali gynekologa do služby. Při vyšetření je břicho napjaté, bolestivé ve spodních částech, příznak Shchetkin-Blumberg je pozitivní, více v oblasti ilia na pravé straně. Při gynekologickém vyšetření není děloha zvětšena, elastická, posun za krkem je ostře bolestivý. Oblast přívěsků je ostře bolestivá, není možné pociťovat možné zánětlivé formace. Zadní fornix se vyboulí a na palpaci je ostře bolestivý. Během vpichu přes zadní vaginální fornix bylo získáno velké množství zakalené peritoneální tekutiny (více než 50 ml). Předběžná diagnóza: Pelvioperitonitida (zánět peritonea v malé pánvi) Akutní pravostranná adnexitida? Zavolal jsem chirurga na konzultaci. Chirurg je velmi zkušený, prohmatal žaludek a slovy: „Není můj“ odešel do svého pokoje. Pacient podstoupil infuzní terapii po dobu dvou hodin. Po 2 hodinách se stav pacienta nezlepšil, bolestivý syndrom přetrvává. Rozhodl jsem se pro diagnostickou laparotomii. Chirurg odmítl pomoc. Po pitvě břišní stěny a prozkoumání příloh (mírná hyperémie vejcovodu na pravé straně - mírná salpingitida) se v operačním sále objeví chirurg (zřejmě něco, co by naznačovalo, že by to mohlo být „toto je jeho“) a postaví se ke stolu. Reviduje střeva, především slepé střevo, a odhaluje gangrenózní retroceální apendicitidu. Provede se apendektomie a vypustí se břišní dutina. Pooperační období bylo neomylné.

Jako příklad jsem uvedl tento případ: zdá se, že snadno lze vynechat peritonitidu s takovou banální chorobou, jako je apendicitida. Dodatek není vždy lokalizován typicky, není to pro nic za nic, co lékaři říkají, že apendicitida je opicí všech nemocí.

Intoxikačně-zánětlivý syndrom

Typickými příznaky tohoto syndromu jsou teplota, která stoupá na 38 stupňů a výše, horečka se střídá s zimnicí, růst leukocytů v periferní krvi a zrychlení ESR. Dýchání se stává častější, jeho frekvence přesahuje 20 respiračních pohybů za minutu, puls se stává častější (rychlejší) až 120 - 140 za minutu. Je charakteristické, že srdeční frekvence neodpovídá stoupající teplotě (puls je před teplotou).

Peritoneální syndrom

Tento syndrom je způsoben řadou příznaků zjištěných během vyšetření pacienta, palpací a auskultací břicha, stanovením pulsu, krevního tlaku a rychlosti dýchání:

Hippocrates poprvé popsal trpící tvář, charakteristickou pro rozšířený zánět pobřišnice. Obličejové rysy pacienta jsou naostřeny dehydratací (dehydratací), výrazem utrpení na tváři. Kůže je bledá, někdy má zemitý nebo šedý odstín, sliznice jsou suché, nažloutlé skléry. Jak nemoc postupuje, objeví se cyanotická barva kůže. Na čele se objevují korálky potu, zejména po každém bolestivém útoku.

Pohyblivost břišní stěny během dýchání je hodnocena vyšetřením břicha. Břicho je buď omezeně zapojeno do dýchání, nebo se vůbec nezúčastňuje. Možná změna tvaru břicha (asymetrie nebo zatažení - napětí břišních svalů).

  • Auskultace a bicí nástroje

Při poslechu střeva, oslabené peristaltice nebo jeho úplné nepřítomnosti (smrtelné ticho) se určuje výskyt patologických střevních zvuků. Perkuse (perkuse břišní dutiny): jaterní tupost mizí, tympanitida (zvuk bubnu) je určována ve všech oblastech břicha. V některých případech je možné identifikovat nahromaděnou tekutinu.

Při zkoumání přední břišní stěny se zpravidla určuje její bolestivost, břicho je napjaté - jako prkno v případě perforace dutého orgánu je stanoven symptom Shchetkin-Blumberg (známka peritoneálního podráždění). Může být nedostatek napětí v břišních svalech, což je pozorováno u starších pacientů s vyčerpáním v případě těžké intoxikace nebo retroperitoneálního nebo pánevního umístění primárního zaměření..

Charakteristickým příznakem peritoneálního podráždění je symptom Shchetkin-Blumberg. Během palpace břicha cítí pacient bolest a po stlačení na místo největší bolesti a náhlém natažení ruky lékařem se bolest výrazně zvyšuje.

Při provádění rektálních a vaginálních vyšetření lze cítit infiltrát, absces (absces) nebo nahromadění zánětlivé tekutiny v pánvi. U žen je určována bolestivost, hladkost nebo vydutí zadního vaginálního fornixu.

Diagnostika

Diagnóza břišní peritonitidy zahrnuje důkladnou anamnézu a hodnocení stížností pacientů. Chronická patologie trávicího systému je objasněna, jak toto onemocnění začalo, jeho průběh, závažnost syndromů bolesti a intoxikace, trvání nemoci (až 24 hodin, dva dny nebo 72 nebo více hodin). Při klinickém vyšetření se hodnotí puls (až 120), krevní tlak (zaznamená se pokles), rychlost dýchání a břicho. Břišní stěna je hmatná, je slyšet dutina břišní, jsou stanoveny známky podráždění pobřišnice. Z laboratorních výzkumných metod se používají:

  • obecný krevní test (zvýšení leukocytů až na 12 000 a výše nebo snížení leukocytů na 4 000 a méně, posun ve vzorci doleva, zrychlení ESR);
  • biochemický krevní test (albumin, jaterní enzymy, cukr, pankreatické enzymy atd.);
  • obecná analýza moči;
  • stanoví se acidobazický stav.

Instrumentální vyšetřovací metody:

  • Ultrazvuk břišních orgánů (podle indikací a malé pánve);
  • Rentgen břišní dutiny (s perforací vředů - přítomnost volného plynu, se střevní obstrukcí - Kloyberova mísa);
  • laparocentéza (proražení břišní dutiny - získání masivního výtoku);
  • prorazit zadní vaginální fornix (pro zánětlivé procesy malé pánve);
  • diagnostická laparoskopie.

Léčba

Terapie této komplikace vyžaduje okamžitou hospitalizaci a zpravidla pohotovostní chirurgii. Za žádných okolností by nemoci neměly být léčeny ambulantně, protože průběh tohoto onemocnění je nepředvídatelný a kromě chirurgického zákroku vyžaduje pozorování pacienta před operací i po ní..

Léčba peritonitidy by měla být včasná a komplexní a měla by zahrnovat několik fází:

  • předoperační příprava;
  • chirurgický zásah;
  • intenzivní péče a monitorování po operaci.

Předoperační příprava

Příprava na chirurgický zákrok by měla být úplná a neměla by trvat déle než 2, maximálně 3 hodiny. Předoperační příprava zahrnuje:

  • katetrizace centrální žíly (umístění subclaviánského katétru);
  • katetrizace močoviny;
  • vyprázdnění žaludku (odstranění žaludečního obsahu žaludeční trubicí);
  • masivní infuzní terapie koloidů a krystaloidů o obsahu nejméně 1,5 litru (náhrada cirkulačního objemu krve, normalizace poruch mikrocirkulace, boj proti metabolické acidóze);
  • přípravky pro anestezii (premedikace);
  • zavedení antibiotik (léky před operací jsou vybírány empiricky);
  • antienzymová terapie;
  • normalizace kardiovaskulárního systému;
  • udržování funkce jater a ledvin.

Chirurgická operace

Operativní intervence má následující cíle:

  • eliminovat primární fokus, který způsobil zánět pobřišnice;
  • očištění břišní dutiny;
  • dekomprese střev;
  • efektivní drenáž břišní dutiny.

Anestezie se provádí v několika fázích. Výhodná je endotracheální anestézie, v extrémních případech se provádí spinální anestézie (SMA). Během SMA je do subdurálního prostoru umístěn katétr, kterým jsou v pooperačním období injikovány lokální anestetika (lidokain), což snižuje potřebu omamných látek.

Při zánětu pobřišnice se provádí laparotomie střední linie (incize z pubis do pupku a výše, do hrudní kosti), která poskytuje dobrý přístup do všech pater břišní dutiny..

  • Eliminace zdroje komplikace

Po řezu přední břišní stěny jsou břišní orgány revidovány a je stanoven primární zdroj nemoci. Další chirurgický zákrok se provádí v závislosti na situaci. V případě perforace nebo prasknutí orgánu je rána sešita, v případě zánětu (zánět slepého střeva, pyovar atd.) Je orgán odstraněn. Při střevní obstrukci je střevo resekováno anastomózou a v případě hnisavého zánětu pobřišnice se tvoří enterostomie.

Výtok je odstraněn z břišní dutiny, po jeho eliminaci je břišní dutina opakovaně promývána antiseptickými roztoky (chlorhexidin, dioxidin, furacillin) a sušena.

Do tenkého střeva se vloží trubice s četnými bočními otvory. Zavádění se provádí nosem, rektem nebo enterostomií (nezbytné k odstranění plynů ze střeva).

Odvodnění břišní dutiny se provádí silikonovými nebo gumovými trubicemi (vyvedenými do přední břišní stěny), které by měly zajistit odstranění výtoku ze všech částí břicha..

Operace končí sešitím pooperační rány nebo zavedením laparostomie. U laparostomie není břišní stěna sešitá, pouze okraje rány jsou spojeny se speciálními stehy.

Pooperační terapie

Pooperační řízení by mělo být monitorováno, úplné a přiměřené, s rychlou změnou jmenování a taktiky při absenci pozitivní dynamiky.

Pooperační správa pacientů zahrnuje:

  • adekvátní úlevu od bolesti;
  • intenzivní infuzní terapie (až 10 litrů denně);
  • detoxikační terapie (hemodialýza a lymfosorpce, podávání diuretik, hemosorpce, proplachování břišní dutiny prostřednictvím odtoků nebo sanitace prostřednictvím laparostomie);
  • předepisování antibiotik v maximálních dávkách, intravenózní cesta podání (kombinace cefalosporinů s aminoglykosidy a metronidazol);
  • imunokorektivní terapie;
  • prevence střevní parézy (podávání proserinu) a syndromu střevní nedostatečnosti (podávání atropinu, draselné přípravky);
  • normalizace práce všech orgánů a systémů;
  • prevence komplikací.

Péče a sledování pacienta po operaci

Péče o pacienta začíná okamžitě po dokončení operace a měla by pokračovat, dokud se pacient nezotaví. V tomto ohledu jsou v pooperačním období 3 fáze (podmíněně):

  • brzy - trvá 3 až 5 dní;
  • pozdní - první 2 - 3 týdny (pobyt v nemocnici do propuštění);
  • na dálku - do chvíle, kdy odejde do práce nebo se stane zdravotním postižením.

Včasná pooperační péče

Pacient je transportován na vozíku na jednotku intenzivní péče, kde je pečlivě přemístěn do speciální funkční postele s čistým ložním prádlem. Pacientovi je poskytováno teplo a pohodlí. Teplá topná podložka se umístí na nohy, přikrývku a na pooperační ránu se umístí ledový balíček (ne více než půl hodiny), který zabrání krvácení z rány a poněkud zmírní bolest.

Pacientovi v posteli je dána pozice Fowlera - hlava je zvednuta o 45 stupňů a nohy jsou mírně ohnuté v kolenním a kyčelním kloubu. Pokud je pacient v bezvědomí (pod anestézií), je umístěn vodorovně, přičemž polštář vyjímá z hlavy. Aby se zabránilo zasunutí jazyka, hlava se mírně vyhodí dozadu a dolní čelist se odstraní. V prvních 2 - 3 dnech po operaci je pacientovi přidělen hlad a přísný odpočinek na lůžku. V případě potřeby pokračuje umělá ventilace plic a pokud je pacient v uspokojivém stavu, je pravidelně vdechován zvlhčeným kyslíkem.

První oblékání se provádí 2. den pod dohledem lékaře. Pokud je obvaz volný nebo se krvácení z rány zvýšilo, obvaz se provádí dříve. Miláček. sestra monitoruje nejen puls, rychlost dýchání, tlak (každou hodinu) a teplotu, ale také řídí výdej moči (močový katétr je ponechán po dobu 2 - 3 dnů po operaci) a množství a povahu výtoku skrz odtoky. Odtoky se periodicky umývají, obvazy na odtokech mění lékař.

Výživa pacienta po operaci začíná od 2 dnů a parenterální (infuzní terapie). V zásadě parenterální výživa zahrnuje zavedení 10% glukózy a solí aminokyselin. Objem infuzí se vypočítá podle vzorce: 50 - 60 ml / kg tělesné hmotnosti pacienta.

První den po operaci není pacientovi podán drink a pro zmírnění žízně jsou rty otírány vlhkým hadříkem. Jakmile je stanovena peristaltika (obvykle 2. den), je pacientovi umožněno pít (1 čajová lžička vody každou hodinu) a pokračovat v enterální výživě (zavádění tekuté stravy a směsí nazogastrickou trubicí).

Je nežádoucí, aby pacient zůstal dlouho ležet v posteli (fyzická nečinnost vyvolává výskyt pooperačních komplikací). S ohledem na stav pacienta zahájte jeho časnou aktivaci.

Na konci prvního dne by se měl pacient aktivně chovat v posteli (zatočit, ohnout, uvolnit končetiny). Ve 2 - 3 pooperačních dnech se pacient nejprve posadí do postele a poté, po několika hlubokých dechech - výdechech a kašli, by měl vstát a chodit po oddělení po tom, co je pacient uložen do postele. Med pomáhá vychovat pacienta. sestra. Jak se stav zlepšuje a bolest se snižuje, pacient rozšiřuje režim podle pokynů lékaře.

Pozdní fáze

Jakmile se u pacienta ustaví trvalá peristaltika, vypustí se plyn a objeví se židle, převede se na nezávislou výživu. Jídlo se bere při pokojové teplotě, po částech, až 6krát denně, v malých porcích.

  • Během prvního týdne by jídlo mělo být tekuté (vývary: voda je po odvaření vypuštěna a nahrazena novým, vejce s měkkým vařením, želé a želé, zeleninové pyré s malým množstvím másla).
  • Ve dnech 3–4 zahrnuje pacientovo menu lámanou tvarohovou směs, vařené hovězí maso, jehněčí maso, šťouchané kuře a ryby, slizké cereálie a polévky (rýže, ovesné vločky). Nepatří sem hrubá vláknina a potraviny, které se obtížně tráví a dráždí zažívací trakt (luštěniny, zelí, ředkvičky a ředkvičky, vláknité maso, kůže a chrupavky drůbeže a ryb, studené nápoje). Příjem tuků by měl být způsoben rostlinnými oleji, zakysanou smetanou a smetanou, malým množstvím másla. Trávitelné uhlohydráty (marmeláda a med, džem, marshmallows, čokoláda atd.) Jsou omezené. Sušený chléb nebo včerejší pečený chléb je v nabídce na 5-7 dní.
  • Volný režim (chodí po oddělení a na území nemocnice) je jmenován na 6-7 dní. S příznivým průběhem pooperační periody jsou stehy odebrány 8. - 9. den a odtoky jsou odebrány 3. - 4. den. Pacient je propuštěn zpravidla v den odstranění stehu..

Vzdálená fáze

Po propuštění musí pacient dodržovat řadu lékařských doporučení:

  • omezení těžkého zvedání (ne více než 3 kg) a těžké fyzické aktivity po dobu 3 měsíců;
  • sexuální odpočinek do 1,5 měsíce;
  • provádění terapeutických cvičení (školení dýchacích a kardiovaskulárních systémů, posílení břišních svalů a prevence rozvoje kýly, obnovení schopnosti pracovat).

K rehabilitaci pacienta přispívá lyžování, turistika, blízká turistika, plavání. Pacientovi se také doporučuje léčba sanatoriem..

Ve stravě musí pacient dodržovat frakci (až 5krát denně), nikoli přejídat se, ale také nesmí hladovět. Doporučuje se vařit jídlo, napařit, dušit nebo péct (bez kůrky). Omezte spotřebu potravin, které dráždí gastrointestinální trakt (koření, paprika, okurky a okurky, hořká a kyselá zelenina: šťovík, ředkvička, česnek, cibule, ředkvička). Žárovzdorné tuky (margarín, slanina, uzená masa) by se neměly vyhýbat a měla by se omezit spotřeba cukru (sladkosti, džem) a pečiva..

Důsledky a komplikace

Časné komplikace peritonitidy, které se mohou vyskytnout v akutním období bez včasné léčby, zahrnují život ohrožující stavy:

  • infekční toxický šok;
  • akutní vaskulární nedostatečnost a kolaps;
  • krvácející;
  • rozvoj sepse;
  • akutní selhání ledvin;
  • střevní gangréna;
  • otok mozku;
  • dehydratace;
  • plicní otok;
  • Syndrom DIC;
  • smrt pacienta.

Dlouhodobé následky peritonitidy (po chirurgické léčbě):

  • vytváření intraabdominálních adhezí;
  • neplodnost (u žen);
  • intestinální absces;
  • střevní událost;
  • ventrální kýla;
  • střevní paréza a její obstrukce.

Předpověď

Prognóza po odložené peritonitidě do značné míry závisí na délce klinického obrazu před poskytnutím lékařské péče, prevalenci peritoneálních lézí, věku pacienta a současné patologii. Úmrtnost s touto komplikací zůstává stále na vysoké úrovni, například při difúzním zánětu pobřišnice dosahuje 40%. Ale s včasnou a přiměřenou terapií, včasným chirurgickým zákrokem v souladu se všemi požadavky operace na tuto komplikaci je příznivý výsledek pozorován v 90% nebo více případech.


Následující Článek
Co dělat s průjmem a varem žaludku?