X Mezinárodní studentská vědecká konference Studentské vědecké fórum - 2018


Obstrukční žloutenka je porucha, při které pacientova kůže zožloutne. Patologie je vyvolána zhoršením odtoku žluči do dvanáctníku z žlučníku. Kromě obarvení kůže je onemocnění doprovázeno bolestivým syndromem, intoxikací a může vést ke komplikacím. Účinná metoda terapie - drenáž žlučovodů s obstrukční žloutenkou.

O čem se dozvím? Obsah článku.

Co je to obstrukční žloutenka a její příčiny?

Hepatobiliární trakt je systém, který zahrnuje několik orgánů: játra, žlučovody, žlučník. Uvnitř jater se vylučují pigmenty a kyseliny, které se mísí s vodou za vzniku žluči. Tato látka později vstupuje do močového měchýře potrubím a odtud do střev, kde se účastní trávení.

U obstrukční žloutenky nedochází k vylučování žluči z jater. To je způsobeno patologiemi, u kterých je narušena průchodnost žlučových cest. Výsledkem je, že látka v játrech stagnuje..

Jednou z funkcí žluče je odstranění přebytečného bilirubinu z jater. V rámci této látky bilirubin prochází střevy a následně jej nechává ve stolici. Při narušení odtoku se vyvíjí cholestáza - stagnace žluči v játrech. To nevyhnutelně vede ke zvýšení hladiny bilirubinu, který, pronikající do krve, způsobuje žloutenku..

  • Cholecystitida
  • Pankreatitida
  • Hepatitida
  • Cirhóza
  • Nádorové nádory (onkologie, cysty, polypy)
  • Parazitární invaze
  • Zánět lymfatických uzlin v oblasti žlučovodů

Mechanismus vývoje patologie je složitý. Ve většině případů je spojena s pokračujícím zánětlivým onemocněním. V důsledku zánětu se vyvíjí otoky, které ovlivňují průchodnost žlučových cest. Výsledkem je stagnace.

Indikace pro žlučovod a drenáž žlučníku

Drenáž je chirurgická operace, jejímž účelem je zlepšit odtok látek, odstranit příčiny mechanické obstrukce. Jakýkoli chirurgický zákrok je považován za obtížný, provádí se přesně podle indikací po předběžné přípravě.

U pacientů s obstrukční žloutenkou se provádí drenáž žlučníku, pokud konzervativní metody terapie nepřinesly výrazný výsledek. Kompetentní léková terapie často vede ke zlepšení průchodnosti. Díky tomu je odtok látek normalizován a hladina bilirubinu je stabilizována. U některých nemocí není konzervativní terapie účinná, a proto se používá drenáž.

  • Gallstoneova choroba v pozdějších stádiích
  • Zhoubné, nezhoubné nádory
  • Akutní cholecystitida
  • Vrozené vady

Drenáž je také předepsána jako přípravný postup před vážnými operacemi. Drenáž se často umísťuje před použitím antiseptických léčiv nebo antibiotik k léčbě bakteriálních lézí.

Drenážní typy

Používají se různé způsoby instalace drenáže. Liší se způsobem podání, indikací a dalšími vlastnostmi. Optimální způsob, jak snížit koncentraci bilirubinu, je předepsán s ohledem na charakteristiky pacienta a klinický obraz.

Vnější drenáž žlučovodů

Vodivé trubice jsou zavedeny do oblasti překážky. Odstraňují žluč z orgánu do nádoby upevněné na vnější straně..

Drenáž se provádí při přípravě na chirurgický zákrok nebo po chirurgickém zákroku. Výhodou externí metody je schopnost kontrolovat objem produkované sekrece, přítomnost krve, hnis v ní, což ukazuje na komplikace. Léky mohou být injikovány pomocí nainstalovaného katétru se strunou.

Pacienti s vnější drenáží musí užívat enzymatické přípravky. Pro udržení zažívacích funkcí je žluč injikována přímo do střev.

Vnější-vnitřní drenáž

Odtok je nastaven tak, že většina žluči proudí do střev. Přebytečná sekrece je vypouštěna ven do přijímací nádoby.

Postup se provádí metodou vpichu. Při nesprávném provedení jsou možné komplikace. Toto je nejčastěji případ, když je vypouštěcí trubka poškozená..

Perkutánní transhepatická drenáž (PTC)

Zajišťuje zavedení zařízení, které zabraňuje rozvoji stagnujících procesů. Je nainstalován na dlouhou dobu. Díky této metodě je vyloučen opětovný vývoj překážky. Objem žluči vstupujícího do střeva je řízen.

Tato verze postupu se používá hlavně jako míra paliativní terapie u nevyléčitelně nemocných pacientů. Často předepisován pacientům s rakovinou, cirhózou, vrozenými anomáliemi.

Kontraindikace pro drenáž

Procedura nemusí být přiřazena všem kategoriím pacientů. Je to kvůli možnému riziku komplikací. Před operací je nutné se ujistit, že neexistují žádná omezení.

  • Nemoci charakterizované poruchami srážení krve
  • Jaterní selhání doprovázené ascites
  • Pozdní stadia rakoviny
  • Patologický novotvar v místě navrhované fixace drenáže
  • Pozdní těhotenství
  • Obezita
  • Těžké nemoci, srdeční vady

Operace se neprovádí pro obstrukční žloutenku u pacientů s nedávným chirurgickým zákrokem. Je zakázáno zasahovat, je-li pacient ve vážném stavu. Postup se ve velké většině případů provádí podle plánu. Drenáž je zřídka prováděna jako nouzové terapeutické opatření..

Možné komplikace

Obstrukční žloutenka je poměrně nebezpečná porucha. Při absenci včasné léčby se vyvíjejí závažné patologické jevy. Proto je nutné obnovit průchodnost žlučovodů, zlepšit odtok látek, snížit zátěž orgánů.

Instalace odtoku je nejúčinnější léčba. Na rozdíl od konzervativních metod vám umožňuje rychle odstranit překážku, obnovit normální odtok. Externí a externí drenáž je zavedena bez komplikací. Takové možnosti jsou považovány za bezpečné, ve vzácných případech mají vedlejší účinky. Nejčastěji se komplikace vyskytují u perkutánní transhepatické metody.

Negativní důsledky postupu:

  • Hemoragické poruchy
  • Peritonitida v důsledku toku žluči do břišní dutiny
  • Syndrom bolesti
  • Vývoj cholangitidy
  • Posun drenážního katétru, zkumavky, protézy
  • Hnisání v oblasti implementace

Díky použití moderních lékařských nástrojů, vybavení je riziko komplikací minimální.

Prognóza a další taktika po odvodnění

Výsledek postupu je ovlivněn mnoha faktory. Pacienti zpravidla operaci dobře snášejí. Po navrácení průchodnosti žlučovodů obstrukční žloutenka postupně mizí. Málokdy je zaznamenána nízká účinnost intervence. Pak je potřeba druhá operace.

Ihned po zásahu je nutné sledovat stav instalovaného odtoku. Zkumavka by měla být umístěna v čisté nádobě bez cizích látek. To je nezbytné, aby se zabránilo infekci..

Od pacienta se pravidelně odebírá krev, aby se vyhodnotil obsah bilirubinu a dalších složek. Drenážní katétr je třeba denně propláchnout a dezinfikovat. Když jsou ukazatele normalizovány, jsou odstraněny po 14 dnech.

Po operaci je třeba dodržovat preventivní opatření:

  • Správná výživa
  • Vyhýbání se alkoholu
  • Dodržování každodenní rutiny
  • Normalizace tělesné hmotnosti
  • Mírná fyzická aktivita
  • Pravidelné předkládání testů
  • Užívání choleretik

Obstrukční žloutenka je patologie, ke které dochází v důsledku obstrukce žlučových cest. Hlavním způsobem ošetření je drenáž žlučovodů, což umožňuje zlepšit odtok žluči, snížit hladinu bilirubinu, což způsobuje zbarvení kůže. Procedura se provádí různými způsoby, v závislosti na individuálních charakteristikách konkrétního pacienta.

Obstrukční žloutenka u novorozenců: co to je, příčiny, léčba a důsledky

Co je obstrukční žloutenka: příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Subhepatická žloutenka: příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Je obstrukční žloutenka nakažlivá pro lidi kolem

Obstrukční žloutenka: příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Celá pravda o odtoku žlučovodů

Zhoubné novotvary, chronické nebo akutní formy patologií nevyhnutelně vedou ke zúžení žlučovodů. To je předpoklad pro vznik mechanické formy žloutenky, jejíž charakteristickou vlastností je zvýšení žlučového pigmentu (bilirubin) a intoxikace. Jediným efektivním způsobem, jak vyřešit uvedený problém, je implementace drenáže za účelem normalizace odtoku žluči. To je také hlavní a jediný způsob, jak odstranit obstrukční žloutenku..

Obsah

Indikace

Potřeba drenáže žlučovodů může být spojena s drsností striktur tkáně. Seznam indikací obsahuje:

  • cholangitida, která je doprovázena hnisavým zánětem;
  • akutní forma pankreatitidy;
  • nedostatek pozitivních výsledků operace žlučových cest;
  • poškození společného žlučovodu (rozšíření žlučovodu ve formě vaku).
Na toto téma

Výkaly pro rakovinu žaludku

  • Natalia Gennadievna Butsyk
  • 6. prosince 2019.

Další indikací jsou nárazové kameny, které je obtížné odstranit. Lékařská drenáž žlučovodů v přítomnosti nádorových formací.

Intervence může být provedena, pokud dojde ke změnám v souvislosti s hypertenzí průtoku, pokud je v budoucnu vyžadována intraoperační cholangiografie (technika zkoumání společného průchodu v oblasti močového měchýře). A konečně další indikací je implementace pozorování obnovení toku žluči do dvanáctníku..

Kontraindikace

Seznam omezení zahrnuje přítomnost akutní formy žloutenky, těhotenství v posledních měsících nebo přítomnost určitých patologií u ženy. Také drenáž žlučovodů se neprovádí u pacientů s vysokým indexem těla a s obtížemi v činnosti dýchacího a kardiovaskulárního systému..

Existují čtyři typy této operace: vnější, vnější-vnitřní, vnitřní a perkutánní. V prvním případě dojde k odtoku obsahu bubliny přes vybavené vodivé trubky do speciálního přijímače.

Při zavádění vnější-vnitřní drenáže hovoříme o skutečnosti, že významná část žluče vstupuje do střevní oblasti kanálem uměle vytvořeným chirurgem. Zatímco zbývající obsah bude odeslán speciálnímu příjemci umístěnému venku.

Vnitřní drenáž zahrnuje umělé vytvoření endoprotézy takového potrubí, které zajišťuje optimální čerpání a vylučování žluči. Perkutánní drenáž žlučovodů je hodnocena jako nejméně traumatická.

Venkovní

Je to jedna z metod přípravy pacientů na následný chirurgický zákrok. Odborníci věnují pozornost skutečnosti, že:

  • Zásah je minimálně invazivní, nevyžaduje specializovaný výcvik a může být proveden u jakékoli kategorie pacientů.
  • Mezi výhody této techniky patří schopnost kontrolovat pronikání obsahu žlučníku, hnisavé hmoty a krev.
  • Prostřednictvím katétru mohou být dutá část močového měchýře a kanály umyté antiseptickými sloučeninami. To vám umožní vyloučit zánět..
  • Pomocí zvláštního přístupu, který se provádí pro následnou instalaci drenáže, je možné nejen odstranit kameny, ale také vyříznout jizvy, které zužují průchod potrubí.

Objektivní omezení vnější drenáže by měla být považována za porušení stupně srážlivosti krve, snížení počtu krevních destiček o méně než 50 g na litr. Dalším omezením jsou nejen ascity (přítomnost volné tekutiny v peritoneální oblasti), ale také zhoršená forma selhání jater..

Zjevná kontraindikace by měla být považována za rozsáhlou, četnou metastázu maligní povahy. Kromě toho bychom neměli zapomenout na přítomnost hypervaskulárních nádorů v játrech v cestě katétrovým zařízením..

Po operaci se důrazně doporučuje kontinuální monitorování drenážních zkumavek. Během prvních 24 hodin se doporučuje propláchnout katétr speciální směsí, která zahrnuje fyziologický roztok s novokainem nebo heparinem.

Vnitřní

Vnitřní typ drenáže žlučovodů se provádí jako paliativní (zlepšování kvality života) léčby u pacientů se zhoršenou formou onkologie. V prezentované situaci je vybavena permanentní endoskopická protéza, která zajišťuje optimální tok žluči do střevní dutiny..

Externí-interní

Externě-interní typ odvodnění potrubí je hodnocen jako nejúčinnější. Při uvedeném typu intervence mají pacient a chirurg možnost kontrolovat stupeň průchodnosti zkumavky a propláchnout drenáž antiseptickými roztoky.

Kromě toho většina žluči nebude vyloučena, ale pronikne specifickou anastomózou do duodenální oblasti. Můžeme tedy hovořit o zastavení tvorby nebo progrese poruch elektrolytů..

Díky vnější-vnitřní drenáži můžeme hovořit o úspěšnější a úplnější přípravě pacienta na budoucí operaci, pokud by měla být provedena. Nejčastěji se jedná o odstranění zubního kamene nebo novotvarů. V případě paliativní léčby může vnější-vnitřní drenáž prodloužit životnost pacientů až o 12 měsíců.

Perkutánní

Jako součást perkutánní drenáže se do intrahepatických žlučovodů vstřikuje kontrastní látka. Věnujte pozornost skutečnosti, že:

  • intervence se provádí v lokální anestezii na radiologickém oddělení;
  • Diazepam se podává intravenózně jako předběžný lékový přípravek;
  • 40-45 minut před drenáží se injikuje antibiotikum nebo skupina látek.

Perkutánní transhepatická drenáž

BILIÁRNÍ DECOMPRESE V MECHANICKÉM JAILU TUMOR GENESIS

Vývoj obstrukční žloutenky (MJ) u pacientů s maligními neoplazmy významně zhoršuje průběh základního onemocnění a vyžaduje naléhavá opatření zaměřená na dekompresi biliárního systému. Geneze nádoru na vznik biliární hypertenze se vyskytuje u 40–67% pacientů a může být způsobena třemi důvody, které vedou k poruchám odtoku žluči z jater:

V obecné struktuře maligních nádorů doprovázených obstrukční žloutenkou jsou nejčastější léze slinivky břišní (47%), rakovina žlučovodu (20%), stejně jako rakovina velké duodenální papily (BDS) a rakoviny žlučníku (asi 15%)..

Nezhoubné nádory extrahepatálního biliárního traktu jsou velmi vzácné a vždy mají vysokou predispozici k maligní transformaci. Jejich invazivní růst a tendence k recidivě po lokálních resekcích jsou dobře známy. Tyto nádory se obvykle nerozpoznávají, dokud se neobjeví příznaky biliární obstrukce a cholangitidy. Před operací jsou zřídkakdy diagnostikovány. Častěji se vyskytují papilomy, adenomyomy, fibroidy a nádory granulárních buněk.

Vývoj obstrukční žloutenky obvykle naznačuje velkou velikost nádoru a jeho významnou prevalenci, což přiměřeně vyvolává pochybnosti o možnosti provedení radikální operace. Současně tento postulát není absolutní, protože u řady pacientů je po předběžné eliminaci biliární hypertenze možné provést radikální odstranění nádoru. Současně vývoj obstrukční žloutenky objektivně snižuje resekovatelnost maligních novotvarů. V pracích založených na velkém klinickém materiálu bylo prokázáno, že možnost provádět radikální chirurgické zákroky u pacientů s obstrukční žloutenkou nádorového původu nepřesahuje 2,3%. V ostatních případech se provádí paliativní operace.

V současné době je arzenál chirurgických metod pro korekci prsu poměrně velký a zahrnuje:

Průběh obstrukční žloutenky obvykle není doprovázen bolestí, je však často komplikován projevy cholangitidy různé závažnosti a progresí selhání jaterních buněk. Výsledkem je, že chirurgické zákroky u pacientů s rakovinou prsu jsou doprovázeny velkým množstvím komplikací a úmrtnost dosahuje 15–30%, což je čtyřikrát vyšší než v případech, kdy lze prsu před chirurgickým zákrokem eliminovat. Z toho plyne, že včasná eliminace biliární hypertenze je jedním z prioritních úkolů v léčebném programu pro pacienty s maligními nádory..

Adekvátní dekomprese biliárního systému může být provedena s úplným předoperačním vyšetřením pacientů, což by mělo zahrnovat posouzení funkčního stavu jater, úrovně blokády odtoku žlučových cest, velikosti a prevalence nádorového procesu. Tyto klíčové informace lze získat pomocí moderních neinvazivních (ultrazvuk, CT, MRI, endoskopie) a invazivních (PTCG, laparoskopie, intraoperativní revize) metod, z nichž každá se po získání nezbytných údajů může změnit v terapeutickou manipulaci.

V současné době řada zahraničních a domácích autorů uvádí, že většina pacientů s maligními neoplazmy dorazí pozdě po nástupu prsu, a proto považuje za optimální provádět léčbu ve dvou fázích. V první fázi se provádí dočasná vnější nebo vnitřní dekomprese biliárního systému za použití různých metod vylučování žlučových cest a ve druhé, po eliminaci prsu, během plánované operace se provede pokus o radikální operaci. Tato taktika léčby umožňuje dosáhnout snížení počtu pooperačních komplikací a snížení úrovně celkové úmrtnosti.

V současné době většina chirurgů dává přednost dekompresi biliárního traktu pomocí minimálně invazivních metod, které zahrnují endoskopický (bez narušení integrity kůže) a perkutánní.

Endoskopické metody pro korekci obstrukční žloutenky

Endoskopická korekce obstrukční žloutenky se provádí po ERCP, což umožňuje vyjasnit základní onemocnění a identifikovat úroveň a délku obstrukční zóny žlučového systému.

Nasobiliární drenáž žlučovodů

Instalace nasobiliární drenáže umožňuje nejen provádět dekompresi žlučovodů, ale také provádět sanaci biliárního systému s vývojem hnisavé cholangitidy..

Nasobiliální katétry jsou dlouhé polyetylenové trubice o průměru 1,7–2,3 mm (5–7 francouzských) s více bočními otvory na distálním konci. Konec odtoku je často tvarován jako „ocas prasete“, aby zabránil opuštění žlučovodů.

Obvykle jsou nasobiliární odtoky pacienty dobře snášeny a mohou být ponechány až několik týdnů, což je dostatečné pro odstranění žloutenky a cholangitidy. Tato technika je však poněkud komplikovaná nebo neproveditelná pro nádory bifurkační zóny žlučovodů a léze intrahepatických žlučovodů. V jiných případech závisí úspěch nasobiliární drenáže na stupni komprese nebo invaze žlučovodů..

Endoprotetika žlučovodů

Endoskopická artroplastika se provádí u pacientů s nádorovými lézememi extrahepatálních žlučových cest v případě nemožnosti provádět radikální chirurgické intervence za účelem trvalé paliativní dekomprese biliárního systému.

Je vhodné instalovat endoprotézy po odstranění jevů cholangitidy, částečném nebo úplném odstranění žloutenky. Endoskopická endoprotetika je účinná v 90% případů distálních nádorů společného žlučovodu, rakoviny slinivky břišní a OBD nádorů.

Přítomnost vysoce maligních zúžení představuje pro endoskopickou metodu značné potíže. U Klatskinových nádorů je účinnost endoprostetiky výrazně nižší než u distálních distrikcí nádoru.

Pro endoprotetiku se používají tři typy endoprotéz: plast, vyrobený z termoplastického plastu; síťové samorozpínací endoprotézy a kovové samorozpínací endoprotézy s dvojitým plastovým povlakem (obr. 1, 2, a, b, c).

Většina artroplastických výkonů je u pacientů hladká a dobře tolerovaná. Pozorování do 24 hodin po artroplastice je však povinné. Během prvních dnů po zákroku je vhodné podávat parenterální širokospektrální antibiotika chráněná před β-laktamázami (amoxicilin + kyselina klavulanová). Den po zákroku může pacient normálně jíst..

Obr. 1. Rakovina papater Vater. Instalovaná plastová endoprotéza.

Při instalaci endoprotézy je třeba mít na paměti, že zůstává průchodná po dobu 3-6 měsíců (v závislosti na typu protézy) a vyžaduje periodickou výměnu.

Obr. 2. Rakovina papater Vater. Etapy endoprostetiky se samorozšiřující se protézou ze sítě.

a - sonda je zasunuta do úst Vaterovy bradavky, b - je instalována endoprotéza, c - protéza je narovnána.

Metody endoskopické destrukce nádorů větší duodenální papily

Za účelem dekomprese biliárního systému u pacientů s neresekovatelnými nádory OBD může být jejich destrukce provedena pod endoskopickou kontrolou pomocí elektrokoagulace, argonové plazmatické koagulace a kryodestrukce. Navrhované metody mohou být použity samostatně i jako předběžná fáze před instalací endoprotézy..

Techniky perkutánní biliární dekomprese

Perkutánní transhepatická drenáž žlučovodů

V současné době se používají tři typy perkutánní transhepatické drenáže žlučovodů: vnější, vnější, vnitřní a endoprotetika.

Externí perkutánní transhepatická drenáž

žlučovody se široce používaly v 60. letech 20. století, aby se eliminovala biliární hypertenze a cholangitida v předvečer radikálních operací, jakož i paliativní metoda léčby inoperabilních pacientů. Při použití této techniky však dochází k velkým ztrátám žluči, což vede k závažným homeostatickým poruchám..

Na základě toho je externí drenáž nejméně preferovanou a provádí se násilně, ale pokud není možné propustit drenážní katétr distálně od zúžení nádoru (obr. 3, 4).

V některých případech, u nádorů jaterního hilu nebo intrahepatální obstrukce, není možné zajistit dostatečnou drenáž obou laloků jater jedním drenážním katétrem, což vyžaduje oddělené drenážování systému pravých a levých jaterních kanálků (obr. 5)..

V případě instalace perkutánního vnějšího odtoku žlučovodů je indikována reinfúze žluči do gastrointestinálního traktu..

S přihlédnutím k nevýhodám popsané metody W. Molnar a A. E. Stockum v roce 1974 aplikovali externě vnitřní transhepatickou drenáž žlučovodů, která zahrnovala katétr s více bočními otvory přes zúžení nádoru do dvanáctníku (obr. 6, 7, 8). Další akumulace zkušeností ukázala vyšší účinnost této metody při paliativní léčbě obstrukční žloutenky maligní geneze..

Obr. 3. Perkutánní transhepatické cholangiogramy.

a - pacient s nádorem společného jaterního kanálu, b - s rakovinou BDS.

Obr. 4. Vnější drenáž žlučovodů levého laloku jater.

Obr. 5. Oddělená perkutánní transhepatická vnější drenáž žlučovodů z pravé a levé laloky jater.

U řady pacientů se k instalaci externího vnitřního odtoku používá stupňovitá technika, která zahrnuje provedení externího odtoku žlučovodů v první fázi po dobu 5–10 dnů. Během této doby je v důsledku dekomprese biliárního systému u řady pacientů eliminován edém obstrukční zóny, což vytváří předpoklady pro úspěšné zavedení katétru do dvanáctníku, které se provádí ve druhé fázi..

Perkutánní transhepatická drenáž žlučovodů jako invazivní procedura může být doprovázena řadou závažných komplikací, jako je intraabdominální krvácení a prosakování žluči, hemobilii atd. Na tomto základě by tyto intervence měly být prováděny s opatrností u pacientů s poruchami krevního koagulačního systému a v pooperačním období pro provádění dynamického sledování stav pacientů.

Obr. 6. Perkutánní transhepatální vnější-vnitřní drenáž žlučovodů levého laloku jater při rakovině žlučovodů v oblasti jaterní brány.

Obr. 7. Dvojitá perkutánní transhepatální vnější-vnitřní drenáž žlučovodů pravého a levého laloku jater při rakovině žlučovodů v oblasti jaterního hilu.

Obr. 8. Perkutánní transhepatální vnější-vnitřní drenáž žlučovodů pravého laloku jater a perkutánní transhepatické vnější drenáž žlučových cest levého laloku jater.

Výměna perkutánního žlučovodu

Metodu perkutánní transhepatické endoprostetiky žlučovodů navrhl F. Burcharth v roce 1978 a zahrnoval implantaci segmentu plastové trubice do oblasti stenózy..

Následná praktická aplikace metody ukázala, že významnými nevýhodami jednodílných plastických protéz jsou trauma jejich průchodu jaterní tkání, zablokování lumenu během 3–8 měsíců po instalaci a vysoká pravděpodobnost migrace. Proto se nyní široce používají samorozšiřující se síťové struktury. Nejčastěji používané jsou stent Wall a Gianturko nebo Z-stent (obr. 9, 10).

Takové endoprotézy vytvářejí v implantační zóně lumen 10–12 mm, což snižuje frekvenci obturací spojených s inkrustací žlučovými solemi. Hlavní příčinou pozdního narušení průchodnosti kovových endoprotéz je penetrace stentovými buňkami, ke které dochází v 2,4–7% případů, a přerůstání kovového rámu přes okraje, což může být příčinou obturace v 16% případů..

Všechny možnosti vypouštění žlučovodů, jak v plném, tak v jednotlivých fázích, lze provádět pod kontrolou ultrazvuku a CT.

Cholecystostomie může být použita pro ty typy obstrukční žloutenky, když je překážka umístěna pod přítokem cystického kanálu v halluxu. Vzhledem k vysoké variabilitě anatomické struktury hepatopancreatoduodenální zóny, jakož i zvláštnostem růstu nádoru, je možnost této dlouhodobé adekvátní dekomprese biliárního traktu omezena..

Uložení cholecystostomie může být provedeno během tradičních a endovideochirurgických chirurgických zákroků, jakož i metodou vpichu pod kontrolou ultrazvuku a CT.

Intraoperační metody dekomprese biliárního systému

Podle literatury je asi 20% pacientů s obstrukční žloutenkou maligní geneze podrobeno chirurgické léčbě. Z tohoto počtu asi 50% pacientů podstoupí radikální chirurgické zákroky a v jiných případech se vytvoří biliodigestivní anastomózy nebo se vypustí žlučovod..

Biliodigestivní anastomózy patří mezi intervence zaměřené na dekompresi biliárního systému. Mohou být prováděny jako fáze před radikální operací, nebo mohou být nezávislou operační pomocí..

Obr. Samorozpínací kovové endoprotézy. a - Wallstent, b - Z4Stent, c - endoprotéza vyrobená z titaničitého niklu v transportním systému 7.0 F a ve vyrovnaném stavu.

Obr. Endoprotetika společného žlučovodu s kovovým samorozšiřujícím se stentem (a, b).

Absolutní indikace pro uložení biliodigestivních anastomóz obvykle vznikají s obstrukcí žlučových cest, kdy nejsou možné jiné způsoby obnovení odtoku žluči do střeva. Jako samostatné možnosti operací pro vypouštění žluči lze použít žlučník, cystický kanál, běžný jaterní kanál nebo intrahepatický žlučovod, které jsou spojeny anastomózou s dvanácterníkem nebo tenkým střevem..

Volba konkrétní metody provozu je určena:

V závislosti na podmínkách by měly být obecné indikace pro uložení fistuly s odkloněním žluči a volba způsobu operace vždy stanoveny individuálně, v závislosti na konkrétní situaci..

Uložení anastomózy žlučníku se nejčastěji provádí pomocí tenkého střeva a používá se pro vnitřní drenáž žluči v případě ucpání koncových sekcí společného žlučovodu. Indikací k operaci je obvykle obstrukční žloutenka způsobená nádory bradavky Vater, periampulační oblasti, pankreatu a žaludku. V tomto případě jsou hlavními podmínkami, které zajišťují možnost zavedení cholecystojejunostomie:

Při tvorbě cholecystoenteroanastomózy je vhodné použít nejjednodušší techniku ​​chirurgického zákroku - uložení široké vezikostřevní píštěle v kombinaci s interastinální anastomózou a odpojení aduktorové smyčky jejunum (obr. 11). V tomto případě se cholecystojejunoanastomóza aplikuje na dlouhou střevní smyčku ve vzdálenosti 60–70 cm od vazy Treitz. Další interintestinální anastomóza se aplikuje ve vzdálenosti 25–30 cm od cholecystoenteroanastomózy a její aduktorová smyčka je rozpojena přímo nad interastinální anastomózou. Anastomóza ve tvaru Y je tedy ve skutečnosti vytvořena na dlouhé střevní smyčce, což je technicky jednodušší a nesmírně důležité při provádění operace u těžkých pacientů..

Uložení cholecystodigestivní anastomózy je nemožné, pokud existuje:

V některých případech se používají různé možnosti choledochoenteroanastomózy. V tomto případě můžete použít dlouhou střevní smyčku s Brownovou píštělí a vypnout její aduktorovou smyčku (obr. 12)..

Obr. 11. Cholecystoenteroanastomóza s interintestinální anastomózou a vypnutí její aduktorové smyčky podle A.A. Shalimov.

Jako alternativu k popsané operaci lze použít uložení choledochoenteroanastomózy na odpojenou Rouxovu smyčku (obr. 13)..

Pro prevenci pooperačních neoplastických zúžení vytvořených anastomóz a potřebu sanace žlučového systému u řady pacientů se provádí transhepatální drenáž žlučovodů. V tomto případě lze provést jak externí drenáž (podle Pradery-Smith) (obr. 14), tak implementaci vyměnitelných transhepatických drenáží (STD) (obr. 15, 16)..

V situacích, kdy není možné vytvořit biliodigestivní anastomózu, je operací volby intraoperační popínavé stenózy zóně nádoru a intubace jaterních kanálků přes nádorovou tkáň. Za tímto účelem je žlučovod otevřen pod nádorovou hmotou a pokouší se projít stenotickou oblastí sondami nebo kanyly. Postupně se rozšiřuje, až se stane patentem na polotuhý odtok zavedený do jedné z dilatačních větví jaterního kanálu. Druhý konec odtoku je obvykle odváděn žlučovodem (obr. 17)..

Prodloužená drenáž u mnoha pacientů může způsobit únik žluči v místě zavedení katétru, bolestivý syndrom různé závažnosti v oblasti odstraňování drenážních trubek. Korekci syndromu bolesti jak v lůžkové, tak v ambulantní fázi léčby pacientů lze úspěšně provést předepisováním nesteroidních protizánětlivých léčiv podávaných perorálně a čípky (ketoprofen "Ketonal").

Korekce biliární hypertenze způsobené maligními nádory je tedy důležitým faktorem přispívajícím ke zlepšení a stabilizaci stavu pacienta v předvečer radikální chirurgie. Paliativní využití těchto operací může prodloužit život pacientů a zlepšit jejich kvalitu. Při výběru dekompresní metody je výhodné použít minimálně invazivní chirurgické metody.

Obr. 12. Choledochoenteroanastomóza s interintestinální anastomózou a vypnutí aduktorové smyčky podle A.A. Shalimov.

Obr. 13. Choledochoenteroanastomóza na odpojené smyčce tenkého střeva podle Rouxe.

Obr. 14. Hepaticojejunostomie při transhepatické drenáži podle Pradery-Smith.

Obr. 15. Hepaticojejunostomie na STD podle Goetz-Seypol-Kurian.

Obr. 16. Bighepaticojejunostomie ve 2 STD podle Goetz-Seypol-Kurian.

Odvodnění žlučovodů

Jaterní a žlučovody

Játra jsou největší a nejtěžší orgán se sekreční funkcí. Játra váží od 1,5 do 2 kg, nachází se v pravém horním rohu břišní dutiny, přiléhající k fornixu bránice.

Játra jsou tovární stavbou těla, která hraje důležitou roli v metabolismu a syntéze krevních složek a plní následující funkce:

  • Metabolismus bílkovin, tuků a uhlohydrátů
  • Sklad uhlohydrátů, tuků, bílkovin, železa, vitamínů A, D, E a K
  • Syntéza enzymu
  • Eliminace toxinů
  • Krevní sklad a účast na využití buněčných prvků a systému koagulace krve.
  • Žlučová produkce

    Játra nepřetržitě produkují žluč v objemu přibližně 700 ml za den. Žluč se shromažďuje ve žlučníku, kde je koncentrována. V případě potřeby (po jídle mastných potravin) se žluč vylučuje.

    Játra jsou zásobovány krví dvěma způsoby. Systém portální žíly odstraňuje žilní krev ze žaludku, střev, žlučníku, slinivky břišní. Portální žíla je vytvořena ze splenické žíly, dolních a vyšších mezenterických žil. Žilní krev je chudá na kyslík, ale bohatá na živiny ze střev. Arteriální krev do jater je zásobována jaterní tepnou. Žilní odtok krve přechází z jaterní tepny do dolní duté žíly. Mezery mezi hepatocyty tvoří žlučovody. Levý a pravý jaterní kanál tvoří společný jaterní kanál, který má větev, cystický kanál, který vede z žlučníku. Společný jaterní kanál pokračuje jako běžný žlučovod. Spolu s pankreatickým kanálem žlučovod protéká Vaterovou ampulí do duodena. Ampula Vatera má svého vlastního svěrače Oddi.

    Proč je nutné vypustit žlučovody

    Perkutánní transhepatická drenáž žlučovodů je v některých případech nezbytná pro dekompresi intra a extrahepatických kanálů, což vede k obstrukci.

    Pacient, který potřebuje vypouštět kanály, má obvykle známky žloutenky v důsledku obstrukce uvnitř nebo vně jater, zvýšení hladiny bilirubinu v krvi a tkáni jater a extravazace do okolních tkání.

    Příznaky jsou žloutnutí kůže a tělních tekutin v důsledku zvýšené hladiny bilirubinu v krvi. Pacient s žloutenkou má šedé stoličky a tmavou moč. Nejprve se skléra oka zbarví na žlutou, pak na kůži a poté začne svědění.

    Příčiny zpožděného odtoku žluči.

    Poruchy výtoku (dilatační žlučovody v důsledku zhoršeného výtoku do střeva) mohou být výsledkem komprese nádoru.

    Benigní příčiny

    U podobných příčin obstrukce je umístění drenáže dočasné a čeká na konečné chirurgické ošetření.

    Zhoubné příčiny

    Poruchy žlučového výtoku související s rakovinou jsou nejčastější u starších pacientů (často se žloutenkou).

    Celkový zdravotní stav této skupiny pacientů je často obtížný. Nádor obvykle není resekovatelný, dokud se neobjeví příznaky obstrukce. Průměrná délka života těchto pacientů při absenci léčby se pohybuje od 3 měsíců do 1 roku. Paliativní léčba těchto pacientů spočívá v nízkých komplikacích s nízkou mírou komplikací, krátkém období hospitalizace a rychlém zotavení po zákroku..

    Možné ošetření

    Mezi žlučovodem a střevem lze vytvořit anastomózu (odstranění zablokovaného segmentu a opětovné připojení distálních a proximálních částí). Tato technika má dvě minimálně invazivní alternativy:

  • Endoskopická retrográdní drenáž žlučovodu
  • Perkutánní drenáž žlučovodu.

    Endoskopická retrográdní drenáž žlučovodů (ERCP).

    Pro ERCP se používá endoskop. Tato technika se doporučuje jako počáteční léčba distální stenózy. Zaprvé jsou kanály pro diagnostiku retrográdně kontrastovány.

    Vnitřní drenáž je výhodným způsobem odstraňování žluči do gastrointestinálního traktu. Proto musí být plastový nebo kovový stent umístěn do žlučovodu s vodicím drátem. Výběr plastového nebo kovového stentu závisí na typu patologie u pacienta. Pro benigní léze je výhodné použít spíše plastový než kovový stent, a to z důvodu nižších nákladů a možnosti jeho snadného odstranění. Kovový stent je obvykle umístěn na dlouhou dobu.

    Možné komplikace:

    V důsledku selhání RCP mají dvě třetiny pacientů cholangitidu.

    Asi po třech měsících může nastat problém se stentem (obstrukce) a stent musí být vyměněn. V současnosti se kovové stenty používají u pacientů, kteří vyžadují dlouhodobou implantaci endoprotézy.

    Perkutánní transhepatická drenáž žlučovodů

    Ultrazvukem vedená perkutánní transhepatická drenáž se provádí v případě proximální stenózy nebo selhání s endoskopickým přístupem. Přístup může být použit pro vnitřní (žluč obchází místo obstrukce katétrem a vstupuje do duodena) a vnější (žluč je vypouštěna a shromažďována skrz katétr perkutánně do vnějšku) drenáže. Obtížnost s RCPH neznamená vždy, že perkutánní přístup je obtížnější nebo je s touto chybou spojen.

    Protože vpich je obvykle prováděn pod ultrazvukovým vedením, existuje malé riziko komplikací, jako je krvácení, pneumotorax, portobiliární píštěl. U pacienta s již existující cholangitidou s perkutánní drenáží je riziko septického šoku. Pokud má pacient ascites, vyvarujte se perkutánní drenáže, protože infikovaná žluč může proniknout do ascitické tekutiny.

    Dvoubodová technika

    Zpočátku je přístup dosažen jemnou jehlou (21/22 G), slepě propíchnutou směrem k hilu. Při rentgenové kontrole jehla stažena zpět, zatímco je kontrastní látka vstřikována, dokud jehla nevstoupí do kanálu a není vizualizována. Pak se do potrubí přivádí určité množství kontrastu pro vizualizaci biliárního stromu. U pacientů s rozšířenými kanály je pravděpodobnost zobrazování vysoká. Ve druhém kroku je jeden z velkých intrahepatických kanálů propíchnut jehlou 18G pod rentgenovou kontrolou. Dále lze nainstalovat vodič a odtok. Technika bipunktury má vyšší pravděpodobnost komplikací než technika microuncture (Neff kit).

    Mikropunkturní technika

    Před propíchnutím lékař hledá vhodný směr propíchnutí ultrazvukovým přístrojem. Přístup k žlučovodu je dosažen pomocí perkutánního přístupového kitu Neff (21 / 22G) a tuhého vodícího drátu 0,35 "/ 0,38". Poté může být zaveden drenážní katétr (např. 8,0 Fr ocasní katétr). Katétr může být ukotven ke kůži pomocí StatLock®. K katétru lze připojit prodlužovací trubici a sběrný vak na žluč (pro externí drenáž) nebo uzavírací kohout (pro vnitřní drenáž).

    Příprava a následná opatření

    Procedura se provádí s profylaxí antibiotiky. Provádí se koagulační test (zvláště důležitý u pacientů s jaterní cirhózou) a pacient je připraven k zákroku na lačný žaludek. Bezprostředně před zákrokem se sedace provádí infuzí (např. Dormikum).

    a analgezie (např. Fentanyl). Během procedury je třeba monitorovat okysličování a srdeční parametry, aby nedošlo k respirační depresi.

    Odvodnění levého a pravého jaterního kanálu

    V případě distální stenózy mohou být intrahepatické kanály propíchnuty břišním přístupem přes přední břišní stěnu (levá strana jater). Tím se zabrání komplikacím, jako je pneumotorax. Tímto přístupem se sníží riziko dislokace drenážního katétru a sníží se nepohodlí pacienta. Přístup zprava může být nezbytný, pokud dojde k centrální překážce nebo špatnému ultrazvukovému zobrazení levého laloku jater. To vyžaduje mezikontální punkci, která zvyšuje riziko dislokace drenáže, zvyšuje nepohodlí pacienta a zvyšuje riziko úniku žlučových cest s ascitem.

    Odvodnění žlučovodu

    Katétr používaný pro drenáž by měl mít mnoho postranních otvorů umístěných proximálně a distálně od místa stenózy. Pro dlouhodobou drenáž se používají katétry o průměru 10-12 Fr.

    Nejpohodlnější katetr pro pacienta:

  • měkké a flexibilní
  • bez „paměti“ zalomení
  • nemusí být často nahrazována
  • s vnitřní fixací bez šití drenáže

    Vnitřní a vnější drenáž

    Pokud není možné okamžitě překonat překážku stenózou nebo existují-li klinické příznaky cholangitidy, je volbou instalace externí drenáže. Nejvhodnějším katétrem pro externí drenáž je katétr Dawson-Muller Ultrathane®. V závislosti na fyzickém stavu pacienta můžete po několika dnech zkusit stenózu znovu překonat.

    Zpočátku může být žlučovod rozšířen tak, že je obtížné dostat vodicí drát do oblasti stenózy. Pokud je žluč vypouštěna ven po dobu několika dnů, komprese se snižuje a kanál se zužuje a stenóza může být úspěšně překonána, jak otok kolem zúžení ustupuje. Za účelem průchodu stenózou je do drenážního katétru umístěn vodicí drát Amplatz a dočasný drenáž je odstraněn skrz zaváděcí pouzdro 6-8 Fr. Použitím manipulačního katétru (HNBR... - BMC, - KMP) a hydrofilně potaženého vodicího drátu (jako je Roadrunner® nebo HiWire®) je zúžená oblast překonána. Pokud selže umístění drenážního katétru přes hydrofilní vodicí drát, musí být pevný vodicí drát Amplatz znovu vložen a vypuštěn. Musí být vložen externí interní drenážní katétr (ULT... - CLB-RH).

    Proč biliární endoprotéza?

    Pokud lze prokázat stenózu kanálku, lze místo externího nebo externího drenážního katétru vložit interní žlučovod (např. Millerův set s dvojitým stentem Malecot: UBSS-10-7,5-MLR). Instalace perkutánního odtoku znamená větší nepohodlí pacienta a vyžaduje více pozornosti a péče. Existuje riziko úniku žluči, infekce, pocitu bolesti v oblasti propíchnuté díry. Proto je perkutánní drenáž obvykle rychle nahrazena endoprotézou (pouze jako paliativní léčba inoperabilní rakoviny).

    Zilverský stent

    Místo plastového stentu může být perkutánně zaveden kovový stent, jako je Zilverův žlučový stent. Zilverský stent má dodávací zařízení dlouhé 40 cm. Kovový samorozšiřující se stent je instalován po dlouhou dobu (lepší průchodnost). Ve srovnání s plastovými stenty pro perkutánní zavedení s průměrem 12 Fr nebo více, tenčí dodávací katetr Zilverského stentu snižuje pravděpodobnost krvácení v oblasti propíchávací cesty, zatímco průměr Zilverského stentu přesahuje průměr plastových protějšků. Migraci stentu brání síťová struktura stentu, která je pevně připevněna ke stěně potrubí. Prvním důvodem restenózy je růst nádorové tkáně podél okrajů stentu, proto je důležité zvolit správnou délku stentu.

    Drenáž oblasti bifurkací nebo oblasti soutoku cystického kanálu nastává skrz mřížku boční stěny stentu. Růst nádorové tkáně může nastat skrz síť a překrývat lumen stentu. To nepředstavuje rychlý problém, protože vůle stentu je dostatečně velká. Pokud je stent ucpán, může být provedena další punkce, přístup do této oblasti a druhý, delší stent může být umístěn uvnitř starého.

    Perkutánní drenáž nebo endoprotéza?

    Perkutánně zavedený drenážní katétr má výhody a nevýhody ve srovnání s plastovými nebo kovovými endoprotézami:

  • Nepřetržitý přístup k žlučovodům
  • Chirurgické ošetření zůstává dostupné

  • Nepříjemnost pro pacienta
  • Překážka vyžaduje znovuotevření postupů
  • Zánět místa vpichu

    Perkutánní transhepatální cholangiografie.

    1 Běloruský institut pro pokročilé vzdělávání lékařů, Oblastní nemocnice 2Minsk.

    Rozpoznání nemocí žlučových cest je často obtížné. Konvenční rentgenové vyšetřovací metody (orální cholecystografie a intravenózní cholegrafie) neposkytují vždy jasný obraz žlučníku a kanálků, zejména se sníženou funkcí jater a těžkou cholestázou.

    Za těchto podmínek získávají zvláštní význam metody rentgenového vyšetření žlučovodů spojené s přímým zavedením kontrastního činidla do nich. Nejslibnější z nich je perkutánní transhepatální cholangiografie..

    Historie této metody sahá několik desítek let. Metoda však neobdržela širokou praktickou aplikaci po dlouhou dobu. Jeho hlavní nevýhodou je vysoký výskyt komplikací při punkci jater. Metoda se proto používá téměř výhradně na chirurgických klinikách, zpravidla bezprostředně před operací..

    Postoj k perkutánní transhepatické cholangiografii se v poslední době výrazně změnil poté, co japonští vědci navrhli provést jaterní punkci s tenkým (vnější průměr 0,7 až 1,0 mm) a ultratenkými jehlami (vnější průměr menší než 0,7 mm) [Ohto, Tsuchiya, Okuda et al. et al.]. To vedlo k prudkému snížení počtu komplikací, ke zvýšení účinnosti studie a také k rozšíření indikací..

    Proražení žlučovodů se provádí v angiografické místnosti vybavené moderním angiografickým komplexem Advantx LCA, který má vysoké rozlišení.

    Pro propíchnutí je optimální bod v 8-9 intercostálním prostoru podél středové linie. Je vybrána pod kontrolou rentgenové televize, s přihlédnutím k velikosti jater. Po ošetření kůže a infiltraci břišní stěny novokainem, přičemž je zadržen dech, jehla zasunuta do hloubky 10-12 cm směrem k hrudnímu obratli XI-XII. Směr a zdvih jehly je řízen na televizní obrazovce. Poloha jehly během injekce je vodorovná. Po umístění konce jehly přibližně 2 cm vpravo od páteře se jehla pomalu vytáhne. Injekční stříkačka vytváří podtlak. Když se objeví žluč, je špička jehly v lumen žlučovodu. Po dekompresi se žlučový strom naplní kontrastním činidlem rozpustným ve vodě (40-60 ml). Přenos je vždy kombinován s výrobou rentgenových snímků. Výsledný obraz umožňuje diferenciální diagnostiku obstrukční žloutenky a intrahepatální cholestázy, identifikovat povahu, lokalizaci a rozsah léze v obstrukční žloutence a také zkoumat příčinu postcholecystektomického syndromu.

    Pokud kontrastní látka nevstoupí do potrubí, propíchnutí se opakuje až 5-6krát, což mírně mění směr vpichování jehly.

    Kontraindikace perkutánní transhepatické cholangiografie:

    1. Mimořádně závažný stav pacienta.
    2. Neobnovitelné jaterní selhání ledvin.
    3. Hemangiomatóza pravého laloku jater.
    4. Vložení střev mezi játra a břišní stěnu.
    5. Porucha srážení krve (protrombinový index pod 40% a trombocytopenie: pod 50 tisíc destiček na μl.

    Perkutánní transhepatická drenáž žlučového systému.

    Chirurgické intervence v podmínkách obstrukční žloutenky jsou doprovázeny vysokou úmrtností (31-34%). Výsledky chirurgické léčby jsou výrazně zlepšeny, pokud je před operací provedena endoskopická dekomprese. Z různých důvodů však často selže..

    Velké příležitosti byly otevřeny perkutánní transhepatickou drenáží biliárního systému, poprvé provedenou v roce 1962. Metoda byla dále významně zlepšena. V domácí literatuře je jen několik zpráv o perkutánním odtoku žlučových cest..

    Indikace pro perkutánní drenáž jsou:

    1. Normalizace stavu pacientů před paliativní nebo radikální operací.
    2. Jako alternativa paliativní chirurgie pro inoperabilitu nádorových orgánů
      hepatopancreatoduodenální zóna.
    3. Jako nezávislý zásah vedoucí k uzdravení pacientů.

    Cholangiografie je prvním krokem v perkutánní drenáži. Pokud existují známky obstrukční žloutenky, provede se cílená propíchnutí žlučovodu pomocí jehly velkého průměru. Svým průchodem je do potrubí zaveden průvodce Seldinger. Pod vodícím drátem je umístěn drenážní katétr. Existují dvě metody: vnější a vnější interní cholangiostomie. Pro vnější drenáž je katétr umístěn přes místo uzávěru. Umožňuje vám snížit biliární hypertenzi, snížit bilirubinémii. Zlepšuje se stav pacientů, svědění kůže, bolest v hypochondiu zmizí. Ztráta žluči je negativní, dosahuje až 1,5 litru denně a vede k posunům v rovnováze voda-elektrolyt.

    Vnější-vnitřní drenáž nemá tyto nevýhody, když je katétr veden překážkou do dvanáctníku. Vnější drenáž potrubí je nezbytná k normalizaci stavu pacientů před paliativní nebo radikální operací. Případ znázorněný na Obr. 4 je alternativou paliativní chirurgie pro inoperabilitu novotvarů hepatopancreatoduodenální zóny.
    Díky zdokonalení technického vybavení a technik tak perkutánní cholangiografie vstoupila do nové fáze vývoje. Použití ultratenkých jehel dramaticky snižuje výskyt komplikací a výrazně zvyšuje účinnost metody. Diagnostická hodnota této metody se podle mnoha autorů ukázala být dokonce vyšší než počítačová tomografie a zejména ultrazvuk.

    Možnost současné katetrizace žlučovodů rozšířila rozsah procedury a umožnila kombinovat diagnostiku s terapeutickým opatřením.

    Výuka angličtiny zabírá většinu času budoucích specialistů, kteří se specializují na vytváření revizí a další přepravu elektronických systémů a softwaru. Angličtina online video zaujímá přední místo, protože je to jeden z nejpopulárnějších a nejjednodušších zdrojů pro výuku jazyka samotného.


  • Následující Článek
    Důvody výskytu kyselé chuti v ústech, co dělat, léčba