Úskalí dlouhodobé suprese kyseliny inhibitory protonové pumpy


Přehled shrnuje nedávnou literaturu o očekávaných a nových neočekávaných nepříznivých účincích inhibitorů protonové pumpy a nejvýznamnějších interakcích lék-léčivo na úrovni absorpce / metabolismu..

Tento přehled shrnuje nedávnou literaturu o potenciálních očekávaných a nových neočekávaných vedlejších účincích inhibitorů protonové pumpy a nejdůležitějších interakcích absorpce / metabolismu lék-léčivo.

Onemocnění související s kyselinami představují velkou skupinu utrpení, která často vyžadují celoživotní terapii potlačující kyseliny. Z hlediska patogeneze, předpokládané účinnosti a bezpečnosti, racionální volby pro dlouhodobou terapii gastroezofageálního refluxního onemocnění, syndromu epigastrické bolesti, prevence gastropatie NSAID, léčby Zollinger-Ellisonova syndromu je třída léčiv nazývaná protonová pumpa nebo inhibitory pumpy (PPI). V mezinárodním systému klasifikace léčivých přípravků (ATC) Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) má tato skupina léčiv kód A02BC a je zařazena do oddílu A02B „Protinádorová léčiva a léčiva pro léčbu gastroezofageálního refluxu“ [1]. V Ruské federaci je registrováno 5 léčiv: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol a esomeprazol [2].

PPI patří mezi nejčastěji předepisované léky. V roce 2009 tak asi 21 milionů lidí ve Spojených státech užívalo IPP. Většina pacientů byla léčena pomocí PPI déle než 180 dnů [3]. Výsledky klinických studií potvrdily jejich dobrou toleranci. Experimenty prokázaly širokou terapeutickou škálu PPI. Jednotlivé orální dávky omeprazolu až do 400 mg tedy nezpůsobily žádné závažné příznaky. Když dospělí užili 560 mg omeprazolu, byla zaznamenána mírná intoxikace. Jedna orální dávka 80 mg esomeprazolu nezpůsobila žádné příznaky. Zvýšení dávky na 280 mg bylo doprovázeno obecnou slabostí a symptomy gastrointestinálního traktu. Maximální denní dávka rabeprazolu, užívaná záměrně, byla 160 mg s minimálními nežádoucími účinky, které nevyžadovaly léčbu [2]..

Stejně jako jiné léky, PPI nejsou bez vedlejších účinků. Vedlejším účinkem je jakákoli reakce těla, ke které dochází v souvislosti s užíváním léčiva v dávkách doporučených v pokynech pro jeho použití [4]. V průběhu klinických studií byly zaznamenány nespecifické nežádoucí účinky, mírné nebo střední, přechodné povahy. Nejčastěji (zaznamenáno od ≥ 1/100 do

N. V. Zakharová, doktor lékařských věd, profesor

GBOU VPO North-Western State Medical University pojmenovaná po I. I. Mechnikov, Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace, Petrohrad

Seznam léků - inhibitory protonové pumpy - s popisem

Na moderním farmaceutickém trhu se inhibitory protonové pumpy (PPI) vyrábějí ve formě tobolek, tablet a injekcí. Tyto léky používejte pouze podle pokynů lékaře.

Patologie žaludeční sliznice, které vznikly v důsledku poruch kyselosti žaludeční šťávy, jsou léčeny inhibitory protonové pumpy. Tato skupina je předepisována na různá onemocnění žaludku (vřed, gastritida, gastroduodenitida, refluxní ezofagitida, eroze jícnu atd.), Jejich působení je zaměřeno na snížení produkce kyseliny chlorovodíkové.

Kromě toho se inhibitory protonové pumpy nezbytně používají v kombinované terapii s antibakteriálními léky pro eradikaci bakterií Helicobacter Pylori, jakož i v případě systematického příjmu léků, které negativně ovlivňují fungování žaludku a střev..

Jak drogy fungují

Léky se nejčastěji užívají orálně. Musíte pít hodně vody. Účinná látka vstupuje do střev. Poté se vstřebává do krve.

Je třeba poznamenat, že v prvních dnech po zahájení užívání inhibitorů protonové pumpy si pacient nevšimne žádných pozitivních změn. Zaprvé je to způsobeno tím, že tyto tablety mají kumulativní účinek, to znamená, že začnou fungovat v plné síle poté, co se molekuly léčiv hromadí ve správném objemu v parietálních buňkách gastrointestinální sliznice..

Tyto léky se používají při komplexní léčbě probiotiky, enzymy a antacidy, někdy antibiotiky.

Indikace pro použití

Gastroenterolog předepisuje inhibitory protonu v případě, že patologie žaludku je způsobena změnou úrovně kyselosti žaludeční šťávy. Tato skupina léků je předepisována v následujících případech:

  • chronický pálení žáhy;
  • gastritida různých etiologií;
  • gastroduodenitida;
  • přítomnost žaludečního nebo duodenálního vředu, spojeného nebo nesouvisejícího s infekcí Helicobacter pylori.
  • komplikace vředů - perforace, krvácení, penetrace;
  • prevence recidivy ulcerativních a erozivních lézí žaludku a dvanáctníku;
  • prevence vzniku stresových vředů;
  • dlouhodobé užívání nesteroidních protizánětlivých léčiv;
  • GERD;
  • Zollinger-Ellisonův syndrom;
  • refluxní ezofagitida.

Přestože inhibitory protonové pumpy velmi zřídka způsobují vedlejší účinky, mají minimální seznam kontraindikací, doporučuje se používat tento lék pouze podle pokynů lékaře..

Kontraindikace pro přijetí

Inhibitory protonové pumpy mají standardní seznam kontraindikací:

  • Oficiální anotace k PPI uvádí, že použití finančních prostředků se kategoricky nedoporučuje těhotným a kojícím ženám.
  • U PPI, které zahrnují omeprazol, je kontraindikací věk až 2 roky. U PPI na bázi pantoprazolu kontraindikace - věk do 18 let.
  • individuální nesnášenlivost.

Možné nežádoucí účinky

Každá skupina blokátorů je charakterizována vzácnými individuálními vedlejšími účinky:

  • nevolnost;
  • ztráta chuti k jídlu;
  • bolest hlavy;
  • zácpa nebo průjem;
  • zvracení;
  • bolest v žaludku;
  • alergická reakce ve formě kožní vyrážky;
  • bolest ve svalech, kloubech, svalové slabosti.

Efektivní PPI

Inhibitory protonové pumpy jsou rozděleny do pěti skupin. Jejich rozdíl je účinná látka a její množství. V závislosti na účinné látce se může dávkový režim, léčebný postup nebo dávka léčiva lišit. Všechny existující typy jsou zaměřeny na snížení produkce žaludeční šťávy. Zvažte seznam nejúčinnějších léků.

Na bázi lansoprazolu

Rozdíl mezi touto skupinou je vysoká absorpce. Mezi tyto fondy patří: Lanzap, Gelikol, Lansoprol, Lanzoptol, Lanpro, Lancet, Lansodin a další.

Podívejme se blíže na nejoblíbenější léky založené na lansoprazolu:

  • Akrilanz. K dispozici ve formě tobolek. Balení obsahuje 30 mg účinné látky. Jeden blistr obsahuje 10 tablet. Výrobce vyrábí balení po 10, 20 nebo 30 tobolkách. Podle oficiální anotace se doporučuje pít lék jednou denně. V závislosti na závažnosti onemocnění může ošetřující lékař upravit režim a průběh léčby.
  • Lancid. K léčbě onemocnění gastrointestinálního traktu souvisejících s kyselinami, vyráběných v kapslích. Jedna tobolka obsahuje 15 mg účinné látky. Dávka je pro jednu dávku. U závažných onemocnění může lékař dávku zvýšit.
  • Epicurus. Každá tobolka tohoto inhibitoru protonové pumpy obsahuje 30 mg účinné látky. Jedno balení obsahuje 10 tobolek. Způsob podání a dávka se neliší od výše uvedených analogů.

Na bázi omeprazolu

K dnešnímu dni je nejoblíbenější lék, který je předepsán pro zvýšenou sekreci žaludeční šťávy, stejně jako v přítomnosti žaludečních vředů. Mnoho studií prokázalo účinnost tohoto léku. Léky s touto účinnou látkou mají výhodu nízké ceny.

Existují takové tablety s účinnou látkou „omeprazol“: Gastrozol, Demeprazol, Ultop, Ortanol, Helicid atd..

Je třeba poznamenat, že navzdory skutečnosti, že inhibitory protonové pumpy založené na omeprazolu jsou zastaralé, dnes se široce používají jako léčba onemocnění gastrointestinálního traktu..

Zde jsou některé názvy těchto inhibitorů protonové pumpy:

  • Omez. K dispozici ve formě tobolek. Jeden kus obsahuje 40 mg účinné látky. Přihlaste se jednou denně. Tato dávka je dostačující k potlačení produkce kyseliny ve dne i v noci. Průběh léčby určuje ošetřující lékař.
  • Bioprazol. Jedna tobolka obsahuje 20 mg účinné látky. Inhibitor protonové pumpy účinně snižuje produkci kyseliny. Musíte vypít pouze jednu tobolku denně..
  • Omezol. Lék pomáhá inhibovat produkci kyseliny chlorovodíkové. Jedna tableta obsahuje 40 mg účinné látky. Užívejte jednu tobolku denně. V některých případech lékař doporučuje užívat lék dvakrát.
  • Losek. Jedna tobolka obsahuje 30 mg účinné látky.

Na bázi pantoprazolu

Prostředky jemně ovlivňují žaludeční sliznici. Tato skupina zahrnuje: Aspan, Proxium, Sanpraz, Panum, Puloref, Ultera, Pantaz atd..

Pojďme se podrobněji zabývat některými léky na bázi pantoprazolu:

  • Controlok. Inhibitor je dostupný ve formě tablet a injekční. Jedna tobolka může obsahovat 20 nebo 40 mg účinné složky. V závislosti na diagnóze se může způsob podání a dávka lišit.
  • Nolpaza. K dispozici v dávkách 20 a 40 mg. Zvláštností tohoto léku je, že jeho užívání je zakázáno až do věku 18 let. Pijte to jednou denně, nejlépe ráno.
  • Ulter. Inhibitor protonové pumpy je analogický s Nolpaza. Dávkování a způsob podání jsou identické.

Na základě rabeprazolu

Prostředky této skupiny se s tímto úkolem efektivně vyrovnají..

Mezi léky založené na rabeprazolu patří: Zolispan, Ontime, Pariet atd..

Popíšme podrobně působení některých léků na bázi rabeprazolu:

  • Baret. Inhibitor protonové pumpy obsahuje 20 nebo 40 mg účinné látky. Tento léčivý přípravek je předepsán jednou nebo dvakrát denně, v závislosti na účelu léčby.
  • Zulbex. Vyrábí se ve formě tablet, kompozice obsahuje 20 mg účinné látky. Lék je často předepisován k léčbě vředů. Pro účinnou léčbu postačuje jedna dávka léčiva, nejlépe ráno..
  • Rabeloku. Často se předepisuje jako profylaxe vývoje žaludečních vředů nebo dvanáctníku. Obsahuje pouze 15 mg účinné látky.

Na bázi esomeprazolu

Charakteristickým rysem této skupiny je, že aktivní složky fondů zůstávají v lidském těle po dlouhou dobu. Z tohoto důvodu lékaři obvykle předepisují minimální dávku jednou denně..

Tato skupina zahrnuje: Neo-Zext, Esomeprazole Canon atd..

Nejoblíbenější léky na esomeprazol jsou následující:

  • Nexium. Hlavní indikací pro léčbu je gastroezofageální refluxní choroba. K dispozici v dávce 20 mg. Nevýhodou je poměrně vysoká cena. Jeden balíček stojí asi 1 500 rublů.
  • Emanere. Přiřaďte dvakrát denně. Obsahuje 20 mg účinné látky. Na základě spotřebitelských recenzí lze usoudit, že produkt má dobrou účinnost, ale spíše vysoké náklady..

K dnešnímu dni lékaři dávají přednost lékům na bázi lansoprazolu a pantoprazolu. Tato skupina velmi zřídka způsobuje vedlejší účinky a je vhodná pro téměř všechny. Kromě toho je léčba tobolkami na bázi těchto účinných látek mnohem kratší. Pamatujte, že jakýkoli inhibitor protonové pumpy by měl předepisovat váš lékař pouze po diagnostickém testu.

Současné názory na bezpečnost dlouhodobé terapie inhibitory protonové pumpy

Nemoci závislé na kyselinách (ACD) jsou naléhavým problémem pro veřejné zdraví kvůli jejich rozšířené prevalenci a tendenci ke stálému růstu, potřebě předepsat komplexní, vícestupňovou dlouhodobou terapii potlačující kyseliny..

V současné době KZZ hraje vedoucí roli ve struktuře doporučení dospělé populace pro choroby trávicího systému. KZD může nastat ve velmi různých věkových kategoriích. Takové těžké stavy, jako je gastroezofageální refluxní choroba (GERD), refluxní ezofagitida s erozí ezofageální sliznice, se vyskytují nejen u dospělých a starších pacientů, ale také u dětí prvního roku života..

V současné době CPZ označuje chronické multifaktoriální patologické procesy, které vyžadují dlouhodobou terapii a zvyšují pravděpodobnost současné léčby. K léčbě KZD se používají léky, které zabraňují tvorbě kyseliny v žaludku nebo napomáhají její neutralizaci.

Příchod inhibitorů protonové pumpy (PPI) na farmaceutickém trhu způsobil revoluci v léčbě CPD. Ve skutečnosti patří PPI mezi nejčastěji předepisované léky. V současné době jsou PPI zastoupeny léky: omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol, dexlansoprazol, dexrabeprazol. Ten není schválen pro použití na území Ruské federace. Existuje řada PPI v různých stádiích vývoje a klinických studiích. Nejznámější jsou Tenatoprazol a Ilaprazol, ten se již používá v Číně a Jižní Koreji..

Při léčbě KZZ stojí lékař před úkolem snižovat kyselou produkci žaludku - hlavní článek v patogenezi těchto patologických procesů. Při léčbě GERD, Zollinger-Ellisonova syndromu je nutná dlouhodobá a často celoživotní suprese kyseliny.

Pozitivní účinky PPI jsou samozřejmě nepopiratelné, léky v této skupině lze považovat za základní nástroj v léčbě KZD, jsou povinnou součástí eradikační terapie a používají se k léčbě NSAID-gastropatie (léze gastroduodenální zóny spojené s příjmem nesteroidních protizánětlivých léků). Rozsah použití a trvání správy PPI vyvolává otázky týkající se jejich bezpečnosti. Dlouhodobá léčba PPI může způsobit řadu nežádoucích účinků, které jsou analyzovány v tomto článku..

Nedostatek hořčíku

V současné době se předpokládá, že dlouhodobá léčba pomocí PPI může vyvolat rozvoj hypomagnesémie. V roce 2006 byly poprvé popsány 2 takové případy. Stav hypomagneziémie byl způsoben použitím omeprazolu 20 mg po dobu delší než jeden rok. Je zajímavé, že hladiny sérového a močového hořčíku se po vysazení léku rychle vrátily k normálu. Od zveřejnění tohoto pozorování se řada studií zaměřila na vztah mezi IPP a nedostatkem hořčíku. Mechanismus vývoje hypomagnesémie není v současné době jasný. Příznaky se objevují, když je hladina hořčíku v moči nižší než 5 mmol / l: tetany, arytmie, křeče.

V USA byla na toto téma provedena rozsáhlá studie. Vyšetřili jsme 11 490 pacientů přijatých z různých důvodů na jednotku intenzivní péče k léčbě. Mezi nimi 3286 pacientů užívalo diuretika společně s PPI pro různé indikace. Tato skutečnost významně zvýšila riziko vzniku hypomagnesémie 1,54krát. U těch, kteří neužívali diuretika, hladina hořčíku odpovídala referenčním hodnotám.

V září 2014 byly zveřejněny výsledky další rozsáhlé studie zahrnující 429 pacientů ve starší věkové skupině, kteří užívali IPP pro různé indikace. Výsledky studie nezjistily žádnou souvislost mezi léčbou PPI a hypomagnezemií.

Hypergastrinémie a riziko vzniku nádorů

Dalším očekávaným nežádoucím účinkem spojeným s dlouhodobým používáním PPI je hypergastrinémie, ke které dochází v důsledku reakce G-buněk žaludeční sliznice na zvýšení pH média. Povaha reakce spočívá v mechanismu zpětné vazby pro regulaci produkce kyseliny. Čím vyšší je hodnota pH, tím více se vylučuje gastrin, který následně působí na parietální a enterochromafinové buňky. Jaké účinky tedy mohou nastat v důsledku hypergastrinémie?

Pokusy na hlodavcích prokázaly významné zvýšení hladin gastrinu v důsledku dlouhodobého používání PPI a možnosti vývoje karcinoidních nádorů z ECL buněk. Hyperplázie ECL buněk navíc závisí na dávce PPI a pohlaví zvířete. V roce 2012 byli popsáni 2 pacienti, kteří užívali PPI po dobu 12–13 let k léčbě GERD. Další studie odhalila vysoce diferencované neuroendokrinní nádory lokalizované v žaludku. Nebyly pozorovány žádné známky atrofické gastritidy, ale byla pozorována hyperplazie enterochromafinových buněk produkujících gastrin. Po endoskopické resekci nádorů a ukončení PPI nádor ustoupil a gastrinní indexy se během 1 týdne vrátily k normálu. po ukončení léčby.

Zveřejněné výsledky rozsáhlé metaanalýzy, která zahrnovala celkem 785 pacientů, ukázaly, že dlouhodobé používání PPI k udržení remise u pacientů s GERD není doprovázeno zvýšením frekvence atrofických změn v žaludeční sliznici a také hyperplazií buněk podobných enterochromafinu po dobu nejméně 3 x let nepřetržité léčby na základě výsledků randomizovaných klinických hodnocení. Podobné výsledky byly získány v rozsáhlé pětileté studii LOTUS, která ukázala, že dlouhodobá léčba pacientů s GERD s esomeprazolem po dobu 5 let nebyla doprovázena výskytem dysplázie a metaplazie žaludeční sliznice, navzdory určité hyperplazii buněk podobných enterochromafinu..

Gastrin stimuluje růst určitých typů epitelových buněk v žaludku, sliznici tlustého střeva a slinivky břišní. V tomto ohledu byla studována možnost rozvoje kolorektálního karcinomu v důsledku dlouhodobého užívání PPI v roce 2012, byla provedena velká metaanalýza, včetně 737 článků a 5 studií, a bylo prokázáno, že neexistuje žádná souvislost mezi dlouhodobou léčbou léky skupiny PPI a výskytem kolorektálního karcinomu..

Nedostatek vitaminu B12

Studie o dlouhodobé léčbě léky PPI a vývoji nedostatku vitaminu B12 přinesly ještě protichůdnější výsledky. Je známo, že většina příjmu vitaminu B12 z potravy je spojena s proteiny. V žaludku se při působení kyseliny a pepsinu uvolňuje a váže se na R-proteiny slin - transkobalaminy I a III a poté na vnitřní Castleův faktor. Dále tento komplex dosáhne terminálního ilea, kde je absorbován. Když pH žaludku stoupne, je přeměna pepsinogenu na pepsin přerušena, což významně komplikuje absorpci vitamínu B | 2 a může dokonce vést k malabsorpci této látky a v důsledku toho k anémii.

V roce 2010 byla provedena studie, ve které bylo studováno 34 pacientů ve věku 60–80 let, dlouhodobé používání PPI. Autoři došli k závěru, že dlouhodobí uživatelé PPI jsou významně ohroženi rozvojem nedostatku B12. Tento závěr byl potvrzen další nedávno publikovanou srovnávací retrospektivní studií 25 956 pacientů s prokázanou anémií s deficitem B12. Výsledky studie ukázaly, že terapie PPI po dobu 2 nebo více let významně vede k nedostatku B12.

Akutní intersticiální nefritida

Předpokládá se, že dlouhodobé používání PPI může vyvolat rozvoj akutní intersticiální nefritidy (SPE). Monitorovací středisko nežádoucích reakcí Nového Zélandu oznámilo 15 případů za 3 roky a PPI označilo za nejčastější příčinu akutní intersticiální nefritidy všech tříd léčiv.

Mechanismus této patologie není zcela jasný. Předpokládá se, že SPE je způsobena humorální a buněčnou reakcí přecitlivělosti, která vede k zánětu intersticiálních a ledvinových kanálků. Na základě analýzy morfologické studie ledvin u pacientů s SPI indukovaným SPI autoři dospěli k závěru, že hlavní roli v tomto zánětu hraje účinek interleukin-17 a CD4 buněk na renální tubuly a akutní intersticiální nefritida spojená s PPI není tak neškodná, jak se původně předpokládalo. : 40% pacientů má ireverzibilní zvýšení hladiny kreatininu v séru, což ukazuje na závažné poškození základní funkce ledvin.

Osteoporóza a zvýšené riziko zlomenin

Zpočátku existovaly hypotézy, že PPI nezávisle ovlivňují iontové pumpy a enzymy závislé na kyselinách v kostní tkáni, což způsobuje remodelaci kosti. Na konci XX století. Bylo prokázáno, že achlorhydrie snižuje absorpci vápníku. Tento minerál vstupuje do těla ve formě nerozpustných solí a k uvolnění ionizované formy je třeba kyselé prostředí. PPI významně snižují kyselost v lumenu žaludku, a proto mohou ovlivnit průběh tohoto procesu. Řada studií to potvrzuje, ale problém nelze považovat za plně vyřešený..

V roce 2015 byla provedena prospektivní kohortová studie o možném riziku osteoporózy při používání PPI u starších žen v Austrálii. Bylo vyšetřeno 4432 žen, z nichž 2328 použilo IPI pro různé indikace. Analýza výsledků osteoporotických komplikací ukázala zvýšené riziko jejich výskytu na pozadí užívání Rabeprazolu 1,51krát a Esomeprazolu 1,48krát..

Další studie potvrzuje vyšší riziko zlomenin kyčle u starších lidí obou pohlaví při dlouhodobé léčbě PPI a jiná studie naznačuje, že starší pacienti by měli pečlivě zvážit poměr rizika a prospěchu před předepsáním PPI. Další studie 6774 mužů nad 45 let rovněž ukázala zvýšené riziko zlomeniny kyčle, které přímo souviselo s délkou léčby PPI..

Současně byly známy výsledky kanadské multicentrické populační studie věnované možnosti rozvoje osteoporózy na pozadí dlouhodobé léčby PPI. Hustota kostních minerálů páteře stehenní, bederní a bederní (L1-L4) byla hodnocena v počátečním stavu pacientů po 5 a 10 letech při užívání PPI. Podle výsledků studie byl učiněn závěr, že použití PPI nevedlo k progresi změn kostní tkáně..

Střevní bakteriální růstový syndrom

Více než půl milionu bakterií žije v gastrointestinálním traktu (GIT) a různé populace mikroorganismů žijí v různých částech gastrointestinálního traktu. U 30% zdravých lidí je jejunum normálně sterilní, ve zbytku má nízkou hustotu populace, která se zvyšuje, jak se přibližuje k tlustému střevu, a pouze v distálním ileu je nalezena fekální mikroflóra: enterobakterie, streptokoky, anaerobové bakteroidní rody atd...

U zdravých lidí je normální mikroflóra podporována řadou faktorů, včetně kyseliny chlorovodíkové. Pokud je jeho produkce narušena, může za podmínek hypo- a achlorhydrie dojít ke vzniku bakteriálního syndromu růstu (SIBO), který je založen na zvýšené kolonizaci tenkého střeva fekální nebo orofaryngeální mikroflórou, doprovázené chronickými průjmy a malabsorpcí, především tuků a vitaminu B12..

Za zmínku stojí dvě kohortové studie provedené v Nové Anglii s 1166 pacienty. Byly určeny příčiny a důsledky účinku PPI na zvýšené riziko recidivy kolitidy spojené s C. difficile. V první studii bylo použití PPI během léčby infekce C. difficile spojeno s vyšším rizikem relapsu u 42% pacientů. Druhá studie ukázala, že se zvýšením účinku dávka / odpověď a snížením produkce žaludeční kyseliny u pacientů užívajících PPI se zvyšuje riziko nozokomiální infekce C. difficile. Největší riziko vzniku infekce C. difficile bylo pozorováno u kriticky nemocných pacientů na jednotkách intenzivní péče na pozadí intravenózních PPI, aby se zabránilo krvácení do žaludku..

Byla publikována další práce, která popisuje studii 450 pacientů. Všichni byli léčeni léky PPI v průměru 36 měsíců. Studie zjistila vztah mezi dobou používání PPI a rizikem rozvoje SIBO: ti, kteří užívali PPI po dobu 13 měsíců. a více, 3krát častěji zakoupili SIBO, na rozdíl od těch, kteří brali IPI méně než rok.

Nedávná studie prokázala vysoké riziko rozvoje salmonelózy u pacientů léčených PPI, které se snížily 30 dní po vysazení léku. Jedním z vysvětlení vysokého rizika střevní mikrobiální kontaminace u pacientů na dlouhodobé léčbě PPI může být snížení motorické aktivity tenkého střeva, které je popsáno u pacientů užívajících PPI, zejména v kombinaci s indometacinem. SIBO spojené s terapií PPI se vyskytuje nejen u dospělých, ale také u dětí. Studie odhalila přítomnost SIBO u 22,5% ze 40 dětí léčených PPI po dobu 3 měsíců. SIBO se projevil ve formě břišní koliky a nadýmání.

Ne všechny studie však potvrzují vysoké riziko rozvoje SIBO u pacientů užívajících PPI. Ve studii za účasti hospitalizovaných pacientů bylo obecně zjištěno, že riziko vzniku infekce C. difficile je minimální a je možné pouze u lidí černošské rasy, starších lidí a osob se závažnou průvodní patologií. Podobné výsledky týkající se bezpečnosti léčby PPI byly získány v nedávné studii japonských autorů, kteří na základě vodíkového testu s laktulózou prokázali extrémně nízkou pravděpodobnost rozvoje SIBO během terapie PPI u japonských pacientů..

Riziko kardiovaskulárních katastrof

V posledních letech byla diskutována možná souvislost mezi dlouhodobou terapií PPI a zvýšeným rizikem kardiovaskulárních příhod. Nedávná studie ukázala, že léčba PPI je nezávislým rizikovým faktorem infarktu myokardu: po 120 dnech používání PPI se riziko zvýšilo 1,58krát. Podobné výsledky byly získány v jiné studii, ve které riziko vzniku infarktu myokardu bylo srovnatelné s rizikem předepisování jiných léků, jako jsou blokátory H2-histaminu, benzodiazepiny.

Ve studii rizika dlouhodobé terapie PPI u osob, které podstoupily stentování koronárních tepen a jsou na duální antitrombotické terapii, byly častější vedlejší účinky projeveny zvýšením segmentu ST na elektrokardiogramu, záchvaty anginy u osob, které dostávaly PPI kromě antitrombotické terapie, podle ve srovnání s lidmi, kteří jsou léčeni pouze antitrombotiky - to je třeba vzít v úvahu při zvládnutí této kategorie pacientů.

Zvýšené riziko u pacientů s jaterní cirhózou

V posledních letech se objevily publikace týkající se možného rizika léčby PPI u pacientů s jaterní cirhózou: dlouhodobá terapie PPI u jaterní cirhózy je jedním z nezávislých rizikových faktorů úmrtí pacientů. Přesný důvod tohoto účinku IPP však nebylo možné určit..

Ve velmi nedávné studii velké skupiny pacientů - 1965 - bylo prokázáno zvýšené riziko vzniku spontánní bakteriální peritonitidy u pacientů s ascitem na pozadí cirhózy jater, studie trvala od ledna 2005 do prosince 2009. Podobné výsledky získali kanadští vědci v retrospektivní studii "případ" - kontrola ", která se konala od června 2004 do června 2010..

Další nedávná studie prokázala zvýšené riziko bakteriální peritonitidy u pacientů s cirhózou jater při současném podávání PPI a beta-blokátorů, což je třeba vzít v úvahu při léčbě této kategorie pacientů..

Závěr

PPI dnes zaujímají přední místo mezi antisekrečními léky a navzdory řadě vedlejších účinků mají vysoký bezpečnostní profil a dostatečnou účinnost, což bylo prokázáno ve velkých studiích. PPI jsou obecně dobře snášeny a nežádoucí účinky jsou extrémně vzácné. Problém všech dlouhodobých nežádoucích účinků používání PPI vyžaduje další vědecký výzkum..

Aby se snížilo riziko rozvoje potvrzených vedlejších účinků, jsou nutná určitá preventivní opatření..

  1. Aby se zabránilo nedostatku vitamínů a minerálů, je nutné pravidelně sledovat jejich koncentraci v krvi. S nedostatkem je vhodné předepsat vitamíny, hořčík, železo, přípravky vápníku.
  2. Aby se předešlo rakovině, je nutné provádět periodické endoskopické studie k identifikaci známek novotvarů v gastrointestinálním traktu..
  3. Pro detekci a prevenci SIBO je vhodné provést mikrobiologické studie obsahu tenkého střeva, dechové testy.
  4. S individuální nesnášenlivostí PPI je možné předepsat alternativní léky: blokátory H2-receptorů, M-cholinomimetika.
  5. PPI by se měly předepisovat pouze v případě klinické indikace, zejména u pacientů s cirhózou a vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod.
  6. Vzhledem k tomu, že nepříznivé projevy léčby PPI se mohou objevit již v raných stádiích, měla by být léčba co možná nejkratší a měla by být stanovena nejnižší účinná dávka. S dobrým symptomatickým účinkem u pacientů s nekomplikovanou GERD je povoleno užívat lék „na vyžádání“.

Inhibitory protonové pumpy: nová bezpečnostní data

Dnes asi 21 milionů lidí ve Spojených státech užívá léky na předpis, aby zmírnilo pálení žáhy, bolesti a žaludeční potíže..

Mluvíme o lécích ze skupiny inhibitorů protonové pumpy (PPI) a blokátorů H2-histaminu.

Jaká je však cena za užívání těchto vysoce účinných léků??

Nedávná studie zjistila, že inhibitory protonové pumpy jsou spojeny se zvýšeným rizikem infarktu myokardu. A to není všechno, s čím se mohou pacienti, kteří užívají PPI, setkat..

Skupina PPI zahrnuje esomeprazol (Nexium), lansoprazol (Prevacid), rabeprazol (Pariet), omeprazol (Omez) a další..

Mnoho léků v této skupině je k dispozici bez lékařského předpisu. Blokují tzv. Protonovou pumpu v buňkách žaludeční sliznice, čímž snižují produkci kyseliny chlorovodíkové. Nadbytek kyseliny chlorovodíkové je hlavní příčinou pálení žáhy a žaludku. PPI se používají při komplexní léčbě žaludečních vředů, gastritidy a při prevenci poškození jícnu při kyselém refluxu.

V souvislosti se vznikem nových údajů o bezpečnosti PPI a blokátorů H2-histaminu se lékařská publikace WebMD rozhodla požádat dva známé americké odborníky, co si o těchto lécích myslí..

Co přesně vědci našli?

Autoři poslední studie analyzovali anamnézu téměř 3 milionů pacientů, z nichž mnozí užívali inhibitory protonové pumpy a blokátory H2. Žádný pacient neměl srdeční choroby.

Blokátory H2-histaminu zahrnují poněkud zastaralý lék cimetidin (Tagamet), stejně jako modernější famotidin (Quamatel), ranitidin (Zantac) a nizatidin (Axid)..

Blokátory H2-histaminů nebo blokátory H2-histaminových receptorů jsou klasifikovány jako antisekreční léčiva, která snižují produkci kyseliny chlorovodíkové. Na rozdíl od PPI tato léčiva blokují histaminové H2 receptory žaludečních parietálních buněk. Používají se při chronické gastritidě, peptickém vředovém onemocnění, Barrettově jícnu a dalších onemocněních souvisejících s kyselinami..

Analýza ukázala, že pacienti, kteří užívají PPI, mají zvýšené riziko infarktu myokardu. To neplatí pro blokátory H2-histaminu. Je pravda, že design této práce nám neumožňuje prokázat příčinný vztah mezi přijetím PPI a srdečním infarktem..

Vědci jsou na rozpacích, aby odpověděli, co by mohlo být příčinou takového spojení, ačkoli předchozí studie ukázaly, že inhibitory protonové pumpy mohou poškodit endotel krevních cév. To může vysvětlit, proč je použití PPI spojeno se zvýšeným rizikem infarktu myokardu..

„Na základě výsledků této studie lze říci, že při pravidelném používání inhibitorů protonové pumpy se riziko infarktu myokardu zvyšuje v průměru o 16%. Na jedné straně je to velká postava. Ale pokud vezmete v úvahu, kolik případů infarktu skutečně dochází, pak se ukáže, že užívání PPI vede k 1 dalšímu infarktu u 4 000 lidí, kteří užívají tyto léky. Vzhledem k obrovským výhodám těchto léků to není tak jednoduché, “říká Dr. Brian Lacy..

Dr. Lacy je vedoucí oddělení gastroenterologie a hepatologie v Dartmouth-Hitchcock Medical Center v Libanonu v New Hampshire v USA. Nebyl přímo zapojen do nejnovější studie.

Závisí riziko infarktu na době použití PPI??

„Na základě výsledků této studie nemůžeme na tuto otázku odpovědět. Nevíme, zda toto riziko souvisí s dobou používání inhibitoru protonové pumpy, dávkou nebo jinými faktory. To vyžaduje další práci, “říká Dr. Lacey.

Pokud PPI v průběhu času poškozují vaskulární endotel, jak vědci dříve tvrdili, pak lze předpokládat, že riziko infarktu se při dlouhodobém užívání těchto léků zvyšuje..

Mohou být PPI odebírány na dlouhou dobu?

Odborníci FDA tvrdí, že inhibitory protonové pumpy na předpis se obvykle užívají po dobu šesti měsíců. Bez lékařského předpisu lze tyto léky užívat nejvýše 14 dní v řadě a ne třikrát ročně. Američtí doktoři však tvrdí, že někdy trvá mnohem déle..

Podle Dr. Laceyho není stanoveno maximální trvání léčby na PPI na předpis - určuje ji lékař v závislosti na situaci. Někteří pacienti je berou roky. Stanoví však, že čím nižší je dávka a čím kratší je doba léčby, tím lépe.

"Pravda, mám pacienty, kteří pijí inhibitory protonové pumpy každý den více než 10 let a nemají žádné významné vedlejší účinky," řekl Lacey..

Proč jsou inhibitory protonové pumpy nebezpečnější?

V roce 2012 FDA varoval, že PPI na předpis mohou výrazně snížit hladinu hořčíku v krvi, což vede ke svalovým křečím a nepravidelným tepům srdce. Ve stejném roce agentura uvedla, že PPI zvyšují riziko infekce Clostridium difficile s těžkým průjmem..

„Víme, že použití PPI je spojeno se zvýšeným rizikem zlomenin kostí a střevních infekcí. Pacienti se bojí brát tyto léky z mnoha důvodů, ale myslím si, že jsou obecně v bezpečí, “říká Dr. Paul Buckley III, hlavní lékař Centra pálení žáhy a zpětného toku kyseliny Baylor Scott & White Healthcare (Round Rock, Texas, USA).

Co hledat, pokud již užívám inhibitory protonové pumpy?

Podle Dr. Laceyho by se váš lékař měl v ideálním případě zeptat na neobvyklé události při každé návštěvě..

"V první řadě je těžké říct, čemu musíte věnovat pozornost." Jeden vedlejší účinek, těžký průjem, může naznačovat infekci Clostridium difficile, takže byste v tomto případě měli určitě navštívit lékaře. U některých lidí, kteří právě začali brát PPI (první tři týdny), se mohou vyvinout vodnaté stolice. Pokud nezmizí po dobu 5-7 dnů, musíte kontaktovat svého lékaře. Někdy změna na jiný lék pomáhá, “říká Lacey.

Jak provést změny životního stylu během léčby inhibitory protonové pumpy?

Dr. Lacy věří, že v tomto případě jsou skutečně nutné změny životního stylu:

1. Nejdůležitější je dodržovat dietu doporučenou lékařem..
2. Nepři přejídejte se v noci a nesnižujte tuk při večeři. Nejezte smažené a rychlé občerstvení.
3. Pokuste se normalizovat svou tělesnou hmotnost: váš BMI by neměl být vyšší než 27-30.

"Říkám svým pacientům, aby jedli nejpozději 4 hodiny před spaním." To vám dává čas normálně strávit. Rychlé občerstvení na cestách může narušit trávení a způsobit pálení žáhy. Také byste se měli vyhnout určitým potravinám, které způsobují pálení žáhy (víno, rajčata, máta), “dodává Dr. Buckley..

Existují nějaké nové léky, které jsou bezpečnější a účinnější než PPI?

Ano, takové drogy se dnes aktivně vyvíjejí. Působí na produkci kyseliny chlorovodíkové v žaludku jiným způsobem, ale tyto léky jsou v současné době v počátečních fázích testování a nemusí se brzy objevit na farmaceutickém trhu..

Konstantin Mokanov: Master of Pharmacy and Professional Medical Translator

Inhibitory protonové pumpy - léky volby při léčbě onemocnění souvisejících s kyselinami

Samsonov A.A..
Moskevská státní univerzita medicíny a zubního lékařství

Je představen moderní pohled na patologii trávicího traktu závislou na kyselině: peptická vředová choroba, gastropatie při užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID-gastropatie), funkční dyspepsie, gastroezofageální refluxní choroba (GERD). Zdůrazňuje se, že patologický kyselý faktor neztrácí svou relevanci při peptickém vředovém onemocnění, je hlavním faktorem v patogenezi GERD, erozivních a ulcerativních změn v žaludeční sliznici v NSAID gastropatiích, klinických projevech funkční dyspepsie. Jsou zvažovány hlavní inhibitory protonové pumpy, jsou uvedeny vlastnosti léčiv, jsou uvedeny indikace a doporučení pro jejich použití u různých onemocnění závislých na kyselinách..

Nemoci horních zažívacích cest spojené s patologickými účinky kyseliny chlorovodíkové a pepsinu na sliznici jícnu, žaludku a dvanáctníku (duodenum) se nazývají kyselinově závislé. Patří sem především peptický vřed (PUD) žaludku a dvanáctníku, gastroezofageální refluxní choroba (GERD). Podle materiálů zahraničních a domácích statistických studií trpí vředy téměř každou desátou obyvatelkou evropských zemí, USA nebo Ruska a prevalence GERD u dospělé populace je asi 40% [1,2].

Etiopatogeneze hlavních kyselin-dependentních onemocnění gastrointestinálního traktu

PUD je onemocnění multifaktoriální geneze, v současné době je však v ztiopatogenezi onemocnění, zejména v jeho duodenální formě, hlavní význam připisován infekčnímu činiteli Helicobacter pybri (H. pylori). Epidemiologické údaje získané v různých zemích ukazují, že téměř 100% vředů lokalizovaných v dvanáctníku a více než 80% žaludečních vředů je spojeno s přetrváváním H.

Podle Aruina L.I. [4], hlavním faktorem infekce Helicobacter pylori, který vede k poškození duodena (ulcerativní defekt, duodenitida) nebo žaludku (fundální gastritida, rakovina), jsou genetické vlastnosti makroorganismu, včetně faktorů určujících úroveň sekrece kyseliny chlorovodíkové (HCl) v žaludku.... Pokud je hladina sekrece HC1 nízká, může H. pylori kolonizovat jakoukoli část žaludku. Se zachovanou (zvýšenou) kyselostí je jediným místem, kde může tento mikroorganismus parazitovat, antrum žaludku a oblasti žaludeční metaplasie v dvanáctníku. Je také známo, že H. pylori je schopen indukovat hypersekreci HC1, která je normalizována po odpovídající eradikační terapii. Jedním z mechanismů vedoucích k hypersekreci HCI je zánět zprostředkovaná hyperplázie G-buněk, následovaná hypergastrinémií a snížením hustoty D-buněk. Důležitým patogenetickým okamžikem je zvýšení hustoty enterochromafinových buněk, pravděpodobně způsobené prodlouženou hypergastrinemií. To zvyšuje produkci histaminu, což vede k přetrvávající hyperchlorhydrii..

H. pylori kromě toho inhibuje sekreci bikarbonátů sliznicí proximálního duodena, v důsledku čehož se snižuje neutralizace kyselých obsahů v duodenu lumen, což dále zvyšuje peptické poškození duodenální sliznice a prevalenci žaludeční metaplasie. Kolonizace oblastí H. pylori žaludeční metaplasie v dvanáctníku vede k poškození sliznice a jejího zánětu a vředy se objevují v důsledku rostoucího oslabení ochranných vlastností sliznice ve vztahu k kyselinopeptické expozici.

V posledních letech došlo ke zvýšení prevalence erozivních a ulcerativních lézí žaludku a dvanáctníku, ke kterým dochází při užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), NSAID gastropatie.

GERD je chronické, recidivující onemocnění, ke kterému dochází v důsledku pravidelného vypouštění agresivního (žaludečního a / nebo duodenálního) obsahu do jícnu. To vede k rozvoji charakteristických klinických příznaků (nejčastěji pálení žáhy), poškození sliznice jícnu (endoskopicky pozitivní forma) nebo endoskopicky negativní varianta nemoci bez viditelných známek poškození jícnu..

Hlavním faktorem v patogenezi GERD, stejně jako u vředů, je nerovnováha mezi faktory agrese a ochranou sliznice orgánů vůči prvnímu. Faktory agresivity zahrnují: HCI, pepsin, lysolecithin a žlučové kyseliny.

Mezi faktory ochrany sliznice jícnu patří:

antirefluxní bariérová funkce gastroezofágového spojení a dolního svěrače jícnu; adekvátní clearance jícnu (clearance jícnu); rezistence sliznice jícnu; přiměřená motorická aktivita žaludku a dvanáctníku.

Hlavním patogenetickým faktorem ve vývoji GERD v 93% případů je nadměrná acidifikace jícnu (biliární reflux představuje pouze 7%) [5]. Zvláštní význam v patogenezi GERD, zejména jeho těžkých a komplikovaných forem, je noční gastroezofageální reflux [6]..

Funkční neulcerózní dyspepsie (FND), zejména její vředovitá varianta (syndrom epigastrické bolesti podle římských kritérií III), je také patologií gastrointestinálního traktu (GIT) závislá na kyselině. FND se chápe jako patologický stav, který se projevuje opakující se bolestí a / nebo nepohodlím (těžkost, přetečení, časná sytost, říhání, nevolnost atd.) V horním břiše v nepřítomnosti jakýchkoli známek organického poškození žaludku a dvanáctníku [7]..

Principy léčby onemocnění souvisejících s kyselinami

Základními léky pro léčbu kyselinově závislých onemocnění gastrointestinálního traktu jsou antisekreční látky, které snižují kyselinopeptickou agresivitu žaludečního obsahu. Sekrece HC1 parietálními (parietálními) buňkami žaludku je regulována mnoha faktory. Je založen na transmembránovém přenosu protonů a je prováděn pomocí specifické protonové pumpy H + / K + ATPázy závislé. Když jsou parietální buňky aktivovány (po jídle), molekuly H + / K + -ATPázy jsou vloženy do membrány sekrečních tubulů a díky energii ATP přenášejí ionty H + z buňky do lumenu žlázy a vyměňují je za ionty K + z extracelulárního prostoru. Tento proces předchází úniku chloridových iontů z cytosolu parietální buňky. HCI se tak tvoří v sekrečních tubulech parietální buňky, která vstupuje do lumenu hlavních žláz a žaludeční dutiny..

Parietální buňka není samostatná struktura. Je ovlivněn autonomním nervovým systémem a je úzce spojen s G-buňkami, které produkují gastrin, a D-buňkami, které syntetizují somatostatin. Stimulace parietálních buněčných receptorů (M3 s acetylcholinem, H2 s histaminem, G s gastrinem) pomocí skupiny sekundárních signálních molekul aktivuje práci protonových pump. Receptory pro somatostatin, prostaglandiny, epidermální růstový faktor se podílejí na zpětném procesu inhibice produkce kyseliny.

Dnes v arzenálu lékaře existují účinné prostředky k lékové regulaci produkce žaludeční kyseliny, inhibitory protonové pumpy (PPI), které umožňují udržovat optimální hladinu pH žaludku během dne a mají minimální vedlejší účinky. PPI jsou nejnovější generací antisekrečních léků působících přímo na protonovou pumpu parietální buňky, nevratně inhibující její aktivitu a poskytující výrazný antisekretorický účinek, bez ohledu na povahu faktoru stimulujícího kyselinu.

Pokud jde o jejich chemickou strukturu, patří PPI do třídy benzimidazolů, které se od sebe liší radikály v pyridinových a benzimidazolových kruzích. V této skupině je několik léků: omeprazol; lansoprazol; pantoprazol; rabeprazol a esomeprazol. Znakem všech PPI je, že aktivní forma těchto sloučenin sulfenamid, která je kationtem, neprochází buněčnými membránami, zůstává uvnitř tubulů a nemá vedlejší účinky. Rychlost aktivace a účinnost použití inhibitorů H + / K + -ATPázy závisí na pH média a hodnotě disociační konstanty (pK) pro každé léčivo. Úroveň pH 1,0 až 2,0 je optimální pro všechny PPI..

PPI jsou dnes nejúčinnější blokátory žaludku. Inhibují produkci HCI o 100% a vzhledem k ireverzibilitě interakce s enzymy tento účinek trvá několik dní. Antisekretorický účinek inhibitorů H + / K + -ATPázy je určen množstvím inhibitoru akumulovaného v tubulech parietální buňky a poločasem protonové pumpy. Aby buňka mohla začít znovu produkovat HC1, je nutné znovu syntetizovat protonové pumpy, bez spojení s inhibitorem. Doba blokování je způsobena rychlostí obnovy protonových pump. Obvykle se polovina čerpadel obnovuje u člověka za 30-48 hodin..

PPI tedy poskytují aktivní, silné a dlouhodobé potlačení produkce kyseliny. Trvání účinku různých PPI při použití stejných dávek u pacientů s intragastrickým pH nižším než 2,0 je prakticky stejné. Zvýšení dávky PPI vede ke zvýšení jeho koncentrace a ke zvýšení antisekrečního účinku. Je třeba poznamenat, že časové charakteristiky farmakokinetiky a farmakodynamiky neodpovídají. Maximální antisekretorní aktivita léčivé látky se zaznamená, když již není v plazmě. PPI jsou charakterizovány fenoménem funkční kumulace (vzhledem k nevratné inhibici protonové pumpy je účinek akumulován, nikoli léčivo).

Protože k vytvoření aktivní formy PPI je zapotřebí kyselé prostředí, je dosaženo optimální účinnosti, když jsou drogy užívány 30 minut před jídlem, takže v době maximální aktivace všech pump v parietálních buňkách (po jídle) je inhibitor již přítomen v krvi. K metabolismu PPI dochází v játrech za účasti dvou izoforem cytochromu P450 CYP2C19 a CYP3A4, které zajišťují oxidaci skupiny CH3 pyrimidinového cyklu, atom síry molekuly omeprazolu a jeho analogů k hydroxysulfonům. Metabolity se vylučují hlavně ledvinami a v menší míře střevy.

PPI, zejména léky nejnovějších generací, se selektivně vážou na dvě cysteinové molekuly protonového kanálu a mají silnější účinek na H + / K + -ATPázu, téměř bez ovlivnění cytochromu P450 a bez interakce s jinými léky, což umožňuje jejich použití v různých terapeutických kombinace.

Použití moderních PPI je zřídka doprovázeno vedlejšími účinky. Současně se v reakci na příjem většiny těchto léků při jejich dlouhodobém používání vyvíjí mírná hypergastrinemie s mírným nárůstem počtu enterochromafinových buněk (ECL), což je způsobeno reakcí G-buněk žaludeční sliznice a dvanáctníku v reakci na zvýšení pH v antrum žaludku..

Zkušenosti s nepřetržitým používáním omeprazolu po dobu 10 let a více u pacientů s GERD však ukázaly, že během tohoto časového období nedošlo k žádným významným změnám žaludeční sliznice. Při dlouhodobém kontinuálním (nad 3,5 let) podávání lansoprazolu a ve vysokých dávkách byl pozorován podobný obraz. Na začátku léčby se obsah gastrinu v séru významně zvýšil a dosáhl plató ve druhém měsíci terapie a měsíc po ukončení léčby se hladina gastrinu vrátila k normálu..

V jiné studii však nepřetržité používání lansoprazolu po dobu 5 let vedlo ke zvýšení hustoty argyrofilních buněk v pozadí žaludku. Autoři považovali H. pylori a související atrofickou gastritidu za hlavní rizikový faktor [9]. U významného počtu pacientů léčených lansoprazolem po dobu 3 měsíců došlo po přerušení léčby k reverzibilní hypertrofii parietálních buněk. Studie párových biopsií z různých částí žaludku ukázala, že atrofická gastritida v těle žaludku během dlouhodobé léčby lansoprazolem se vyvinula u 1% pacientů infikovaných H. pylori. Abychom byli spravedliví, je třeba poznamenat, že před léčbou lansoprazolem byla atrofická gastritida v této skupině přítomna u 6,3% pacientů a všichni byli infikováni H. pylori [9]. Výskyt střevní metaplasie během léčby lansoprazolem se nelišil od incidence ve skupině pacientů užívajících placebo. Podobné výsledky byly získány s pantoprazolem, rabeprazolem a esomeprazolem.

Dlouhodobé používání PPI tedy nemá klinicky významný účinek na strukturu žaludeční sliznice a podle FDA (Food and Drag Administration, USA) nedochází k významnému zvýšení rizika rozvoje atrofické gastritidy, střevních metaplasií nebo adenokarcinomu. žaludek s dlouhodobým používáním PPI “.

Charakteristiky hlavních API

Jedním z nejvíce studovaných a nejpoužívanějších PPI v současnosti je omeprazol. Účinnost léčby omeprazolem na gastrointestinální patologii závislou na kyselině je potvrzena výsledky četných randomizovaných studií zahrnujících více než 50 tisíc pacientů s různými chorobami..

Zvýšení dostupnosti omeprazolu pro širokou škálu gastroenterologických pacientů je nepochybně usnadněno výskytem jeho podstatně levnějších generických léků, jako je například Gastrozol. Ve farmakokinetické studii byla prokázána bioekvivalence Gastrozolu k původnímu omeprazolu. Řada klinických studií prokázala vysokou terapeutickou účinnost přípravku Gastrozol u onemocnění závislých na kyselinách.

Lansoprazol se liší od omeprazolu ve struktuře radikálů na pyridinových a imidazolových kruzích, což vede k rychlejšímu nástupu antisekrečního účinku a reverzibilitě jeho vazby na H + / K + -ATPázu. Řada studií ukázala, že ve srovnání s blokátory H2-receptorů histaminu je lansoprazol, stejně jako omeprazol, významně účinnější při inhibici sekrece žaludku. Biologická dostupnost lansoprazolu je 81-91% (maximum ze všech PPI), vazba na plazmatické proteiny je 97%, maximální plazmatická koncentrace lansoprazolu je dosažena 1,5–2,2 hodiny po podání a poločas je 1 hodina.

Výsledky kontrolovaných průřezových srovnávacích studií antisekreční aktivity různých PPI ve standardních dávkách do 5. dne podávání ukazují, že lansoprazol udržoval pH v žaludku nad 4,0 po dobu 11,5 hodiny, před pantoprazolem v tomto ukazateli (10 hodin) a jen mírně pozadu omeprazol a rabeprazol (12 hodin) [10]. Použití lansoprazolu dvakrát denně má výraznější antisekretorní účinek než jednotlivá dávka. Aby nedošlo ke snížení biologické dostupnosti léčiva, mělo by být užíváno striktně 30 minut před jídlem a nemícháno s antacidy. Po užití 30 mg lansoprazolu je jeho maximální koncentrace v krevní plazmě dosaženo po 1,5–2,2 hodinách a zvyšuje se úměrně s užívanou dávkou. Doporučené dávky lansoprazolu jsou 15, 30 a 60 mg denně. Podle MEDLINE je v případě duodenálních vředů terapeutická denní dávka 30 mg. Vředové jizvy s léčbou lansoprazolem za měsíc jsou dosaženy v 95% případů.

Biologická dostupnost pantoprazolu je 77%, vazba na plazmatické proteiny je 98% a maximální koncentrace léčiva v plazmě je dosažena 2-4 hodiny po podání. Podle řady studií je pantoprazol charakterizován výraznou individuální variabilitou antisekrečního účinku. Po 5 dnech užívání drogy se tedy hodnota pH pohybovala od 2,3 do 4,3. Ve srovnání s blokátory H2-receptorů histaminu byl pantoprazol při inhibici žaludeční sekrece významně účinnější. Příjem potravy, stejně jako způsob podání léčiva (perorální nebo intravenózní), neovlivňuje jeho farmakokinetiku. Při léčbě vředů se doporučuje používat pantoprazol v dávce 40 mg / den a k účinnějšímu potlačení sekrece žaludku dochází, když se lék užije ráno. Při použití dávky 20 mg / den dochází k výrazné variabilitě antisekrečního účinku. Podle multicentrických dvojitě zaslepených studií se výskyt zjizvení dvanácterníkových vředů při užívání 40 mg pantoprazolu po dobu čtyř týdnů pohyboval od 92 do 97%.

Rabeprazol se také liší od omeprazolu ve struktuře radikálů na pyridinových a imidazolových kruzích. Zvláštnost její chemické struktury poskytuje rychlejší inhibici protonové pumpy díky její schopnosti aktivovat se v poměrně širokém rozmezí pH. Kromě toho je část rabeprazolu metabolizována neenzymaticky. Biologická dostupnost rabeprazolu je 51,8% (nemění se po opakovaném podání léčiva), vazba na plazmatické proteiny je 96,3%, maximální koncentrace léčiva v plazmě je dosažena 3-4 hodiny po podání a poločas je 1 hodina. Potlačení žaludeční sekrece u tohoto léčiva závisí na dávce. Při použití rabeprazolu v dávce 20 mg / den tedy byla hodnota pH sedmého dne podávání 4,2 (před léčbou, 1,86, první den podávání, 3,7) a v dávce 40 mg / den, 4,7 (před léčbou) 2,0, první den přijetí 4.4). Podle výsledků řady studií ovlivňuje příjem potravy farmakokinetiku léčiva významně. Incidence zjizvení duodenálních vředů při užívání rabeprazolu v dávce 40 mg / den po čtyřech týdnech léčby dosahuje 91%.

Ezomeprazol na rozdíl od omeprazolu neobsahuje směs izomerů, ale pouze S-isomer, proto podléhá hydroxylaci v játrech v menší míře za účasti cytochromu P450 a má nižší systémovou clearanci než PPI obsahující R-isomery (omeprazol) ve své struktuře. Snížení systémové clearance je doprovázeno zvětšením plochy pod křivkou koncentrace-čas a vyšší biologickou dostupností, díky níž více PPI dosáhne protonových pump žaludečních parietálních buněk, což přispívá k lepší kontrole produkce kyseliny. Esomeprazol 40 mg / den je schopen udržovat pH v žaludku nad 4 po dobu 14 z 24 hodin.

Pokud jde o vyhlídky na rozvoj antisekreční terapie, v blízké budoucnosti se na farmaceutickém trhu objeví nové PPI, které překonají stávající léky z hlediska účinnosti a bezpečnosti. Mezi tyto léky patří tenatoprazol, který v současné době prochází klinickými zkouškami..

Současně, bez ohledu na to, jak účinná je léčba vředů moderními antisekrečními léky, jejich zrušení dříve či později nutně povede k relapsu onemocnění, což vyžaduje téměř konstantní příjem těchto léků. To byl hlavní problém v terapii pacientů s vředy před objevením H. pylori jako hlavního etiopatogenetického faktoru vředů, který významně změnil terapeutické taktiky tohoto onemocnění..

Použití PPI při komplexní léčbě onemocnění souvisejících s kyselinami

Revoluce, ke které došlo po objevení H. pylori v porozumění etiopatogeneze vředů a dalších onemocnění gastrointestinálního traktu souvisejících s kyselinou Helicobacter, radikálně změnila dosavadní přístupy k jejich léčbě, čímž upřednostnila antibiotickou terapii. Současně antisekreční léčiva zůstávají základní složkou komplexní eradikace (zaměřené na ničení H. pylori), protože PPI významně snižují kyselost žaludku, významně snižují počet H. pylori ve stacionární fázi a zvyšují podíl dělících se mikroorganismů, což je činí zranitelnými vůči antibiotikům. Použití PPI v odpovídajících dávkách navíc zabraňuje předčasné degradaci antibiotik v žaludku při nízkých hodnotách pH. Omeprazol jako součást první linie léčby anti-Helicobacter pylori se předepisuje v dávce 20 mg 2krát denně; lansoprazol 30 mg 2krát denně; rabeprazol 20 mg 2krát denně; esomeprazol 20 mg 2krát denně. Nebyly nalezeny žádné významné rozdíly v účinnosti použití různých PPI ve složení anti-Helicobacter terapie..

V některých případech se PPI používají jako udržovací nebo rezervní terapie při eradikaci H.

Pro léčbu a prevenci NSAID gastropatií jsou vybranými léky také PPI ve standardních dávkách, pokud se užívají dvakrát denně. Účinek jejich použití je mnohem lepší než účinek jiných antisekrečních a gastroprotektivních látek..

Přítomnost funkční dyspepsie podobné vředům je známkou jmenování antisekrečních látek. Kombinace neabsorbovatelných antacid (Almagel, Maalox atd.) A PPI obvykle dává dobrý účinek..

V souladu s rozhodnutími Smírčí schůzky New Haven (1997), která se věnuje optimalizaci léčby pacientů s GERD, a doporučeními Ruské gastroenterologické asociace, jsou PPI v současné době léky volby při léčbě tohoto onemocnění. Měly by být předepsány jako monoterapie pro všechny typy GERD: neerozivní formy, erozivní ezofagitidu a Barrettův jícen. Hlavní léčba GERD pomocí PPI je 8 týdnů, průběh udržovací terapie je 6-12 měsíců. V neerozivní formě GERD se omeprazol předepisuje v dávce 20 mg / den nebo lansoprazolu 30 mg / den. Rabeprazol se doporučuje použít jednou před snídaní v dávce 10 mg, pokud je neúčinný, měla by být doba podávání zvolena podle denní hodnoty pH..

V případě erozivní formy GERD se omeprazol předepisuje v denní dávce 40 mg (ve dvou rozdělených dávkách), rabeprazol 20 mg jednou před snídaní (v případě neúčinnosti by měla být doba podávání zvolena podle denních údajů o pH-metrie). Podle metaanalýzy byla účinnost různých PPI (lansoprazol, omeprazol, rabeprazol, pantoprazol a esomeprazol) z hlediska míry úlevy od klinických symptomů do 4. dne léčby a hojení ezofagitidy do 8. týdne léčby velmi vysoká [12]. Je možné brát drogy „na vyžádání“, to znamená, pouze pokud se objeví příznaky (pálení žáhy).

Od zveřejnění doporučení I Maastrichtského konsensu (1996), potvrzeného Maastrichtem III (2005), pro léčbu pacientů s patologií spojenou s H. pylori je perspektivní dlouhodobé používání PPI u pacientů s GERD indikací eradikační terapie u jedinců s pozitivitou na H. pylori..

Teoreticky může být riziko rozvoje de novo GERD vyšší u obyvatel Asie, kde kolonizace s nejagresivnějšími CagA-pozitivními kmeny H. pylori a fenotypem gastritidy na pozadí jsou mnohem častější než v západní Evropě. Studie provedená v Japonsku nicméně ukázala, že ani u Japonců po eradikaci H. pylori nejsou příznaky GERD u většiny pacientů dlouhodobě přetrvávající [13]. Zejména u 45 pacientů s ezofagitidou, které se vyvinuly po eradikaci H. pylori, pouze 8 pacientů vyžadovalo dlouhodobé užívání blokátorů žaludeční sekrece a u 79% pacientů se ezofagitida nezávisle bez léčby do 3 až 5 let nezávisle snížila..

Závěr

Obecně platí, že při léčbě onemocnění závislých na kyselině mají PPI řadu výhod oproti jiným antisekrečním činidlům, zejména blokátorům histaminového H2 receptoru, což je způsobeno jejich silnějším, rychlejším, prodlouženým a spíše předvídatelným antisekrečním účinkem. Současně se obvykle vyžaduje malá dávka léčiva k dosažení antisekrečního účinku. Léky této skupiny nemají prakticky žádné vedlejší účinky, což umožňuje jejich dlouhodobé použití jako udržovací terapie. Dlouhodobé používání PPI je doprovázeno nízkým rizikem rozvoje dyspeptických poruch a lékových interakcí. V přítomnosti infekce H. pylori však dlouhodobé používání PPI může přispět k progresi atrofie žaludeční sliznice, což vyžaduje jmenování eradikační terapie..

Literatura

1. Ivashkin V. T., Sheptulin A.A. Vybrané přednášky z gastroenterologie. M., 2001.

2. Lapina T.P. Moderní přístupy k léčbě onemocnění závislých na kyselinách a H. pylori // Klinické perspektivy gastroenterologie, hepatologie. 2001. No. 1. P. 21-26.

3. Ivashkin V. T., Megro F., Lapina T.L. Helicobacter pylori: revoluce v gastroenterologii. M., 1999,255 s.

4. Aruin L.I. Ze 100 lidí infikovaných H. pylori se u dvou vyvinula rakovina žaludku. Kdo jsou oni? // Experimentální a klinická gastroenterologie. 2004. No. 1. P. 12-18.

5. Pimanov S.I. Ezofagitida, gastritida a peptická vředová choroba. Průvodce pro lékaře. M., 2000.

6. Pasechnikov V.D. Klíče k výběru optimálního inhibitoru protonové pumpy pro léčbu onemocnění závislých na kyselinách // Ruský časopis gastroenterologie, hepatologie a koloproctologie. 2004. No. 3. P. 32-40.

7. Talley TJ, Stanghellini V, Heading RC, et al. Funkční gastroduodenální poruchy Řím II: Amultinational konsenzus Dokument o funkčních gastrointestinálních poruchách. Střevo 1999; 45 (Suppl. 11SH7-42.

8. Sheptulin A.A. Moderní pohledy na patogenezi, diagnostiku a léčbu funkčního dyspepsického syndromu // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology and Coloproctology. 2003. No. 1. P. 19-25.

9. Isakov V.A. Bezpečnost inhibitorů protonové pumpy při dlouhodobém použití // Klinická farmakologie a terapie. 2004. č. 13 (1). S. 26-32.

10. Mearin F, Ponce J. Inhibice silné kyseliny: shrnutí důkazů a klinická aplikace. Drugs 2005; 65 (Suppl. 1); 113-26.

11. Heinze H, Preinfalk J, Athmann C, et al. Klinická účinnost a bezpečnost pantoprasolu u závažných kyselých-peptických chorob v průběhu až 10 let udržovací léčby. Střevo 2003; 52 (dodatek VI): A63

12. Varil N, Fennerty M. Systematický přehled: přímé srovnávací studie účinnosti inhibitorů protonové pumpy při léčbě gastroezofageální refluxní choroby a peptického vředového onemocnění. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1301-07.

13. Leodolter A, Wotle K, Peitz U, etal. Genotypy Helicobacter pylori způsobují expresi gastritidy u erozivního gastroezofageálního refluxu. Scand J Gastroenterol 2003; 38: 498-502.


Následující Článek
Syndrom pálení úst - glosalgie: příznaky, příčiny a léčba