Whippleova nemoc. Příznaky, diagnostika, léčba


Whippleova nemoc je systémové onemocnění, které je pravděpodobně způsobeno gram-pozitivními bakteriemi Tropheryma whippelii. Zatímco Whippleova nemoc byla původně myšlenka ovlivnit hlavně střeva, to bylo později ukázané, že také ovlivní klouby, centrální nervový systém a kardiovaskulární systém. T. whipplei je také považována za hlavní příčinu endokarditidy..

Whippleova nemoc. Epidemiologie

Whippleova nemoc je velmi vzácná. V Severní Americe a západní Evropě bylo hlášeno pouze několik stovek klinických případů. Teoreticky by mohl být výskyt menší než 1 případ na 1 000 000 lidí.

Whippleova nemoc. Důvody

  • Předpokládá se, že vývoj onemocnění souvisí s poruchou reakce hostitele na bakterie T.whippelii. Je zajímavé, že u pacientů s HIV se toto onemocnění nevyvíjí..
  • DNA T.whippelii lze nalézt také u asymptomatických pacientů. Vědci zjistili (v jedné studii), že 35% ze 40 zdravých pacientů mělo DNA z těchto organismů ve slinách. To naznačuje, že Whippleova choroba je projevem abnormální reakce hostitele na mikroorganismus, která je běžná u zdravých jedinců (možná stejným způsobem jako u Helicobacter Pylori)..

Whippleova nemoc. Patofyziologie

Předpokládá se, že klinické projevy onemocnění jsou způsobeny invazí různých tkání těla T. whippelii. Poté imunitní systém začne reagovat na tuto infekci uvolňováním tkáňových makrofágů. Tyto makrofágy mohou být snadno detekovány konvenční světelnou mikroskopií tkání s těmito mikroorganismy..

Má se za to, že malabsorpce tenkého střeva, která je často spojena s tímto stavem, se vyvíjí sekundárně k narušení normální struktury klků. U pacientů s artralgií byly tyto organismy nalezeny v synoviální tkáni. Tyto organismy byly také nalezeny v srdečních chlopních a v tkáních CNS. Velmi zřídka se tyto organismy nacházejí v plicích.

Whippleova nemoc. Fotografie

Whippleova nemoc. Obtížná situace. Oteklá, šedě nažloutlá, s několika načervenalými skvrnami (malé krvácení) sliznice.

Oteklá podšívka tenkého střeva s šedo-růžovými a bělavými oblastmi a také s několika malými krváceními.

Endoskopický obrázek proximálního tenkého střeva. Charakteristické bělavé oblasti.

Detailní pohled na bílé plaky v horní části záhybu.

Tenké střevo. Charakteristické bělavé oblasti.

Oteklé příčné záhyby.

Povrch sliznice, zjevně posypaný moukou.

Šedo-růžová s malými bělavými oblastmi sliznice tenkého střeva.

Whippleova nemoc. Příznaky a projevy

  • Klasická prezentace Whippleovy choroby je charakterizována artralgií, artritidou, horečkou a průjmem..
  • Mohou být také přítomny zvětšené lymfatické uzliny.
  • Pokud Whippleova nemoc postihuje tenké střevo, může se u pacienta rozvinout steatorrhea..
  • Přibližně 90% pacientů s Whipple nemocí trpí úbytkem hmotnosti a 70% pacientů si stěžuje na průjem nebo artralgii.
  • Krvácení v gastrointestinálním traktu se vyvíjí u 80% pacientů s Whippleovou chorobou, ale zjevná přítomnost krve ve stolici je vzácná.
  • Srdeční onemocnění se vyskytuje přibližně u 30% pacientů.
  • U některých pacientů se může objevit otok kloubů, ale upřímně řečeno, deformační artritida je poměrně vzácná. Sacroiliitis se vyvinula u velmi malého počtu pacientů.
  • Pacienti s Whippleho nemocí mohou mít některý z následujících fyzických projevů spojených s malabsorpcí. Tyto projevy jsou nespecifické, ale zahrnují: kachexii, distální břicho, glositidu, sekundární hypokalcemii, gingivitidu a parafollikulární krvácení, noční slepotu, hyperpigmentaci kolem orbitálních a zygomatických oblastí obličeje (někdy).
  • Pokud je postižen centrální nervový systém člověka, může u pacientů vzniknout meningencefalitida nebo ataxie. Jedna studie uvedla, že supranukleární oftalmoplegie a cerebelární ataxie byly dva z nejčastějších neurologických stavů..

Whippleova nemoc. Diagnostika

  • Je nutné provést laboratorní testy, které pomohou při stanovení malabsorpce. Patří sem: hladina karotenu v séru, hladina albuminu v séru, protrombinový čas
  • Porušení kterékoli z těchto hladin bude indikovat malabsorpci, ale nejsou specifické pro Whippleovu chorobu..
  • Nálezy CT tenkého střeva mohou také naznačovat poruchy malabsorpce, ale tento přístup není specifický pro Whippleovu chorobu.
  • Jedinou metodou pro diagnostiku tohoto onemocnění je detekce DNA T. whippelii pomocí PCR..

Whippleova nemoc. Léčba

Hlavní léčba Whippleovy choroby je antibiotická terapie. Chirurgie se nepoužívá k léčbě Whippleovy choroby.

Whippleova nemoc. Komplikace

U některých pacientů se mohou objevit reakce nebo alergie na antibiotika.

Whippleova nemoc. Předpověď

  • Pokud se Whippleova nemoc neléčí, prognóza bude špatná, úmrtnost se blíží 100%, pokud se nemoc neléčí déle než 1 rok.
  • Pokud je nemoc léčena, bude zpravidla prognóza dobrá. Klinická remise se vyskytuje přibližně u 70% pacientů.
  • U 30 až 40% pacientů může dojít k relapsům, které se zdají být častější u pacientů s Whipple nemocí CNS.

Informace o vzácných onemocněních zveřejněné na m.redkie-bolezni.com slouží pouze pro vzdělávací účely. Nikdy by neměl být používán pro diagnostické nebo terapeutické účely. Máte-li dotazy týkající se vašeho osobního zdravotního stavu, měli byste vyhledat radu pouze od profesionálního a kvalifikovaného zdravotnického personálu..

m.redkie-bolezni.com je nekomerční web s omezenými zdroji. Proto nemůžeme zaručit, že všechny informace uvedené na m.redkie-bolezni.com budou zcela aktuální a přesné. Informace poskytované na této webové stránce by nikdy neměly být používány jako náhrada odborné lékařské pomoci..

Navíc vzhledem k velkému počtu vzácných onemocnění mohou být informace o některých poruchách a stavech uvedeny pouze v krátkém úvodu. Podrobnější, konkrétní a aktuální informace získáte u svého osobního lékaře nebo zdravotnického zařízení..

Whippleova nemoc

Whippleova nemoc nebo střevní lipodystrofie je systémové onemocnění infekční povahy, charakterizované lézemi tenkého střeva s typickou infiltrací střevní sliznice „pěnovými makrofágy“, grampozitivními těly podobnými bacilům. Tam je také hromadění lipidů v něm, expanze lymfatických cév a vývoj malabsorpčního syndromu. Whippleova choroba se vyvíjí hlavně u mužů (30: 1) ve věkové skupině 30-50 let. Podle různých studií je na světě každoročně registrováno asi 30 případů choroby..

Etiologie Whippleovy choroby

Poprvé byla Whippleova nemoc popsána v roce 1907 patologem J. Whippleem, který po pitvě zjistil nárůst mezenterických lymfatických uzlin s polyserositidou. Bakteriální povaha choroby byla potvrzena až v roce 1992. Tropheryna whipelii, grampozitivní aktinomycety, byly identifikovány polymerázovou řetězovou reakcí. Actinomycetes se nacházejí v aktivním stádiu onemocnění ve sliznicích tenkého střeva. Hlavním důvodem vzniku onemocnění je v současné době předpokládané narušení fungování imunitního systému různého původu. Aktivní stádium nemoci je charakterizováno lokalizací bakterií v mikrofágech, což naznačuje jejich ztrátu schopnosti lýzy mikroorganismů. S rozvojem Whippleovy choroby dochází v těle ke snížení produkce protilátek proti patogenu nebo k jeho úplné nepřítomnosti. Deficit buněčné imunitní odpovědi se stává výraznějším.

Navzdory skutečnosti, že původce choroby byl identifikován, důvody pro vývoj Whippleovy choroby jsou stále nejasné. Vědci nevylučují genetickou predispozici. Významná kontaminace patogenem odpadních vod a půdy nevede k hromadné infekci. Dosud nebyl zaznamenán jediný případ přenosu Whippleovy choroby z člověka na člověka. Vědci se domnívají, že ne všechny kmeny patogenu mohou vyvinout Whippleovu chorobu a její charakteristické patologické změny..

Reakcí těla na zavedení původce Whippleovy choroby jsou patologické změny v orgánech a jejich systémech. U Whippleovy choroby je tedy nejprve postiženo tenké střevo. V důsledku šíření patogenu Tropheryna whipelii má většina pacientů poškození pohybového aparátu, centrálního nervového systému, kardiovaskulárního systému, bronchopulmonálního systému.

Při vývoji Whippleovy choroby je zvláště důležitá porážka tenkého střeva a místní lymfatický systém. Střevní sliznice je infiltrována mikrofágy. Dochází k expanzi lymfatických cév, hromadění tuku v mezibuněčném prostoru sliznice tenkého střeva.

Strukturální poruchy střeva vedou k rozvoji malabsorpce, což ztěžuje transport živin.

Fáze nemoci. Symptomy zvracení

Během Whippleovy choroby se rozlišují tři fáze:

  • První fáze, charakterizovaná projevem extraintestinálních příznaků. V této fázi onemocnění jsou hlavními příznaky polyartritida, horečka neznámého původu, bolest svalů, kašel s produkcí sputa. První fáze onemocnění může trvat 3 až 8 let;
  • Druhé stádium onemocnění je charakterizováno projevem gastrointestinálních symptomů. Hlavními příznaky druhé fáze Whippleovy choroby jsou chronický průjem s hojnou stolicí až 10krát denně, bolest břicha, bolestivé pocity na palpaci (mohou být detekovány zvětšené lymfatické uzliny), snížená chuť k jídlu, úbytek hmotnosti, svalová atrofie a svalová slabost. Nejzávažnějšími změnami Whippleovy choroby jsou poruchy metabolismu tuků a uhlohydrátů, polyhypovitaminóza, hypokalcemie, vývoj závažného malabsorpčního syndromu;
  • Třetí fáze Whippleovy choroby je charakterizována vývojem extra gastrointestinálních symptomů, systémových projevů. Třetí fáze onemocnění je charakterizována dysfunkcí nadledvin (nízký krevní tlak, nauzea, zvracení, anorexie, pigmentace kůže), známky poškození CNS (poškození sluchu a zraku, poškození kraniálních nervů), poškození kardiovaskulárního systému (endokarditida, perikarditida, myokarditida), změny kůže.

Diagnóza Whippleovy choroby

Různost klinických změn v postiženém organismu ztěžuje diagnostiku Whippleovy choroby. Hlavní diagnostickou metodou je analýza biopsie (vyříznutá stěna sliznice horního střeva), pozorování morfologických změn ve střevě během endoskopie. Nejpřesnější je metoda diagnostiky PCR (polymerázová řetězová reakce), která vám umožňuje určit původce Whippleovy choroby, a to jak ve vzorku biopsie, tak v jiných biologických médiích..

Léčba nemocí whipple

Dlouho se věřilo, že Whippleova nemoc je fatální. Použití intenzivní antibiotické terapie činí prognózu příznivější. V srdci léčby Whippleovy choroby se používají různá antibiotika. Nejúčinnější z nich jsou drogy tetracyklinové řady. Dávkování a načasování terapie se stanoví na základě histologických studií, v každém případě jednotlivě..

U těžkých forem onemocnění pacienti často vyžadují další symptomatickou léčbu..

Pro odstranění příznaků malabsorpce je pacientovi předepsána speciální dieta obohacená živočišnými bílkovinami s omezeným obsahem tuku (až 30 g denně). Pro odstranění příznaků průjmu a nepohodlí břicha jsou pacientům předepsána antispasmodika, která zpomalují střevní peristaltiku.

Účinnost použité terapie se hodnotí opakovaným histologickým vyšetřením vzorku biopsie. Hlavním příznakem účinnosti léčby je snížení počtu makrofágů v testovaném vzorku nebo jejich úplná absence. Příznaky Whippleovy choroby mohou trvat déle kvůli rozsahu poškození orgánů.

Informace jsou zobecněny a poskytovány pouze pro informační účely. Při prvních známkách nemoci navštivte svého lékaře. Samoléčení je zdraví nebezpečné!

Whipple nemoc, co to je

Whippleova nemoc je systémové onemocnění. Do patologického procesu jsou zapojeny různé orgány: tenké střevo, mezenterické lymfatické uzliny, synoviální membrány kloubů, srdce, plíce, mozek, oči. Klinický obraz proto sestává ze symptomů poškození těchto orgánů..

    Příznaky poškození kloubů.

U 48% pacientů s Whippleho chorobou jsou pozorovány artralgie nebo polyarthralgie, které předcházejí vzniku dalších příznaků. Bolest se vyskytuje ve velkých a malých kloubech, má migrační povahu. Může dojít k otoku kloubů, jsou však zřídka zdeformované. Myalgie, myositida mohou být také pozorovány; sakroiliitida, ankylóza zápěstí a kloubů, hypertrofická osteoartropatie.

  • Příznaky gastrointestinálního traktu.
    • Ve většině případů (75%) se průjem vyskytuje až 5-15krát denně (v 39% případů). Stolice bohatá, lehká, napěněná nebo mastná, urážlivá..
    • Steatorea (u 13% pacientů).
    • Nadýmání (v 8% případů).
    • Střevní krvácení je u Whippleovy choroby vzácné..
    • Vyznačuje se paroxysmální bolestí břicha (v 50% případů), ke kterým obvykle dochází po jídle.
    • U pacientů s Whippleho chorobou se rozvine malabsorpční syndrom.
    • Dochází k progresivní ztrátě tělesné hmotnosti (u 80–100% pacientů).
    • V důsledku malabsorpčního syndromu se objevuje nedostatek vitamínů a mikroelementů a vyskytují se poruchy metabolismu voda-elektrolyt..
    • Glossitida (ve 20% případů), cheilitida, gingivitida.
    • Pacienti vykazují příznaky Chvosteku a Trousseaua (v důsledku hypokalcémie).
    • Noční slepota kvůli nedostatku vitaminu A..
    • 1-2 roky po nástupu průjmu se objevuje periferní edém (u 25% pacientů).
  • Zvýšená tělesná teplota.

    To je zaznamenáno u asi 45% pacientů. Je doprovázena zimnicí následovanou silným potením.

    Je zobecněn. Pozorováno u 50% pacientů.

    Příznaky kůže.

    Suchá kůže a difúzní hyperpigmentace jsou zaznamenány, hlavně v otevřených oblastech těla. U 40% pacientů je kůže kolem očí a lícních kostí hyperpigmentována, jsou pozorovány křehké nehty, vypadávání vlasů.

    Respirační příznaky.

    50% pacientů s Whipple nemocí má neproduktivní kašel spojený s recidivující tracheobronchitidou, pohrudnicí a bolestí na hrudi (v důsledku pohrudnice nebo perikarditidy).

    Příznaky poškození kardiovaskulárního systému.

    Příznaky poškození kardiovaskulárního systému jsou pozorovány ve 30–55% případů. Endokarditida se vyvíjí nejčastěji. Vyskytuje se na pozadí nepřítomnosti předchozí patologie srdečních chlopní, nemusí být doprovázeno zvýšením tělesné teploty.

    Příznaky CNS.

    Neurologické příznaky mohou být prvním projevem Whippleovy choroby (v 10-15% případů) a mohou se rozvinout několik let po projevu dalších příznaků choroby. Nejčastěji pozorované:

    • Demence (u 50% pacientů).
    • Cerebelární ataxie (ve 25% případů).
    • Supranukleární oftalmoplegie (v 50% případů).
    • Zjištěný myoklonus (synchronní kontrakce žvýkacích svalů (okulomasticatory myorhytmia) nebo obličejových svalů (oculofaciosceletal myorhytmia).
    • Záchvaty (částečné a generalizované) jsou pozorovány ve 25% případů.
    • Ve 30% případů se objevují známky poškození hypotalamické oblasti (polydipsie, bulimie, snížené libido, amenorea, nespavost).
    • 50% pacientů má duševní poruchy: deprese, úzkost, psychóza.
    • Jsou pozorovány poruchy paměti a motivace.
  • Příznaky poškození očí.

    Mezi nejčastější projevy poškození očí u Whippleovy choroby patří: uveitida, retinitida, iridocyclitis. Zhoršení zrakové ostrosti je pozorováno ve 2% případů. 23% pacientů může mít jednostrannou ptózu. Anisocoria se vyskytuje u 18% pacientů.

      Průběh Whippleovy choroby

      Onemocnění začíná postupně a má chronický průběh s tendencí k relapsům (vyskytuje se ve 40% případů).

      V průběhu Whippleovy choroby existují tři fáze.

        I - fáze nespecifických projevů.

      V této fázi se objevuje polyartritida a stoupá tělesná teplota. Může dojít k anorexii a kašli. Trvání fáze - 5 let.

      II - břišní stádium.

      Malabsorpční syndrom se vyvíjí s progresivním úbytkem hmotnosti a závažnými metabolickými poruchami. Trvání fáze - 10-20 let.

      III - stádium zobecnění nemoci.

      Fáze systémových projevů, kdy příznaky z centrálního nervového systému, kardiovaskulárního systému, dýchacích orgánů, hl

      az. Současně se zvyšuje kachexie. Trvání fáze - 5 let. Pokud smrt nebyla diagnostikována a léčba nebyla provedena, končí smrtelně.

      Komplikace Whippleovy choroby

      Během dlouhodobé antibiotické terapie se u pacientů mohou vyskytnout vedlejší účinky užívání drog..

      Je nutné provést diferenciální diagnostiku u následujících onemocnění:

      • Endokarditida jiné etiologie.
      • Enteropatie u pacientů infikovaných HIV.
      • Encefalopatie u pacientů infikovaných HIV.
      • Makroglobulinémie.
      • Infekce Mycobacterium avium.
      • Abetalipoproteinémie a hypobetaliporoteinémie.
      • Alzheimerova choroba.
      • Lymeova choroba.
      • Sarkoidóza.
      • Malý střevní lymfom.
      • Crohnova nemoc.
      • Lepková enteropatie.
      • Střevní tuberkulóza.
      • Neurosyphilis.
      • Olivopontocerebelární atrofie.
      • Prionové infekce.
      • Wegenerova granulomatóza.
      • Histoplazmóza.
      • Kryptokokóza.
      • Toxoplazmóza.
      • Histiocytóza.

      Diagnostika

      Účelem diagnostiky je včasné zjištění Whippleovy choroby. Velmi často je onemocnění diagnostikováno pouze 5 až 6 let po nástupu klinických projevů.

      Whipple nemoc může být podezřelá, pokud má pacient malabsorpční syndrom, dochází k výraznému snížení tělesné hmotnosti, dochází k lymfadenopatii, polyartritidě.

        Diagnostické metody
          Užívání anamnézy

        Je nutné zjistit - jak začala nemoc? U většiny pacientů se první fáze onemocnění projevuje příznaky poškození kloubů. Může dojít ke zvýšení tělesné teploty. Při sběru anamnézy je třeba si uvědomit, že nástup malabsorpčního syndromu je druhou fází Whippleovy choroby. Předchází mu fáze nespecifických projevů trvajících 5 let. Proto je důležité zjistit, kdy přesně se objevily známky poškození gastrointestinálního traktu a jak dlouho pacienta obtěžují..

        Pacienti s Whippleho nemocí a malabsorpčním syndromem mají zpravidla progresivní a výrazné snížení tělesné hmotnosti (u 80–100% pacientů).

        V některých případech mohou příznaky CNS překonat příznaky poškození střev..

        Vyšetření

        U Whippleovy choroby jsou do patologického procesu zapojeny různé orgány: tenké střevo, mezenterické lymfatické uzliny, synoviální membrány kloubů, srdce, plíce, mozek, oči. Proto bude klinický obraz sestávat ze symptomů poškození těchto orgánů..

        • U přibližně 45% pacientů je pozorováno zvýšení tělesné teploty. Je doprovázena zimnicí následovanou silným pocením
        • Výsledky fyzických zkoušek pro společné zapojení.

        U 48% pacientů s Whippleho chorobou jsou pozorovány artralgie nebo polyarthralgie, které předcházejí vzniku dalších příznaků. Bolest se vyskytuje ve velkých a malých kloubech, má migrační povahu. Při palpaci může dojít k otoku a citlivosti kloubů, jsou však zřídka zdeformované. Myalgie, myositida lze pozorovat; sakroiliitida, ankylóza zápěstí a kloubů, hypertrofická osteoartropatie.

      • Výsledky fyzického vyšetření na poškození gastrointestinálního traktu.
        • Ve většině případů (75%) se průjem vyskytuje až 5-15krát denně (v 39% případů), steatorea (u 13% pacientů), plynatost (v 8% případů). Stolice bohatá, lehká, napěněná nebo mastná, urážlivá..
        • Vyznačuje se paroxysmální bolestí břicha (v 50% případů), ke kterým obvykle dochází po jídle. Palpace břicha je bolestivá.
        • Střevní krvácení je u Whippleovy choroby vzácné..
        • U pacientů s Whippleho chorobou se rozvine malabsorpční syndrom.
      • Projevy nedostatku vitamínů a mikroelementů, poruchy metabolismu vody a elektrolytů.
        • Pacienti mají: glositidu (ve 20% případů), cheilitidu, gingivitidu.
        • Jsou pozorovány pozitivní příznaky Chvosteku a Trousseaua (v důsledku hypokalcémie).
        • Někdy noční slepota (kvůli nedostatku vitaminu A).
        • 1-2 roky po nástupu průjmu se objevuje periferní edém (u 25% pacientů).
        • Ascites a / nebo splenomegaly se vyvíjí u 20-25% pacientů.
      • Výsledky fyzického vyšetření na postižení lymfatických uzlin.

        Je zobecněn. To je pozorováno u 50% pacientů. Lymfatické uzliny jsou zvětšené, mobilní, bezbolestné.

      • Výsledky fyzického vyšetření kožních a celých lézí.
        • Suchá kůže a difúzní hyperpigmentace jsou zaznamenány, hlavně v otevřených oblastech těla. U 40% pacientů jsou oblasti kůže kolem očí a lícních kostí hyperpigmentovány.
        • Křehké nehty, vypadávání vlasů.
      • Výsledky fyzického vyšetření s lézí dýchacího systému.

        U 50% pacientů s Whippleho chorobou je neproduktivní kašel spojený s recidivující tracheobronchitidou, pohrudnicí a bolestí na hrudi (v důsledku pohrudnice nebo perikarditidy). U 10% pacientů může být slyšet hluk pleurálního tření.

        Výsledky fyzikálního vyšetření na kardiovaskulární onemocnění.

        Příznaky poškození kardiovaskulárního systému jsou pozorovány ve 30–55% případů.

        Whippleova nemoc

        Lékařské odborné články

        Whippleova nemoc je vzácné systémové onemocnění způsobené bakterií Tropheryma whippelii. Hlavními příznaky Whippleovy choroby jsou artritida, ztráta hmotnosti a průjem. Diagnóza je stanovena biopsií tenkého střeva. Léčba Whippleovy choroby trvá nejméně 1 rok trimethoprim-sulfamethoxazol.

        Whippleova choroba postihuje převážně lidi s bílou kůží ve věku 30 a 60 let. Ačkoli toto onemocnění postihuje mnoho orgánů (např. Srdce, plíce, mozek, serózní dutiny, klouby, oči, gastrointestinální trakt), tento proces téměř vždy zahrnuje sliznici tenkého střeva. Pacienti mohou mít mírné defekty v buněčné imunitě, což predisponuje k infekci T. whippelii. Asi 30% pacientů má HLAB27.

        Co způsobuje Whippleovu nemoc

        V roce 1992 byla stanovena bakteriální povaha Whippleovy choroby (Relman, Schmidt, MacDermott, 1992). Gram-pozitivní aktinomycetes Tropheryna whippelii byly identifikovány jako infekční agens. Tyto malé grampozitivní bakterie se nacházejí ve velkém počtu v aktivní fázi onemocnění ve sliznici tenkého střeva a dalších orgánů a po intenzivní antibakteriální léčbě vymizí. Faktorem predisponujícím k rozvoji onemocnění je dysfunkce imunitního systému různého původu..

        Symptomy zvracení

        Klinické příznaky Whippleovy choroby se liší v závislosti na použitých orgánech a systémech. Artritida a horečka jsou obvykle prvními příznaky. Střevní symptomy Whippleovy choroby (např. Vodnatá průjem, steatorea, bolest břicha, anorexie, úbytek hmotnosti) se obvykle objevují později, někdy i několik let po počáteční stížnosti. Může dojít k hojnému nebo latentnímu krvácení do střeva. U pacientů v pokročilém stádiu klinického průběhu se může objevit a být diagnostikována těžká malabsorpce. Mezi další nálezy vyšetření patří zvýšená pigmentace kůže, anémie, oteklé lymfatické uzliny, chronický kašel, polyserositida, periferní edém a známky poškození CNS.

        Diagnóza Whippleovy choroby

        Diagnóza může být neověřená u pacientů bez viditelných gastrointestinálních symptomů. U bělochů středního věku by mělo být podezření na bičovou chorobu s artritidou, bolestmi břicha, průjmem, úbytkem hmotnosti nebo jinými známkami malabsorpce. Tito pacienti by měli mít endoskopii horní GI s biopsií tenkého střeva; střevní léze jsou specifické a umožňují diagnózu. Nejvýznamnější a přetrvávající změny ovlivňují proximální tenké střevo. Světelná mikroskopie umožňuje vizualizaci PAS-pozitivních makrofágů, které deformují vilózní architektoniku. Gram-pozitivní, kyselin-negativní bacily (T. whippelii) jsou detekovány v lamina propria a v makrofázích. Doporučuje se potvrzení elektronovou mikroskopií.

        Whippleova choroba musí být odlišena od střevní infekce Mycobacterium avium-intracellulare (MAI), která má podobné histologické znaky. Avšak MAI se barvil pozitivně, když byl ošetřen kyselým barvivem. K potvrzení diagnózy může být užitečná polymerázová řetězová reakce..

        Co je třeba prozkoumat?

        Jak to zkoumat?

        Jaké testy jsou potřeba?

        Léčba nemocí whipple

        Bez léčby Whippleova choroba postupuje a může být fatální. Účinná jsou různá antibiotika (např. Tetracyklin, trimethoprim-sulfamethoxazol, chloramfenikol, ampicilin, penicilin, cefalosporiny). Jedním z doporučených režimů je: ceftriaxon (2 g IV denně) nebo prokain (1,2 milionu IU IM jednou denně) nebo penicilin G (1,5–6 milionů IU IV každých 6 hodin) společně se streptomycinem (1,0 g IM 1krát denně po dobu 10-14 dní) a trimethoprim-sulfamethoxazolem (160/800 mg perorálně 2krát denně po dobu 1 roku). U pacientů, kteří jsou alergičtí na sulfonamidy, mohou být tato léčiva nahrazena perorálním penicilinem VK nebo ampicilinem. Klinické zlepšení nastává rychle a bolest a horečka a kloubní bolest ustoupí během několika dnů. Střevní příznaky Whippleovy choroby obvykle ustoupí během 1-4 týdnů.

        Někteří autoři nedoporučují provádět opakované biopsie tenkého střeva, citujíc skutečnost, že makrofágy mohou přetrvávat několik let po léčbě. Jiní autoři však doporučují re-biopsii po 1 roce léčby. V druhém případě je pro zdokumentování přítomnosti bacilů nezbytná elektronová mikroskopie (nejen makrofágy). K relapsům nemoci dochází až o mnoho let později. Pokud existuje podezření na relaps nemoci, je nutná biopsie tenkého střeva (bez ohledu na poškození orgánů nebo systémů) k ověření přítomnosti volných bacilů.

        Whippleova nemoc

        Whippleova nemoc (mezenterická lipogranulomatóza nebo střevní lipodystrofie) je vzácné systémové onemocnění infekční povahy, u kterého je narušena buněčná a humorální imunita. Příčinou onemocnění je primárně postižení tenkého střeva, které ovlivňuje také mezenterické lymfatické uzliny a synoviální membrány kloubů. Jak se nemoc vyvíjí, jsou do patologického procesu zapojeny i další orgány..

        ICD-10K90,8
        ICD-9040.2
        MedlinePlus000209
        NemociDB14124
        eMedicinečlánek / 183350 článek / 1166639
        PletivoD008061

        Obsah

        Obecná informace

        Toto onemocnění poprvé popsal v roce 1907 americký patolog George Whipple. Klinické projevy nemoci zahrnovaly těžký průjem, steatorea, těžký úbytek na váze a anémii a po pitvě Whipple objevil významně zvětšené mezenterické lymfatické uzliny a polyserositidu (zánět serózních membrán).

        Protože histologické vyšetření střev a lymfatických uzlin odhalilo rozptýlenou akumulaci lipidů a přítomnost mnoha tyčovitých mikroorganismů na Levaditiho skvrně, Whipple navrhl dvě příčiny onemocnění. Podle Whipple, nemoc mohla být způsobena:

        • porušení metabolismu lipidů, proto se onemocnění začalo nazývat střevní lipodystrofie;
        • neidentifikovaná infekce.

        Sám George Whipple se ke studiu této choroby nevrátil a další studie na toto téma se objevila až o 23 let později..

        V roce 1949 studie biopsií mezenterických lymfatických uzlin a tenkého střeva odhalila PAS - pozitivní makrofágy, které obsahovaly inkluze připomínající bakteriální produkty rozkladu.

        Do roku 1950 bylo zveřejněno 15 článků, ve kterých byla původcem choroby prohlášena za různé bakterie izolované v kultuře z biopsie.

        Bylo možné izolovat skutečné původce nemoci pomocí PCR pouze v roce 1991 (R. Wilson). D. Realman a spoluautoři dosáhli stejných výsledků v roce 1992.

        Na počest George Whipple byl izolovaný patogen jmenován Tropheryma whipplii.

        Toto onemocnění je vzácné - do roku 1988 bylo 1000 případů onemocnění.

        Whippleova choroba postihuje hlavně muže (30: 1) bělošské rasy a věk většiny pacientů je 40-50 let.

        Tato nemoc je obvykle diagnostikována u lidí, kteří přicházejí do styku s půdou a zvířaty.

        formuláře

        V závislosti na době onemocnění existují:

        • Fáze I, ve které jsou pozorovány extraintestinální projevy (teplota stoupá ve většině případů na 37,5 - 38,5 ° C, jsou ovlivněny klouby a lymfatické uzliny);
        • Etapa II, ve které se projevuje těžká střevní dysfunkce (je narušeno trávení, začíná nedostatek vitamínů a rychle klesá tělesná hmotnost);
        • Etapa III, která je doprovázena poškozením nervového a kardiovaskulárního systému a jevy polyserositidy.

        Důvody rozvoje

        Nyní bylo zjištěno, že Whippleova choroba je infekční a málo zkoumaná bakterie Tropheryma whippelii je považována za její nejpravděpodobnější původce..

        Ve většině případů se tyto grampozitivní bakterie nacházejí uvnitř makrofágů, ale také v extracelulárním prostoru. Hlavním rozlišovacím znakem této bakterie je třívrstvá buněčná stěna, která je jasně viditelná v elektronové mikroskopii..

        Podle morfologických a fylogenetických charakteristik patří Tropheryma whippelii k aktinomycetám - bakteriím, které:

        • jsou schopni vytvořit větvící se mycelium v ​​některých fázích svého vývoje;
        • vyznačující se typem buněčné stěny odolné vůči kyselinám, který je podle Grama obarven jako grampozitivní, ale ve struktuře je téměř gramnegativní;
        • mají vysoký obsah HC párů v DNA.

        Podle vědců proniká Tropheryma whippelii do makrofágů a tam se množí. U zdravých lidí makrofágy zabíjejí infekční agens, ale u Whippleovy choroby zůstávají bakterie neporušené..

        Protože byl Tropheryma whippelii detekován ve slinách řady lidí v nepřítomnosti jakýchkoli příznaků nemoci, předpokládá se, že vývoj nemoci je rovněž ovlivněn stavem imunity..

        Podle vědců je produkce protilátek proti původci Whippleovy choroby zcela nebo velmi nízká, proto je incidence spojená s buněčnou imunitní odpovědí.

        Protože je funkce makrofágů u Whippleho choroby narušena a počet T-lymfocytů a aktivita lymfocytární odpovědi na mitogeny klesají, předpokládá se, že makrofágy při zachování schopnosti fagocytózy ztratí schopnost lýzy (rozpouštět) mikroorganismy.

        Při provádění duodenální biopsie u pacientů bylo zjištěno snížení produkce g-interferonu a interleukinu-12, ale dosud nebylo prokázáno, zda jsou tyto změny důsledkem dysfunkce makrofágů nebo zda se objevují v důsledku T-buněčné vady.

        Patogeneze

        Mechanismus vývoje Whippleovy choroby není zcela objasněn, ale bylo zjištěno, že základem pro vývoj choroby je blokáda PA8-pozitivních makrofágů lymfatického aparátu sliznice, lymfatických cév mezentérie a lymfatických uzlin tenkého střeva..

        U Whippleovy choroby jsou detekovány poruchy humorální a buněčné imunity.

        • snížení poměru CD4 + / CD8 + T-lymfocytů;
        • snížení počtu buněk, které exprimují membránový protein CD11b;
        • porušení produkce gama-interferonu a prozánětlivého cytokinu interleukinu-12;
        • zvýšená sekrece IgA (imunoglobulin A).

        Haplotyp HLA-B27 (specifická alela 27 lokusu B, který je zodpovědný za syntézu histokompatibilního antigenu charakteristického pro některá autoimunitní onemocnění) je detekován u 30% pacientů.

        Makrofágy obsahující patogenní formu pronikají do různých orgánů (v tenkém střevu, mezenterických lymfatických uzlinách, synoviálních membránách kloubů, v srdci, plicích, mozku a očích), což způsobuje rozvoj patologických procesů v postižených orgánech.

        V důsledku hromadění bakterií obsahujících makrofágy ve sliznici tenkého střeva se vyvíjí malabsorpční syndrom (ztráta živin) a makrofágy zachycené v synoviálních membránách kloubů přispívají k rozvoji artritidy..

        Porážka střeva je skvrnitá v přírodě. Stěna tenkého střeva, jak nemoc postupuje, se stává hustší a napjatější, povrch její sliznice je zrnitý a villi zhoustnou a zkrátí se.

        Dochází ke zvýšení mezenterických lymfatických uzlin a zesílení mezentérie.

        Příznaky

        Počáteční fáze onemocnění je doprovázena zvýšením teploty na 38 ° C (v některých případech i vyšším), zimnicí a bolestmi svalů, oteklými lymfatickými uzlinami a zarudnutím kůže v oblasti zanícených kloubů..

        Artralgie nebo polyartralgie u 48% pacientů s Whippleho chorobou předchází vzniku dalších příznaků. Bolest kloubů má migrační povahu.

        Porážka gastrointestinálního traktu se projevuje přítomností:

        • Průjem, který se vyskytuje u 75% pacientů. Stolice urážlivá, lehká a bohatá, může být pěnivá nebo mastná..
        • Steatorea, která je přítomna u 13% pacientů.
        • Nadýmání pozorováno v 8% případů.
        • Paroxysmální bolest v břiše, hlavně po jídle (u 50% pacientů).
        • Progresivní hubnutí u 80-100% pacientů.

        Protože se syndrom malabsorpce vyvíjí u Whippleovy choroby, mají pacienti také:

        • příznaky gingivitidy, glositidy (20%) a cheilitidy;
        • příznaky Chvosteka a Trousseaua;
        • Noční slepota.

        1-2 roky po nástupu průjmu se u 25% pacientů objeví otoky.

        Kůže pacienta je suchá, s rozptýlenou hyperpigmentací. Nehty jsou křehké a vypadávají vlasy.

        U poloviny pacientů v souvislosti s recidivující tracheobronchitidou a pohrudnicí se objevuje neproduktivní kašel..

        Endokarditida se vyvíjí ve 30–55% případů..

        Ve většině případů se neurologické příznaky vyvíjejí několik let po nástupu choroby a mohou se projevit jako:

        • demence (u poloviny pacientů);
        • mozková ataxie (25%);
        • supranukleární oftalmoplegie (50%);
        • myoklonus;
        • parciální a generalizované záchvaty (25%).

        U 30% pacientů jsou pozorovány příznaky poškození hypothalamické oblasti (snížené libido, bulimie atd.) A 50% má duševní poruchy (úzkost, deprese, psychóza)..

        Jsou také pozorovány oční léze - unilaterální ptóza (23%), anisocorie (18%), uveitida, retinitida, iridocyclitis.

        Diagnostika

        Whippleova choroba je diagnostikována na základě údajů:

        • anamnéza;
        • analýza krve, koprogramů a PCR slin (umožňuje vám identifikovat patogen);
        • břišní radiografie;
        • endoskopické vyšetření střeva a biopsie, umožňující identifikovat změny ve střevní stěně, které jsou charakteristické pro Whippleovu chorobu;
        • Ultrazvuk odhalující poškození vnitřních orgánů;
        • CT vyšetření břišních orgánů (pro posouzení jejich stavu);
        • EchoCG, který detekuje změny v srdeční charakteristice onemocnění.

        Léčba

        Whippleova nemoc je léčena:

        • antibakteriální léčiva, která ničí původce nemoci;
        • hormonální protizánětlivé léky, které snižují zánět;
        • enzymatické přípravky, které zlepšují vstřebávání vitamínů a živin;
        • strava (tabulka 5) a frakční výživa;
        • vitaminová terapie;
        • symptomatická terapie.

        Protože je nákaza náchylná k relapsu, měla by být léčba prodloužena (nejméně 2 roky). Kromě toho je během a po ošetření vyžadována kontrola PCR..

        Whippleova nemoc

        Whippleova nemoc je nemoc, která postihuje střeva. Charakteristickým rysem nemoci je větší počet symptomů nevolnosti od téměř všech orgánů. Toto onemocnění je infekční povahy. Podle statistik z lékařských publikací je ročně detekováno asi třicet případů onemocnění.

        Nemoc představuje nebezpečně závažné komplikace, které mají nezvratné zdravotní následky, včetně smrti. V minulosti bylo neznámé onemocnění popsáno jako průjem a anémie, úbytek na váze. Dnes je nemoc studována a šance na uzdravení se několikrát zvýšila..

        Hlavní příčinou Whippleovy choroby je porucha v procesu metabolismu tuků v tenkém střevě, způsobená působením mikroorganismů druhu Actinomyces. Je pozorováno ničení střevních tkání, hromadění lipidů na stěnách sliznice, azotemie lymfatických cév a snížení absorpce živin. Výsledkem je vyčerpání, nadměrná řídkost u oběti a mnohočetné nebezpečné systémové poruchy v těle. Rizikovým faktorem pro patologii jsou lidé s genetickou dispozicí a příznaky slabé imunitní odpovědi. Muži ve věku 40–50 let, kteří mají úzký kontakt s půdou a domácími mazlíčky, jsou touto chorobou častěji postiženi.

        Fáze nemoci

        Na klinice jsou tři fáze syndromu. V počáteční fázi, která trvá od 3 do 8 let, lze vysledovat časté febrilní stavy s přítomností kašle a bolesti svalů, které lze zaměnit s banální ARVI. Onemocnění je obtížné diagnostikovat z důvodu neobjevených příznaků střevních poruch. Někdy dochází k hyperpigmentaci obličeje v důsledku dysfunkce nadledvinek a zvětšených lymfatických uzlin.

        Druhá fáze se stává gastrointestinální. Hlavním příznakem diagnózy je častý průjem s hojným výtokem až 10krát denně. V mezogastrické oblasti je slabost, svalová atrofie a bolestivost. V důsledku nemoci je narušen celkový metabolismus, proces malabsorpce a distribuce vitamínů a tuků. Při analýze stolice pacienta, nestrávených svalových vláken se zaznamenává nadbytek škrobu. Stolice má někdy dehtovitý vzhled v důsledku poruchy absorpce vitaminu K.

        Třetí fáze je charakterizována množstvím systémových poruch. Jedná se zejména o kardiovaskulární a nervový systém. Dlouhý průběh nemoci a nedostatek vitamínů způsobují vážné poškození a ztrátu normální fyziologie lidských procesů, což vede k postižení.

        Etiologie Whippleovy choroby

        Toto onemocnění způsobují patogenní kmeny gram-pozitivní bakterie Tropherymawhippelii. Během aktivního onemocnění se ve stěnách střevní sliznice nachází velké množství bakterií. Mikroorganismy jsou lokalizovány v makrofázích, blokují jejich vlastní destrukci. Dědičná tendence k expozici patogenu a selhání imunitního systému jsou důvody vzniku onemocnění. Struktura antigenů v Tropherymawhippelii je podobná struktuře lidských antigenů. Proto na ni neexistuje imunitní odpověď. Důvody vzniku této patologie nebyly dosud objasněny..

        Terapie

        Dokud nebyla vyjasněna bakteriální tendence Whippleovy choroby, smrt byla nevyhnutelná. Při použití tetracyklinových antibiotik je účinek bakterií zcela potlačen. Strava, která omezuje příjem tuků a je bohatá na proteiny, vitamínové terapie, enzymy, antispasmodika a prokinetika, má vynikající výsledky v léčbě syndromu. Agresivní účinek Tropherymawhippelii na střevní a žaludeční sliznici způsobuje její destrukci. Pro vytvoření ochranné bariéry, obnovení mukózního epitelu a vytvoření produkce hlenu je nutné podstoupit léčbu gastrointestinálními a enteroprotektory. Tato léčiva poskytují nejen mechanickou ochranu sliznice, ale také zvyšují produkci hlenu, zlepšují krevní oběh ve střevech a žaludku, aktivují růst a obnovu epitelu střevních a žaludečních buněk a produkují prostaglandiny, což stimuluje hojení a obnovení normálního fungování celého gastrointestinálního traktu..

        Whippleova nemoc

        * Impact factor pro rok 2018 podle RSCI

        Časopis je zařazen do Seznamu recenzovaných vědeckých publikací Komise pro vyšší atestaci.

        Přečtěte si nové vydání

        Úvod Whippleova nemoc (WD) je vzácné chronické systémové onemocnění infekční etiologie. Byl popsán v roce 1907 americkým patologem George Hoit Whippleem v sekčním pozorování 36letého pacienta, profesního lékaře, který po dobu 5 let trpěl horečkou, artritidou, přetrvávajícím a přetrvávajícím kašlem, průjmem a progresivní váhou. Pitva odhalila výrazné zvýšení mezenterických lymfatických uzlin a polyserositidy. Ve střevech a lymfatických uzlinách přitahovalo pozornost mnoho lipidových depozitů a velké množství makrofágů se strukturami podobnými tyčinkám. J. Whipple považoval porušení metabolismu lipidů za nejpravděpodobnější příčinu nemoci a navrhl termín „střevní lipodystrofie“, aniž by však vyloučil infekční etiologii nemoci [1]..

        Whippleova nemoc (WH) je vzácné chronické systémové onemocnění infekční etiologie. Byl popsán v roce 1907 americkým patologem George Hoit Whippleem v sekčním pozorování 36letého pacienta, profesního lékaře, který po dobu 5 let trpěl horečkou, artritidou, přetrvávajícím a přetrvávajícím kašlem, průjmem a progresivní váhou. Pitva odhalila výrazné zvýšení mezenterických lymfatických uzlin a polyserositidy. Ve střevech a lymfatických uzlinách přitahovalo pozornost mnoho lipidových depozitů a velké množství makrofágů se strukturami podobnými tyčinkám. J. Whipple považoval porušení metabolismu lipidů za nejpravděpodobnější příčinu nemoci a navrhl termín „střevní lipodystrofie“, aniž by však vyloučil infekční etiologii nemoci [1]..

        V budoucnosti se J. Whipple k této nemoci neobrátil a začal rozvíjet problémy léčby a prevence zhoubné anémie, za kterou v roce 1934 obdržel Nobelovu cenu. Jeho jméno je však stále úzce spojeno s nemocí, kterou popsal - BU.

        Etiologie a patogeneze
        V roce 1949 B. Black-Schaffer ukázal, že biopsie lymfatických uzlin a tenkého střeva u pacientů s BU obsahují makrofágy pozitivní na PAS (kyselina jodistá), obsahující glykoprotein nebo mukopolysacharidy [2]. Po 3 letech se objevil první popis úspěšného použití chloramfenikolu u pacienta s BU s rychlým obráceným vývojem klinických příznaků a patomorfologických příznaků. V roce 1961 J. Gardley, T. Hendrix odhalil tyčinkovitá tělesa v cytoplazmě makrofágů pomocí elektronové mikroskopie, čímž potvrdil bakteriální povahu choroby [3]. Ale pouze v pracích posledních 20 let [4–6] používajících metodu polymerázové řetězové reakce (PCR) z infikovaných tkání pacientů byl izolován grampozitivní bacil, zvaný Tropheryma whipplei (TW, z řeckého trophe - výživa, eryma - bariéra). Podle svých fylogenetických údajů patří TW k aktinomycetám, má velikost 0,2 x 2,0 mm, 3-vrstvovou buněčnou stěnu, jediný kruhový chromozom a malou velikost genomu (925 kD). Předpokládá se, že ne všechny, ale přesně definované kmeny patogenu mohou být patogenní.

        TW je všudypřítomná (všudypřítomná) komenzální bakterie. Je izolován od výkalů zdravých nosičů v 1,5–7% případů a mezi zaměstnanci městských léčebných zařízení - ve 12–25% [7–9]. Podle populační studie provedené v Senegalu to bylo 31,2% [10]. Míra detekce protilátek IgG proti TW, stanovená metodou Western blot, se u zdravých dospělých pohybuje v rozmezí 50 až 70% v závislosti na zeměpisné oblasti [10–12].
        Primární infekce se vyskytuje fekální orální cestou v raném dětství a je asymptomatická nebo ve formě jedné z akutních forem (obr. 1). V přítomnosti určitého imunologického defektu se po dlouhém období (někdy i několik desetiletí) přetrvávání TW vyvíjí místní chronické formy nebo dochází k generalizaci procesu s klasickými příznaky BU [14]. Spolu s generalizací infekce hrají imunologické poruchy důležitou roli v patogenezi onemocnění, zejména snížení poměru T-buněk CD4 / CD8 a exprese CD11, snížení produkce interleukinu (IL) -12 a y-interferonu. Parametry humorální imunity se málo mění. Předpokládaný imunologický defekt má vysokou specificitu pro TW, protože u pacientů s BU se nevyvíjí jiné infekce častěji než v populaci. Hromadění a množení TW v makrofázích indukuje apoptózu buněk mikroorganismu, což vede k šíření bakterií. Kromě toho je proces replikace usnadňován zvýšením obsahu IL-16, který je produkován makrofágy v reakci na infekci a potlačuje lýzu patogenu ve fagosomech. Byla zjištěna přímá korelace mezi obsahem IL-16 v séru a aktivitou onemocnění. Blokování tohoto cytokinu podporuje bakteriální clearance [15].

        Makrofágy tak s neporušenou funkcí fagocytózy ztrácejí schopnost lýzy TW a také nereagují na přítomnost mikrobiálních antigenů produkováním specifických protilátek, nebo je tato odpověď velmi slabá [7]. Ten je pravděpodobně spojen s glykolizací antigenních struktur patogenu [16]..
        Data se hromadí, což naznačuje, že imunosuprese je v patogenezi BU jednoznačně důležitá. Zejména byl popsán vývoj BU (včetně endokarditidy) u pacientů, kteří dostávají inhibitory faktoru a (TNF-a) nekrotizující nádory na spondyloartropatie a atypickou revmatoidní artritidu [17–21].

        Epidemiologie
        BU označuje vzácná onemocnění s odhadovaným výskytem 0,5–1 případů na milion obyvatel. Muži jsou postiženi téměř 8krát častěji než ženy, zejména ve věku 40–49 let [15]. Nejčastějšími případy onemocnění jsou představitelé bílé rasy - obyvatelé střední Evropy (55%) a Severní Ameriky (38%). Ojedinělé případy této choroby jsou popsány mezi Španěly, černochy, Indy a zástupci mongoloidní rasy. Mezi případy převládají venkovští obyvatelé, častěji zemědělci. Byly hlášeny familiární případy BU. [11].

        Klinický obrázek
        Multisystémová povaha léze v BU způsobuje extrémní variabilitu klinických symptomů..
        Artikulární syndrom u BU je nejdříve a velmi často (75%) jediným příznakem předcházejícím podrobnému klinickému obrazu nemoci v průměru 6,7 let. Typický případ postižení kloubů byl Whipple popsán jako „paroxysmální artritida zahrnující různé klouby a postihující téměř všechny klouby ovlivněné tímto okamžikem. Tyto útoky byly přechodné, první trval asi 8 hodin. Opakovaly se znovu a znovu až do 3 až 3 otáček za týden, za vlhkého počasí, trvaly od 6 do 24 hodin, méně často byly prohlášeny a nedovolily pacientovi pracovat. Klouby byly někdy oteklé a bolestivé, méně často - pouze bolestivé “[1]. Většina pacientů má paroxysmální migrační oligo- nebo polyartritidu (méně často monoartritidu), která trvá několik hodin až několik dní a liší se různou frekvencí exacerbací a úplnou remisi mezi záchvaty. Častěji jsou postiženy klouby (50–62%), zápěstí a kotníku (40–45%). Artritida je zpravidla neerozivní, probíhá bez vývoje deformit, revmatoidní faktor není detekován (tabulka 1). Vývoj subkutánních uzlů podobných revmatoidním uzlům je možný, avšak histologické vyšetření odhalilo v nich PAS-pozitivní makrofágy, což potvrdilo diagnózu BU. U některých pacientů jsou zaznamenány destruktivní změny kloubů. Jsou popsány případy ankylózy kloubů zápěstí a kotníku, jakož i hypertrofické osteoartropatie. Spondyloartropatie jsou obvykle spojeny s periferní artritidou. Je možné vyvinout jednostrannou nebo oboustrannou sakroiliitidu s další ankylózou sakroiliakálních kloubů. Popisuje vývoj dermatomyozitidy a dalších myopatií.

        V pokročilém stádiu nemoci se v asi 50% případů vyskytuje febrilní syndrom, doprovázený zimnicí následovaný hojným pocením a generalizovanou lymfadenopatií. Suchá kůže a její difúzní hyperpigmentace jsou zaznamenány, zejména v otevřených oblastech těla (ale ne na sliznicích!), Cheilitis, glositida, křehké nehty, alopecie, otoky. Byl popsán vývoj purpury (bez trombocytopenie).
        Gastrointestinální poruchy jsou klasickými příznaky onemocnění. U 60–85% pacientů je pozorován průjem (častěji - steatorea), provázený bolestmi břicha (60–81%), malabsorpčním syndromem a progresivním úbytkem hmotnosti (79–93%). To vede k polyhypovitaminóze a různým poruchám metabolismu voda-elektrolyt..

        Porážka dýchacího systému (pleurální výpotek, pneumonitida, granulomatózní mediastinální lymfadenopatie) je pozorována u 30–40% případů.
        U 30–55% pacientů jsou pozorovány klinické příznaky poškození kardiovaskulárního systému. Je postižena kterákoli ze srdečních membrán, ale nejčastější je endokarditida. Podle německých vědců byla TW jako nejčastější příčina endokarditidy (6,3%) na 4. místě po nejrozšířenějších původcích této choroby: streptokoky, stafylokoky a enterokoky (36,5, 36,5 a 11,8%) [23]. Ve srovnání s těmi, které byly způsobeny jinými patogeny, byla odhalena řada funkcí: nepřítomnost předchozího onemocnění srdečních chlopní (69%), normální tělesná teplota (61-75%), negativní krevní kultura (100%), pozitivní údaje Echo-KG jsou zaznamenány pouze v 75–79% případů [24–26]. Bylo popsáno více než 20 případů endokarditidy u BU bez gastroenterologických příznaků [25, 27–29]. Hypotenze, arteriální embolie různých lokalizací a progresivní kongestivní srdeční selhání jsou běžné..
        Porážka centrálního nervového systému se vyskytuje v 10-50% případů. Neurologické příznaky mohou být prvním projevem nemoci a mohou se vyvíjet o několik let později na pozadí manifestního klinického obrazu BU. Nejčastějšími příznaky jsou demence, supranukleární oftalmoplegie a myoklonus, které se vyskytují u 25–50% případů u pacientů s patologií CNS s BU. Popsány jsou také epileptické záchvaty, mozková ataxie, nespavost. Kombinace pomalého, hladkého, konvergentně-divergentního nystagmu ve tvaru kyvadla se synchronní kontrakcí žvýkacích svalů (okulomasticatory myorhytmie) nebo obličejových svalů (okulofaciosceletální myorhytmie) je pozorována u 20% pacientů se zapojením CNS a za relativní vzácnost je považována za [30].
        Existuje celá řada hlášení o izolovaných lézích CNS bez jakýchkoli extrakraniálních nebo systémových projevů BU. V takových případech se musí uchýlit ke stereotaxické mozkové biopsii [31], aby bylo možné získat vzorek pro následnou PCR a podle toho ověřit diagnózu a vyvinout léčebné postupy..
        Mezi nejčastější formy poškození očí v BU patří uveitida a oftalmoplegie. Existuje difúzní chorioretinitida, glaukom, keratitida.
        V 10-15% případů jsou detekovány hepatomegálie, splenomegálie, ascity. Patologie močového a endokrinního systému je extrémně vzácná.
        Vzhledem k možnosti izolovaného poškození orgánů nebo systémů (artritida, endokarditida, patologie centrálního nervového systému atd.) Bez „klasických“ projevů BU se navrhuje považovat tyto klinické situace za samostatné formy chronické infekce TW, jak je uvedeno výše (obr. 1). [13, 32].

        Diagnostika
        S ohledem na polymorfismus klinických projevů způsobuje diagnostika BU často značné potíže. Největší diagnostické problémy se vyskytují u pacientů s extraintestinálními formami nemoci. Podle ruských autorů je diagnóza BU stanovena v průměru 6 let po prvních klinických projevech [33]..
        Tabulka 2 uvádí seznam klinických situací, ve kterých je prokázáno další vyšetření k ověření (nebo vyloučení) diagnózy FD [15]..
        Nebyly pozorovány žádné specifické změny laboratorních parametrů. Pacienti významně zvýšili ESR, počet leukocytů a krevních destiček, hladinu CRP, snížené hladiny hemoglobinu, železa, vápníku, draslíku, bílkovin, albuminu, cholesterolu (v důsledku malabsorpce). Pozitivní výsledky funkčních testů s xylózou, glukózovou zátěží atd..

        Důležitou roli v diagnostice BU je přiřazeno morfologické vyšetření sliznice tenkého střeva. Endoskopie odhaluje otoky, hyperémii a prudké zahušťování střevních záhybů v důsledku lymfhostázy, stejně jako nerovnoměrné uvolnění sliznice díky četným nažloutlým plakům. Světelná mikroskopie bioptických vzorků získaných z jejunum a duodenum (duodenum) neléčených pacientů s BU ukazuje klky ve tvaru klubu, které obsahují velké množství lymfy. Často se zaznamenává nitrobuněčná a extracelulární akumulace tuku ve sliznici tenkého střeva. V lamina propria je velké množství pěnivých makrofágů obsahujících hrubozrnné cytoplazmatické inkluze s PAS-pozitivní reakcí. Makrofágy pozitivní na PAS lze také nalézt v periferních nebo mezenterických lymfatických uzlinách, játrech, slezině, srdečních chlopních, mozkové tkáni, sklivci a synoviu.

        Předpokládá se, že látka pozitivní na PAS je produktem rozkladu fagocytovaných bakterií. Detekce inkluzí PAS v cytoplazmě makrofágů není pro BU patogenní (jak se dříve myslelo), ale může se objevit u jiných infekcí způsobených komplexem Mycobacterium avium-intracellulare (u pacientů infikovaných HIV), korynebakteriózy, histoplazmózy, mykóz, sarkoidózy. Současně má reakce PAS mimořádně důležitou diferenciální diagnostickou hodnotu, zejména při odlišení BU od primární (Waldmannova choroba) a získaných lymfangiektázií..

        Elektronová mikroskopie umožňuje identifikovat v postižených tkáních tyčinkovité bakterie lokalizované jak uvnitř buněk, tak v mezibuněčném prostoru.
        Nedodržení pravidel pro biopsii (odebírání materiálu z horní, nikoli ze spodní části dvanáctníku) a předchozí antimikrobiální terapie může vést k negativním výsledkům patomorfologického vyšetření, dokonce s klinickým obrazem charakteristickým pro BU. V takových situacích se jeví jako zvláště nezbytná diagnostika PCR. Použití primerů komplementárních k konzervovaným regionům ribozomálních genů (16S a 23S RNA) a další stanovení úplné nukleotidové sekvence (sekvenování) amplifikované DNA umožňuje identifikovat TW s vysokým stupněm pravděpodobnosti. K provedení PCR lze použít biopsie duodenální sliznice, lymfatických uzlin, srdečních chlopní (odstraněných během srdeční chirurgie) a také punktáty synoviální tekutiny nebo mozkomíšního moku. Přes vysokou citlivost a specificitu PCR existuje určitá pravděpodobnost získání falešně pozitivních i falešně negativních výsledků. Klíčem k úspěšné diagnostice BU (jako každé jiné onemocnění) je proto komplexní posouzení klinického obrazu a dalších údajů z výzkumu..

        Použití fluorescenční in situ hybridizace v diagnostice BU, které umožňuje odlišit aktivní infekci od TW-kočárku, se jeví jako velmi slibné. V současné době je však tato studie k dispozici pouze ve vysoce specializovaných laboratořích [14]..
        Diferenciální diagnostika BU se provádí u onemocnění, která mají podobné klinické příznaky (tabulka 3). Je třeba poznamenat, že BU musí být zahrnuta do diagnostického vyhledávacího algoritmu pro horečku neznámé geneze..

        Léčba
        V období před antibiotiky byla BU fatální ve 100% případů. Hledání optimálních antibiotických léčebných režimů pokračuje dodnes. Bohužel vzácný výskyt BV, jakož i problémy spojené s kulturou TW, jsou hroznou překážkou při provádění randomizovaných klinických studií..

        Až do 80. let. velmi populární byla kombinace penicilinu a streptomycinu, která byla podávána po dobu 2 týdnů, po které následoval dlouhodobý tetracyklin. Později bylo zjištěno, že hlavní příčinou úmrtí u pacientů užívajících tetracyklin byly neurologické komplikace, které se vyvinuly během relapsů. Tato okolnost vedla kliniky k použití ko-trimoxazolu, kombinovaného léčiva, jehož 1 tableta obsahuje 80 mg trimethoprimu a 400 mg sulfamethoxazolu. Lék dobře proniká hematoencefalickou bariérou a dosahuje terapeutických koncentrací v mozkomíšním moku i při nezměněných meningech. Podle souhrnných údajů, které kombinovaly výsledky 4 malých studií, byla minimální míra recidivy (4,35%) mezi pacienty léčenými kotrimoxazolem. U skupin pacientů, kteří dostávali penicilin se streptomycinem nebo tetracyklinem, byly tyto ukazatele 11,8, respektive 32,2% [34]..
        Podle některých autorů by měla být léčba zahájena dvoutýdenním parenterálním podáváním baktericidních antibiotik s dobrou penetrací do mozkomíšního moku a následnou dlouhodobou (1-2letou) udržovací léčbou kotrimoxazolem. V pracích posledních let však bylo zaznamenáno zvýšení rezistence TW na ko-trimoxazol. Ten je vysvětlen mutacemi v bakteriálním genu kódujícím produkci syntetázy, která je hlavním cílem sulfamethoxazolu [35]. Proto se jako alternativa doporučuje kombinace doxycyklinu s hydroxychlorochinem. Ukázalo se, že přidání posledně uvedeného zvyšuje aktivitu doxycyklinů in vitro zvýšením pH ve fagolysosomech makrofágů [36]. V případě neurologických příznaků je vhodné do uvedeného schématu přidat sulfadiazin ve vysokých dávkách. Léčebný režim pro BU je uveden v tabulce 4..

        Mnoho autorů zaznamenává výrazný pozitivní trend s včasnou a aktivní terapií. Horečka a průjem se tak zastaví do konce 1 týdne. léčba, artikulární syndrom úplně ustoupí během 1 měsíce. Během těchto období dochází k jasnému zlepšení celkového pocitu tělesné hmotnosti. Reverzní vývoj neurologických příznaků je mnohem pomalejší.

        Použití glukokortikoidů (prednisolon 30-40 mg / den s postupným snižováním dávky až do úplného zrušení) je druhořadé..
        V případě potřeby zahrnuje léčebný plán opatření zaměřená na odstranění důsledků malabsorpčního syndromu (korekce metabolických poruch, metabolismus vody a elektrolytů, doplnění nedostatku železa a vitamínů atd.).

        Délka léčby antibiotiky by měla být alespoň 1 rok. Kontrola léčby se provádí pomocí opakovaných morfologických studií bioptických vzorků tenkého střeva nebo PCR technik. Při absenci odpovědi na antibiotickou terapii se zdá být použití y-interferonu slibné.
        Na pozadí probíhající (a zpočátku účinné) antibiotické terapie je vývoj imunitního rekonstitučního syndromu pozorován v 10% případů. Je typičtější pro pacienty, u nichž se jako počáteční diagnóza objevila ankylozující spondylitida nebo revmatoidní artritida, a proto tito pacienti byli předepsáni aktivní imunosupresivní léčbě, včetně glukokortikoidů, cytostatik a inhibitorů TNF-a. Mezi hlavní projevy tohoto syndromu patří horečka, artritida, pohrudnice, erythema nodosa, zánětlivá orbitopatie, perforace střeva a hypothalamický syndrom. V takových situacích se po vyloučení jiných systémových infekcí doporučuje předpisolon předepsat v denní dávce 1,5 mg / kg tělesné hmotnosti [37]..

        Prognóza BU je ve většině případů příznivá. V případě relapsů (8-35%) je terapie podobná výše uvedené.
        Neurologické komplikace vznikající během relapsů v důsledku původně nerozpoznané lokalizace infekce nebo nedostatečné terapie jsou v prognostickém plánu považovány za nejvíce nepříznivé. Pravděpodobnost recidivy existuje i při ověřené eradikaci patogenu, která je dosažena v důsledku adekvátní terapie pro první epizodu onemocnění, což naznačuje přetrvávající vysokou citlivost těchto pacientů na systémovou infekci TW. Tato okolnost vyvolává otázky celoživotní prevence BU s použitím doxycyklinu [13, 38].

        BU je tedy multisystémové onemocnění s ověřeným infekčním etiologickým agens. Se širokou škálou klinických projevů lze BU nalézt v praxi lékaře jakékoli specializace, včetně revmatologa. Další výzkum by měl být zaměřen na zlepšení diagnostických přístupů a vývoj taktiky pro léčbu této zákeřné choroby..


  • Následující Článek
    Příčiny pálení v žaludku