Nedostatek proteinové energie


Nedostatek bílkovin je patologický stav těla způsobený nedostatkem aminokyselin. Deficit proteinu je častou klinickou epizodou v životě pacienta s rakovinou, který je výsledkem protirakovinné léčby a samotné nemoci.

Při nedostatečné výživě postrádá tělo nejen molekuly bílkovin, ale také jiné živiny - tuky, uhlohydráty, mikroelementy - stejné stejné zdroje energie a „stavební materiály“, proto zastaralý název státu je „alimentární dystrofie“, a moderní název je proteinová energie (PEN). nebo nutriční nedostatky.

Příčiny nedostatku bílkovin

Existuje mnoho důvodů pro podvýživu u pacientů s rakovinou:

  • averze k jídlu během chemoterapie a toxickým účinkům léčiv na sliznice, krev a endokrinní žlázy;
  • bolestivé lokální komplikace záření, zejména dutiny ústní, dutiny břišní a konečníku;
  • závažné kombinované operace s odstraněním několika orgánů a dlouhou dobou zotavení s nevyhnutelnými dietními omezeními;
  • rostoucí potřeba rostoucího nádoru ve stavebním a energetickém materiálu s loupeží všech zdravých orgánů, což nevyhnutelně snižuje jejich funkčnost;
  • aktivace rozkladu proteinových molekul cirkulujících v krvi pod vlivem agresivních produktů a toxinů nádorových buněk;
  • nemožnost odpovídající výživy v případě poškození orgánů trávicího traktu.

Zvláštní případ nedostatku proteinu je ztráta molekul proteinu spolu s ascitickou tekutinou odstraněnou z břišní dutiny v případě peritoneální karcinomatózy.

Pro zahájení PEM stačí omezit přísun potravinových živin na několik dní, zbytek bude proveden nádorem a tím se vytvoří vlastnosti těla pacienta: rychlá destrukce bílkovin je zesílena, když není možné syntetizovat esenciální aminokyseliny a neustále rostoucí potřebu maligních buněk pro stavební materiály a energii..

Důsledky nedostatku energie bílkovin

Nedostatečná výživa - alespoň týdenní pokles příjmu aminokyselinových substrátů o více než 60% normy. Ve skutečném životě onkologického pacienta může doba omezeného příjmu potravy trvat několik týdnů a obnovení přirozené výživy nezaručuje dostatečný přísun živin, a to i kvůli dodržování dietních omezení.

Komplikace nedostatečného příjmu závisí na objemu bílkovinných ztrát a chemickém složení přicházejících aminokyselin, pro tělo je obzvláště obtížné bez bílkovin, které nejsou samy syntetizovány. Pro další fungování těla je nedostatečný příjem kompenzován příjmem proteinových substrátů z vlastních tkání, aminokyseliny jsou zvláště rychle odstraněny z jater, svalů a kůže. Vyčerpání jaterního parenchymu narušuje metabolismus mnoha látek. Ztráta svalové hmoty při aktivním maligním procesu je kachexie, která může probíhat bez viditelného snížení objemu tukové tkáně. Kombinace rozkladu svalových bílkovin se sníženou chutí k jídlu u onkologického pacienta se nazývá „syndrom anorexie-kachexie“..

Příznaky nedostatku bílkovin

Zaprvé, nedostatečná výživa způsobuje slabost a rychlou únavu. Z jakéhokoli důvodu hladovění v krvi cirkuluje méně bílkovinných látek, zejména albuminu, o něco později se koncentrace globulinů snižuje. Když obsah bílkovin v litru krevní plazmy dosáhne 50-60 gramů, současně klesne hladina cukru, zpomalí se všechny metabolické procesy v těle - intenzita obecného metabolismu se sníží o jednu pětinu. Procesy hematopoézy jsou narušeny, funkce všech orgánových systémů klesá, tělesná teplota klesá, vypadávají vlasy a imunitní obrana je nedostatečná. Zejména je ovlivněna tvorba enzymů v zažívacím traktu, což narušuje již tak nedůležitou chuť k jídlu.

S poklesem bílkovinných látek na 30-40 gramů v litru plazmy se objevují otoky, maskující vyčerpání svalů. V režimu chronického omezování živin se zhoršují dysfunkce vnitřních orgánů, mozkové buňky nejsou schopny si udržet svou práci - trpí duševní činnost, vědomí pacienta je potlačeno. Bazální metabolismus klesá na 50–60% normy. Nedostatek bílkovin, ze kterých je postavena jakákoli buňka, ovlivňuje vše - normální buňky orgánů a tkání odumírají, nové se neobjevují. Pacient tráví většinu dne v posteli, často bez síly na péči o sebe.

Diagnostika

Diagnóza nedostatku bílkovin v různé míře není příliš obtížná. Diagnostické příznaky podvýživy protein-energie u pacienta s rakovinou:

  • hubnutí za měsíc o 5% nebo desetina za šest měsíců;
  • snížení svalové hmoty, určené snížením obvodu horní třetiny ramene;
  • zmenšení tloušťky kožních záhybů s tukovou tkání na rameni;
  • změny krevních parametrů, jako je celkový protein, albumin, transferrin, celkový počet lymfocytů.

U většiny pacientů s rakovinou stačí sledovat diagnózu úbytku hmotnosti v posledních několika měsících k diagnostice PEM. U pacientů s počáteční obezitou, kdy tuková tkáň maskuje svalovou atrofii, provede krevní test vše na svém místě: v klinické analýze je zaznamenáno snížení počtu (nikoli procento) lymfocytů; v biochemii - snížení koncentrace proteinových frakcí a celkového proteinu, málo ferritinu.

Léčba

Alespoň jeden den by onkologický pacient s jídlem měl dostat 1 gram proteinu na každý kilogram své vlastní hmotnosti, ale vzhledem k aktivitě maligního nádoru při „odstavení“ aminokyselin z normálních tkání je vhodné konzumovat jeden a půl gramu. Výjimkou jsou pacienti se selháním ledvin, jejich maximální dávka proteinových produktů nesmí překročit 1,2 gramu.

Protože u pacientů s rakovinou je nedostatek proteinů vždy důsledkem nedostatečného příjmu nebo ztráty proteinů během evakuace ascitické tekutiny, je nepravděpodobné, že by patologický stav přirozeně zastavil - zvýšením objemu potravy.

Údaj o 5% úbytku hmotnosti s počátečním BMI pod 20, snížení celkového proteinu v litru plazmy na 60 ga globulinu na 30 g, pokud normální výživa není možná - základ pro naléhavé jmenování specializovaných proteinových směsí.

S nejhoršími indikátory nebo nemožností krmení ústy - enterálně, například s rakovinou jícnu nebo žaludku, vyvstává otázka trubice nebo intravenózního krmení. Ve všech případech je výhodnější enterální výživa než intravenózní, protože z hlediska složení prvků je potravinový produkt vždy rozmanitější než roztok krystalických aminokyselin..

Snížení toxicity léčby a symptomatické terapie je naléhavou potřebou, ale bez kvalitní nutriční podpory není možné zlepšit kvalitu života a urychlit rehabilitaci pacienta s rakovinou. Pacienti ve všech stádiích léčby vyžadují odlišnou výživovou podporu a vždy pod dohledem odborníka.

Profesní úleva od nedostatku bílkovin není další možností protirakovinové terapie, ale její nedílnou součástí. Nutriční podpora je povinná také u pacientů na naší klinice, jako je chemoterapie, ozařování a chirurgie..

Stupeň energetické nedostatečnosti proteinu

Proteinově energetická podvýživa (PEW) je komplex patologických stavů způsobených nedostatkem bílkovin a energie ve stravě a obvykle spojený se současnou infekcí. Nedostatečný příjem živin nebo zhoršení jejich asimilace vede k úplnému nebo částečnému hladovění. Klinicky se hladovění projevuje hypotrofií. Hypotropie je chronická porucha příjmu potravy charakterizovaná různým stupněm úbytku hmotnosti. Malé děti zpravidla trpí.

Alimentární dystrofie je onemocnění s prodlouženou podvýživou. Charakteristika: celkové vyčerpání, metabolická porucha, dystrofie tkání a orgánů s poškozenými funkcemi.

Nutriční marasmus (AM) je forma PEM charakterizovaná závažným vyčerpáním (ztenčení a ztenčení vlasů, depigmentace vlasů a příznak „vlajky“)..

Kwashiorkor je popisný termín překládaný jako „nemoc, která se vyvíjí u malého dítěte odstaveného od matky.“ Jedním z důvodů: nedostatek bílkovin s relativním přebytkem uhlohydrátů (otoky, svalová atrofie se zachováním podkožního tuku, „dermatóza skloviny“, depigmentace kůže, obličej ve tvaru měsíce).

Alimentární trpaslík - nastává, pokud mírný až střední nedostatek proteinové energie trvá dlouho a vede k zastavení růstu (nízká hmotnost a výška, relativně normální tělesné proporce, vrstva podkožního tuku odpovídá hmotnosti).

Nedostatečný stav výživy se vyskytuje u energetické a / nebo plastové podvýživy, jakož i s omezenou nebo úplnou neschopností vstřebat živiny (onemocnění nedostatku enzymů, gastrointestinální trakt, stav po operaci žaludku a střev), stejně jako u pacientů se zvýšenou hladinou výměna energie (infekční, onkologická onemocnění). U lidí s nedostatečným výživovým stavem se mohou vyskytnout poruchy ve struktuře a funkci orgánů a tkání, snížené adaptivní rezervy, úroveň účinnosti a zdraví. Nedostatečný nutriční stav může být tří typů. S nedostatkem tělesné hmotnosti nepřesahujícím 9%, mírným poklesem adaptivních rezerv, ukazatelů úrovně metabolismu a energie, které přesahují spodní hranici fyziologické normy, ale hlavní ukazatele homeostázy jsou zachovány, lze konstatovat přítomnost nedostatečného vadného stavu výživy. Nedostatečný premorbidní (pre-morbidní) nutriční stav nastává se snížením tělesné hmotnosti až o 9% na pozadí významného snížení adaptivních rezerv těla, zhoršení indikátorů zdravotního stavu a fyzické kondice, přítomnosti počátečních, často skrytých, příznaků nhledatselhání předvečer. Nedostatečný morbidní (bolestivý) nutriční stav je diagnostikován s podváhou vyšší než 10% a za přítomnosti klinických příznaků podvýživy.

Při vývoji nedostatku výživy lze rozlišit šest fází. Ve fázi I dochází k postupnému vyčerpávání zásob živin v těle; Prvním příznakem tohoto stádia je často považováno snížení vylučování těchto látek a jejich metabolitů v moči; mechanismy homeostatické regulace přesto zajišťují udržování jejich „normální“ hladiny v krvi. Ve stadiu II vývoje nedostatku se vylučování živin v moči snižuje a jejich koncentrace v krvi a tkáních je snížena. Etapa III je charakterizována snížením enzymatické aktivity, koncentrace hormonů, fyziologické změny v těle jsou patrné. Imunita je snížena, ale specifické klinické projevy onemocnění stále chybí. S dalším omezením příjmu živin se vyvíjejí klinické příznaky nedostatku výživy. Ve stadiích IV-V jsou odhaleny morfologické a funkční poruchy, které jsou reverzibilní. Pokud nedostatek živin přetrvává, morfologické a funkční poruchy se stanou nevratnými (terminální fáze).

Hypotropie je chronická porucha výživy v důsledku nedostatečného příjmu živin nebo snížené absorpce živin a vyznačuje se snížením tělesné hmotnosti.

Vyskytuje se hlavně u dětí mladších 2 let, častěji v prvním roce života. V době výskytu jsou rozděleny na vrozené a získané.

Příznaky a průběh. Závisí na závažnosti hypotrofie. V tomto ohledu se rozlišuje hypotrofie I, II a III stupňů..

Stupeň I: tloušťka podkožní tkáně klesá ve všech částech těla, s výjimkou obličeje. Především se to na žaludku ztenčí. Hromadný deficit je 11-20%. Hmotnostní přírůstek je zpomalen, růst a neuropsychický vývoj jsou přiměřené věku. Zdravotní stav je obvykle uspokojivý, někdy se vyskytuje porucha chuti k jídlu a spánku. Kůže je bledá, svalový tonus a pružnost tkání jsou mírně pod normálem, stolice a močení jsou normální.

Stupeň II: podkožní tkáň na hrudi a břiše téměř mizí, na obličeji se výrazně ztenčí. Dítě zaostává v růstu a neuropsychickém vývoji. Slabost, zvýšení podrážděnosti, zhoršení chuti k jídlu, pokles mobility. Kůže je bledá se šedivým nádechem, svalový tonus a pružnost tkání jsou výrazně sníženy. Často se objevují známky nedostatku vitaminu, křivice, děti jsou snadno přehřáté nebo podchlazené. Játra se zvyšují, stolice je nestabilní (zácpa je nahrazena průjmem), její povaha (barva, vůně, konzistence) se mění v závislosti na příčině hypotrofie.

III. Stupeň: pozorován hlavně u dětí prvních 6 měsíců života a je charakterizován silným vyčerpáním. Subkutánní tkáň mizí ve všech částech těla, někdy zůstává na tvářích velmi tenká vrstva. Hromadný deficit přesahuje 30%. Tělesná hmotnost se nezvyšuje, někdy se postupně snižuje. Růst a neuropsychický vývoj jsou potlačeny, letargie roste, reakce na různé podněty (světlo, zvuk, bolest) jsou zpomaleny. Tvář je pomačkaná, „senilní“. Oční bulvy a fontanelle jsou zapuštěny. Kůže je bledě šedé barvy, suchá, záhyby kůže se nesrovnají. Sliznice jsou suché, jasně červené; elasticita tkáně je téměř ztracena. Dýchání je oslabeno, někdy je narušeno. Srdeční frekvence je zpomalena, krevní tlak je snížen; žaludek je vtažen nebo oteklý, je zaznamenána zácpa, změna povahy stolice. Močení je vzácné, málo moči. Tělesná teplota je pod normálem, snadno se vyskytne podchlazení. Infekce se často připojuje, která probíhá bez výrazných symptomů. Pokud se dítě neléčí, může zemřít..

Abyste se vyhnuli hypotrofii, je nutné řádně organizovat krmení dítěte a péči o dítě, ztuhnout, sledovat běžnou každodenní rutinu a chránit před infekcemi. Měl by včas začít dostávat vitaminy A, skupiny B, C a D. S podvýživou se objem potravin ve srovnání s normou zvyšuje, některé typy doplňkových potravin mohou být zavedeny v předstihu..

Alimentární dystrofie je onemocnění způsobené dlouhodobým hladověním nebo nedostatečnou kalorickou a bílkovinou chudou výživou, která neodpovídá energetickým výdajům těla. Vývoj zažívací dystrofie je podporován chladem, velkou fyzickou aktivitou a emocionálním stresem. Nemoc lze rozdělit do tří fází.

První fáze dystrofie. Vyznačuje se zvýšenou chutí k jídlu, silnou žízeň, touhou konzumovat sůl ve velkém množství. V první fázi obecný stav osoby netrpí významně.

Ve druhé fázi se spolu s výrazným úbytkem hmotnosti zhoršuje stav pacientů, objevuje se svalová slabost, snižuje se pracovní kapacita a nohy se otáčí. Člověk rozvíjí silnou chuť k jídlu, žízeň. První změny ve vnitřních orgánech začínají. Může také dojít k mentální změně

Ve třetí fázi je to úplné vyčerpání, které se vyznačuje slabostí, úbytkem hmotnosti a závažnými změnami duševního stavu. V budoucnu se tělesná teplota snižuje (někdy až 30 C), objevuje se hypotenze, acidóza a při absenci nouzových opatření se vyvíjí hladová kóma a dochází k smrti.

Jako komplikace třetí fáze, přidání infekčních chorob (tuberkulóza, pneumonie, atd.)

Prevence - normální výživa.

Trpaslík (je nemoc, která se vyznačuje zpožděním ve fyzickém vývoji a růstu způsobeným nedostatečným množstvím růstového hormonu v těle. Trpaslík je považován za výšku dospělého muže méně než 130 cm, dospělá žena - méně než 120 cm.

Jsou pozorovány následující příznaky nemoci:

narušení vývoje a změny zubů, zpomalení osifikace kostry;

pomalý vývoj svalové soustavy;

tendence k arteriální hypotenzi;

nedostatečný rozvoj genitálií;

v přítomnosti hypofyzárního nádoru je pozorováno poškození zraku.

Duševní vývoj je obvykle normální, pacienti mají obvykle dobrou paměť. Kůže je bledá, suchá, vrásčitá; nízký vývoj podkožní tukové tkáně, občas nadměrné ukládání tuku na břiše, hrudi, stehnech.

Prolaps gonadotropní funkce hypofýzy se projevuje známkami nedostatečného pohlavního vývoje. U mužů jsou pohlavní žlázy a penis menší ve srovnání s věkovými normami, šourek je nedostatečně rozvinutý a neexistují žádné sekundární sexuální charakteristiky. Většina pacientek také vykazuje známky hypogonadismu: žádná menstruace, nedostatečně rozvinuté sekundární sexuální charakteristiky, mléčné žlázy.

Hlavním příznakem nadměrného nutričního stavu je nadváha. Při prvním stupni nadváhy (10–29%) zůstávají lidé zcela zdraví, zachovávají si svou předchozí pracovní kapacitu, ale únava se nastavuje rychleji než obvykle. U lidí s nadměrnou tělesnou hmotností, ve srovnání s normou, o 30-49% (druhý stupeň obezity), se při fyzické námaze objevují dočasné, přechodné dysfunkce kardiovaskulárního systému a dýchacích orgánů. Tento stav lze považovat za pre-morbidní (premorbidní), tj. Mezi zdravím a chorobou, a stav výživy je nadměrný premorbid. Je známo, že nadváha je rizikový faktor přispívající k rozvoji nemocí, jako je ateroskleróza, hypertenze, diabetes mellitus 2. typu, nemoci kloubů a další. Lidé s převahou tělesné hmotnosti třetího (50-99%) a čtvrtého (více než 100%) stupně jsou klasifikováni jako pacienti, mámzelňačkam nejen funkční, ale i strukturální poruchy - stav výživy je nadměrně nemocný. Bylo zjištěno, že při jakékoli genezi obezity je jako rizikový faktor nadměrná konzumace phledat.

- přejídání. Nadbytek kalorií se přemění na tuk;

- sedavý životní styl (snížená fyzická aktivita);

- nízká rychlost metabolismu, ve vzácných případech hypotyreóza (porucha štítné žlázy, při níž je metabolismus vážně zpomalen).

Jezte vyváženým způsobem. Jezte potraviny s nízkým obsahem cukru, tuku, ale s vysokým obsahem vlákniny (ovoce, zelenina, luštěniny, celá zrna). Vyvarujte se mastných mas a smažených potravin. Cvičit pravidělně.

Proteinová energetická podvýživa (PEM) u malých dětí

Stav normální výživy u dětí - normotrofie (eutrofie) se vyznačuje fyziologickými indikátory výšky a hmotnosti, čistou sametovou pokožkou, správně vyvinutou kostrou, mírnou chutí k jídlu, fyziologickými položkami normální frekvence a kvality, růžovými sliznicemi, absencí patologických poruch z vnitřních orgánů, dobrou odolností vůči infekci, správný neuropsychický vývoj, pozitivní emoční přístup.

Dystrofie - patologické stavy, při kterých jsou pozorovány přetrvávající poruchy fyzického vývoje, změny morfofunkčního stavu vnitřních orgánů a systémů, metabolické poruchy, imunita v důsledku nedostatečného nebo nadměrného příjmu a / nebo asimilace živin.

Chronické poruchy příjmu potravy u dětí se mohou projevovat v různých formách, v závislosti na povaze trofických poruch a věku:

Podle ICD-10 je podvýživa klasifikována jako:
Kód E 43 - Nespecifikována těžká proteinová energie
Kód E 44 - Nedostatek proteinové energie střední a mírné úrovně
Kód E 45 - Zpožděný vývoj, který je způsoben nedostatkem proteinové energie
- zažívací
- krátká postava (dwarfismus)
- zpomalení růstu
Zpožděný fyzický vývoj v důsledku podvýživy
Kód E 46 - Nedostatek proteinové energie není specifikován

Proteinově energetická podvýživa je podvýživa dítěte, která se vyznačuje zastavením nebo zpomalením přírůstku hmotnosti. Je doprovázeno progresivním poklesem podkožní báze, poruchami proporcí těla, trofismem, metabolismem, oslabením imunitního systému a astenizací těla, tendencí k rozvoji dalších nemocí, opožděným fyzickým a neuropsychickým vývojem.

Proteinová energetická podvýživa je jedním z nejzávažnějších zdravotních problémů na světě. Lékařské (včetně zvýšené úmrtnosti, účinků na kognitivní funkce) a socioekonomické důsledky tohoto problému jsou obrovské, i když nejsou kvantifikovatelné. Podvýživa bílkovinných energií je nejvíce zasažena malými dětmi v rozvojových zemích.

Prevalence PEM v různých zemích je v závislosti na ekonomickém rozvoji 7-30% (v rozvojových zemích 20-30%). Podle výzkumu, který provedla WHO, má chudá rodina 22–35% dětí ve věku 2 až 6 let hmotnost pod 15. percentilem, zatímco 11% dětí z těchto rodin je pro tento věk pod 5. percentilem. U hospitalizovaných pacientů jsou ještě častější různé formy proteinové energetické podvýživy, což zhoršuje průběh nemocí, zhoršuje jejich prognózu a způsobuje zpoždění fyzického a neuropsychického vývoje dětí. To je obzvláště znepokojivé, protože podvýživa proteinové energie je reverzibilní a dá se jí předcházet..

Příčiny PEM lze rozdělit na exogenní a endogenní..

Mezi exogenní příčiny patří:

- Alimentární: hypogalaktie nebo obtíže při kojení; použití nevhodných směsí, pozdní zavádění doplňkových potravin; porušení stravy, nepořádné krmení. Krmení příliš často vede k narušené absorpci potravin.

- Infekční: nitroděložní infekce, infekce během porodu, toxické septické infekce, infekce močových cest, gastrointestinální infekce doprovázené průjmem, zvracení, snížená chuť k jídlu, zvýšený bazální metabolismus, malabsorpce. V mnoha zemích hrají parazitární infekce důležitou roli. S mírným průběhem infekce se energetické potřeby zvyšují o 10%, se středně závažnými infekcemi - o 50% potřeb za normálních podmínek. Kromě toho jakékoli závažné zdravotní onemocnění vede ke zvýšení sekrece somatostatinu a v důsledku toho ke snížení tělesné hmotnosti..

- Toxické faktory: hypervitaminóza, otrava, včetně léčivých.

- Anorexie v důsledku psychogenní a jiné deprivace: chudoba, špatné hygienické a hygienické podmínky, duševní onemocnění rodičů, úmyslné zneužívání dětí.

- Anatomické gastrointestinální poruchy (gastroezofageální reflux, pylorospasmus, pylorická stenóza).

- Poruchy absorpce potravin: fermentopatie (celiakie, laktáza, deficit disacharidázy atd.), Cystická fibróza, kvantitativní nedostatečnost střevních sliznic u syndromu fetálního alkoholu.

- Patologie centrálního nervového systému (porodní poranění, dětská mozková obrna, neuromuskulární onemocnění), vrozená srdeční a plicní patologie doprovázená chronickým srdečním nebo respiračním selháním (anomálie vývoje plic, vrozené srdeční vady).

- Endokrinní choroby: hyperparatyreóza, diabetes mellitus, adrenogenitální syndrom.

- Metabolické defekty: (poruchy metabolismu aminokyselin, poruchy skladování)

Nástup hypotrofie je usnadněn řadou faktorů spojených se stavem zdraví matky - nefropatie, diabetes mellitus, pyelonefritida, toxikóza první a druhé poloviny těhotenství, neadekvátní režim a výživa těhotné ženy, fyzický a duševní stres, alkohol, kouření, užívání drog, fetoplacentární nedostatečnost, onemocnění dělohy na zhoršenou výživu a krevní oběh plodu.

Vysoká metabolická aktivita, významná potřeba živin a relativně nízká aktivita enzymů poskytují příznivé pozadí pro vznik chronických poruch příjmu potravy u malých dětí. Čím je dítě mladší, tím je pravděpodobnější rozvoj PEM..

Patogeneze

Bez ohledu na příčinu mají pacienti zhoršené využití živin, zejména bílkovin, ve střevech i ve tkáních. V tomto ohledu se vylučování dusíkatých produktů v moči zvyšuje s porušením poměru mezi močovinovým dusíkem a celkovým dusíkem v moči. Močovinový dusík je obvykle asi 85%, u PEM je vždy snížen na 70–35%.

Snížená enzymatická aktivita žaludku, střev, slinivky břišní v poměru k závažnosti onemocnění. Charakteristická je dysbióza. Zácpa je běžná. Poruchy jaterních funkcí - syntéza bílkovin, antitoxika, acetylace, metabolismus uhlohydrátů a tuků. Nedostatek bílkovin, vitamínů a stopových prvků přispívá k tvorbě anémie.

Fagocytární aktivita neutrofilů a makrofágů je narušena, aktivita T-pomocníků je inhibována, což vede k častým infekčním onemocněním s latentním průběhem.

Typické jsou metabolické poruchy: hypoproteinémie, hypoalbuminémie, aminoacidurie; sklon k hypoglykémii; acidóza; hypovolémie. V krvi a tkáních klesá hladina draslíku, vápníku a fosfátů, avšak ve tkáních jsou zadrženy ionty sodíku, což je vysvětleno změnou funkce endokrinních žláz. V případě mírného až středního PEM je zaznamenána aktivace sympathoadrenálního systému, stejně jako u chronického stresu. U těžkého PEM je zaznamenáno selhání endokrinní žlázy.

Plocha povrchu těla na jednotku hmotnosti zvyšuje, snižuje nebo vyčerpává sklad hnědého tuku, což vede k narušení tepelné rovnováhy, tendenci k podchlazení v závislosti na okolní teplotě. Poruchy metabolismu lipidů - hypercholesterolémie, zvýšení množství volných mastných kyselin přispívá ke snížení syntézy růstového hormonu a inzulínu.

Klinické projevy podvýživy lze rozdělit do několika syndromů:
- Syndrom trofických poruch - ztenčování podkožního tuku, pokles tkáňového turgoru, plochá růstová křivka a deficit tělesné hmotnosti vzhledem k výšce, příznaky polyhypovitaminózy a nedostatek mikronutrientů.
- Syndrom trávicího ústrojí - anorexie, dyspeptické poruchy, snížená snášenlivost potravin, příznaky maldigesce v koprogramu.
- Syndrom dysfunkce centrálního nervového systému - pokles emočního tónu, převaha negativních emocí, periodická úzkost (s těžkou podvýživou - apatie), zpoždění ve vývoji psychomotorů.
- Syndrom poruch krvetvorby a snížení imunobiologické reaktivity - anémie z nedostatku, stavy sekundární imunodeficience (zvláště ovlivněna je buněčná vazba imunity). Vymazaný, atypický průběh patologických procesů.

Klinika

Mírná podvýživa s nízkým obsahem bílkovin:

Je zřídka diagnostikována, protože celkový stav dítěte trpí jen velmi málo. Příznaky: mírný motorický nepokoj, projevy chamtivosti po jídle, vzácné pohyby střev a mírné zbarvení kůže, ztenčení podkožního tuku hlavně na břiše. Turgor měkkých tkání je snížen. Tloušťka záhybu v pupku není větší než 0,8 - 1,0 cm. Tělesná hmotnost je 1 nebo více pod průměrem, ale menší než 2 standardní odchylky. Psychomotorický vývoj je přiměřený věku, imunologická reaktivita a potravinová tolerance se zpravidla nemění. V proteinovém spektru krve, hypoalbuminémie, poměr A / G klesá na 0,8. Přibližně 40% dětí s mírným PEM má příznaky rachitidy 1. a 2. stupně a anémie z nedostatku.

Mírná podvýživa s nízkým obsahem bílkovin:
Je charakterizována výraznými změnami ve všech orgánech a systémech. Takové děti mají špatnou chuť k jídlu, periodickou regurgitaci, zvracení a poruchy spánku. Ve vývoji psychomotoru je zpoždění. Termoregulace je narušena, výkyvy tělesné teploty během dne přesahují 1 ° C. Podkožní tuková vrstva se naředí na břiše, trupu a končetinách. Záhyb kůže v pupku je 0,4-0,5 cm. Tělesná hmotnost je 2 nebo více pod průměrem, ale méně než 3 standardní odchylky. Je také zaznamenána retardace růstu.

Kůže je bledá nebo světle šedá, dochází k suchu a šupinatění kůže (známky polyhypovitaminózy). Snížená elasticita, tkáňový turgor a svalový tonus. Vlasy jsou vybledlé, křehké. Snížená tolerance potravin. Povaha pohybů střev se mění - stolice je nestabilní (zácpa-průjem). Koprogram obsahuje škrob, neutrální tuk, hlen, svalová vlákna, lymfocyty. Většina dětí má různé stupně dysbiózy. Moč voní jako čpavek. Většina dětí má somatickou patologii (pneumonie, zánět středního ucha, pyelonefritida) a všechny děti této skupiny mají známky anémie a / nebo křivice. Imunologická tolerance je výrazně snížena, a proto je somatická patologie asymptomatická a atypická.

Závažná podvýživa proteinové energie (atrofie, marasmus, kwashiorkor).
Obvykle se vyvíjí u dětí, které se narodily se symptomy prenatální nitroděložní retardace růstu, předčasně narozených dětí, na pozadí hrubé organické patologie centrálního nervového systému.

Klinika - anorexie, snížená žízeň, celková letargie, snížený zájem o životní prostředí, nedostatek aktivních pohybů. Tvář vyjadřuje utrpení av terminálním období lhostejnost. Termoregulace je vážně narušena, dítě se rychle ochladí. Tvář je senilní, tváře jsou potopené, Bišiny hrudky („Voltaireova“ tvář) atrofie. Na ústní sliznici, drozd, stomatitida. Záhyb kůže na úrovni pupku do 0,2 cm. Tělesná hmotnost je 3 nebo více standardních odchylek pod průměrem, což je výrazná retardace růstu a psychomotorického vývoje. Dýchání je mělké, někdy se může objevit apnoe. Oslabené srdeční zvuky, může existovat tendence k bradykardii, arteriální hypotenze. Břicho se zvětšuje díky plynatosti, přední břišní stěna je ztenčená, střevní smyčky jsou konturovány, zácpa se střídá s vyprazdňováním mýdlem a vápnem.

Tolerance k jídlu, všechny druhy výměny jsou ostře porušeny. U většiny pacientů se vyskytují křivice, anémie, dysbióza.

Terminál je charakterizován trojicí: hypotermie (32-33 °), bradykardie 60-49 tepů. za minutu, hypoglykémie. Pacient postupně mizí a zemře nepostřehnutelně jako „hořící svíčka“ (J. Parro).

V rozvojových zemích mají děti 2 formy závažného PEM - marasmus a kwashiorkor (nedostatek izolovaného proteinu). S klasickým kwashiorkorecaloric (energie) zásobování těla může být dostatečné, zatímco množství a kvalita asimilovaného proteinu není. Současně lze udržovat dostatečnou tělesnou hmotnost, ale extracelulární hmota se zvyšuje a intracelulární hmota je vyčerpána, vyvíjí se otoky, snižuje se koncentrace syrovátkové bílkoviny a potlačují se imunitní funkce těla. S kwashiorkorem je pozorována retardace růstu a psychomotorický vývoj, otoky, hypoalbuminémie, mastná onemocnění jater, stomatitida a časté střevní dysfunkce. Subkutánní tkáň je mírně naředěná.

Diagnostická kritéria pro PEM (podle „Protokolu o léčbě podvyživených dětí“)

1. Hlavní klinická kritéria:
· Posouzení fyzického stavu (dodržování věkových standardů pro hmotnost, výšku atd.);
· Hodnocení somatického a emočního stavu (živost, reakce na životní prostředí, nemocnost atd.);
Posouzení pokožky (bledost, suchost, přítomnost vyrážek atd.)
Posouzení stavu sliznic (přítomnost afty, drozd a další).
· Hodnocení tkáňového turgoru (snížené);
Vyhodnocení podkožní tukové vrstvy (snížené nebo chybějící):
Kontrola tělesné hmotnosti týdně nebo jednou za 10 dní
Kontrola a analýza skutečné výživy jednou za 7-10 dní

2. Laboratorní výzkum
a) povinné:
- klinický krevní test (erytrocyt, hemoglobin, ESR)
- klinická analýza moči (měrná hmotnost, proteinurie, leukocyturie)
- analýza stolice pro koprogram (neutrální tuk, hlen, nestrávené vlákno atd.)
- analýza stolice na dysbiózu (jednou za 6 měsíců, podle indikací - snížení obsahu bifidobakterií, laktobacilů, výskyt podmíněně patogenních bakterií v diagnostickém množství -> 10 4)
b) v případě potřeby:
- imunogram (u dětí, které jsou často nemocné)
- biochemické (elektrolyt, celkový protein, albumin atd.)
- genetický (podle jmenování genetika)
c) Instrumentální výzkum
- ultrazvukové vyšetření břišní dutiny - pro screeningovou diagnostiku
- fibroesofagogastroduodenskopie se provádí pro diagnostické účely, zejména u dětí s regurgitací nebo zvracením

Hodnocení nutričního stavu u malých dětí bylo tradičně prováděno pomocí empirických vzorců a ukazatelů tělesné kondice a proporcionality. V současné době (podle nařízení Ministerstva zdravotnictví Ukrajiny č. 149 ze dne 20.03.2008) se nutriční stav dětí do 3 let hodnotí pomocí grafů fyzického vývoje podle směrodatných odchylek. Ukazatele hmotnosti dítěte pod -2σ jsou považovány za nedostatečné, pod -3σ - nadměrně nedostatečné. Podvýživa dítěte je indikována podváhou, pokud je poměr váhy k délce a index tělesné hmotnosti také pod -2σ (viz grafy v dodatku).

U starších dětí s mírnou, střední a těžkou podvýživou s proteinovou energií je index tělesné hmotnosti 17-18,4 kg / m2, 16-16,9 kg / m2 a méně než 16 kg / m2. Pokud klesne na 13-15 kg / m2, znamená to, že podíl tukové tkáně představuje méně než 5% hmotnosti.

Zásady ošetření PEM:
1. Pokud je to možné, odstranění příčin PEM
2. Organizace režimu, péče
3.Optimální dietní terapie
4. Substituční terapie (enzymy, vitamíny, stopové prvky)
5.Stimulace obranyschopnosti těla
6. Prevence a léčba komorbidit a komplikací.

Děti musí vytvořit optimální denní rutinu, dodržovat optimální hygienický a hygienický režim v místnosti (větrání, mokré čištění). Teplota v místnosti musí být udržována v rozmezí 24-26 ° С.
Uspořádejte důkladnou péči o pokožku a viditelné sliznice, ukažte teplé koupele, procházky na čerstvém vzduchu.

Obecné zásady dietetické terapie PEM:
1. Omlazení stravy - použití mateřského mléka a kysaného mléka, které se používají pro mladší děti. V závislosti na příčině PEM je možné dietní terapii pomocí specializovaného léčivého mléka a mléčných směsí, léčivých přípravků založených na izolátu sójových bílkovin, hydrolyzátu bílkovin.
2. Zvýšení frekvence podávání na 7-8-10 (respektive s PEM 1-2 a 3 stupně). 3. Princip třífázového napájení:
1. Období vyjasnění potravinové tolerance. V této době se objem hlavní směsi postupně zvyšuje (10–20 ml na 1 krmení denně), čímž se na konci období dostane do správného věku..
2. Období přechodného napájení. Zvyšte množství potravy v důsledku vyššího množství kalorií a snižte počet krmení. 3. Období zvýšené (optimální) výživy. Na 1 kg skutečné hmotnosti dítě dostává 140 - 160 kcal / kg s mírným PEM a 160 - 180-200 kcal / kg s mírným a těžkým PEM, což je množství proteinu až 3,5 - 4,0 g / kg / den.

Easy Ben
Období zjištění tolerance trvá 1-2 dny.
1. den určete 2/3 denní potřeby jídla (100 kcal / kg / den; protein -2 g / kg / den).
2. den - 4/5 denní částky.
3. den plné denní množství jídla. Výpočet výživy se provádí pro správnou tělesnou hmotnost. Pokud mají některé složky nedostatek potravin, provede se odpovídající oprava.

Předepisujte enzymatické přípravky, vitamíny po dobu až 1 měsíce, prebiotika, masáže.
Léčba mírného PEM v nepřítomnosti doprovodných nemocí se provádí doma.

PEM střední
První den léčby odpovídá denní objem potravy 1/2 věkové normy (75-80 kcal / kg / den; protein -1,5 g / kg / den). Další polovinu denního objemu uhrazují zeleninové a ovocné bujóny, vyvážené roztoky elektrolytů. Počet krmení se zvyšuje o 1–2 oproti věkové normě. Období zjištění potravinové tolerance trvá až 7 dní.
Po 2 týdnech odpovídá množství jídla dennímu věku. Postupně snižujte počet krmení a zvyšte příjem kalorií. Výpočet výživy pro proteiny a uhlohydráty se provádí pro správnou hmotnost a tuk pro skutečnou hmotnost.

Těžký Ben
Doba zjištění potravinové tolerance je 10–14 dní. První den je dávka jídla 1/3 denního denního požadavku specifického pro daný věk (60 kcal / kg / den; protein -0,6-0,7 g / kg / den). Počet krmení byl zvýšen na 10 bez nočních přestávek. Zbývající 2/3 denního požadavku je dodáván s tekutinou (odvar ze zeleniny a ovoce, roztoky elektrolytů, parenterální výživa).
Ve 3. týdnu se intenzita krmení zvyšuje, jejich počet se snižuje.
Během období zvýšené výživy se proteiny a uhlohydráty počítají na skutečnou hmotnost + 20%, tuk - na skutečnou hodnotu.
Zvýšení množství jídla se provádí jednou za 3 až 4 dny pod kontrolou koprogramu. Při anorexii, nízké potravinové toleranci je předepsána částečná parenterální výživa - směsi aminokyselin, roztoky inzulínu s glukózou 1 U / 5 g glukózy.

U hypotrofie II a hypotrofie III. Stupně se léčba provádí v nemocnici v průměru 1 měsíc.

Hlavní směry lékové terapie:
1. Enzymová substituční terapie. Kyselina chlorovodíková s pepsinem se používá ke stimulaci trávicích procesů. V přítomnosti neutrálního tuku v koprogramu jsou indikovány přípravky obsahující pankreatin.

Korekce dysbiózy (probiotika - symbiter, bifidumbacterin, laktobacterin atd.).
2. Parenterální výživa se provádí ve formě hypotrofie, doprovázené příznaky malabsorpce a také kvůli závažnosti stavu. Předepsány jsou proteinové přípravky pro parenterální výživu - alvezin, levamin, proteinové hydrolyzáty, albumin. Pokud je to uvedeno, tukové emulze.
3. Korekce poruch vody a elektrolytů a acidózy. Je předepsána infuze roztoků glukózy a fyziologického roztoku, polarizační směs.
4. Anabolická léčiva se používají s opatrností, protože v podmínkách nedostatku živin mohou jejich použití způsobit závažné poruchy v bílkovinách a dalších typech metabolismu. Obvykle se retabolil 1 mg / kg tělesné hmotnosti předepisuje každé 2-3 týdny. Chlorid karnitinu má anabolické vlastnosti. Vitaminová terapie se provádí se stimulačním a náhradním účelem - vit. B1, B6, A, PP, B15, B5, E atd., U těžkých forem podvýživy jsou vitaminy předepisovány parenterálně.
5. Stimulace a imunoterapie. V případě klinických projevů infekčního procesu se používá pasivní imunoterapie - nativní plazma, plazma obohacená o specifické protilátky (antistafylokoková, antipseudomonální atd.), Imunoglobuliny. V období rekonvalescence - nespecifické imunostimulanty, adapageny.
Léčba křivice a anémie z nedostatku železa. Proveďte masážní kurz (č. 20).
Výše uvedená doporučení jsou svou povahou schématická, protože podle obrazového vyjádření není pacient s podvýživou vyléčen, ale ošetřován.

Prevence PEM
• Včasné ošetření genitální a extragenitální patologie nastávající matky, dodržování hygienických podmínek práce a života.
• Zachování přirozeného krmení, racionální krmení související s věkem.
• Sledování hlavních antropometrických ukazatelů (hmotnost, výška), zejména u dětí, které jsou krmeny z lahví.
• Adekvátní léčba dětské patologie (zvláště doprovázená průjmem a malabsorpcí).

1.. Denní profylaktická dávka vitamínu D, pokud je předepsána v kurzech pro novorozence, je (v IU):

A. 200 V. 500 S. 1000 D. 2000 E. 4000

2. Normální hladina vápníku v krvi je (v mmol / l):

A. 1,45-2,1 ° C 2,0 - 2,25 ° 2,25 - 2,5 D. 2,45 - 2,8 E. 3,0 - 3,35

3. Calcidiol je syntetizován v

A. Svaly B. Kůže C. Střevo D. Ledviny E. Játra

4. U hypervitaminózy D je vhodné předepsat:

A. adrenalin B. prednisolon C. tyroxin D. pancreatin E. parathyroidní hormon

5. První známky křivice u novorozence se objevují ve věku:

A. 1 - 1,5 týdne B. 2 - 3 týdny C. 1 měsíc D. 2-3 měsíce E. 4-5 měsíců.

6. Pozitivní test Sulkovich ukazuje:

A. Hyperphosphaturia B. Hyperkaliuria C. Hypercalciuria D. Hyperaminoaciduria

E. Žádná správná odpověď

7. Jaký výzkum by měl být prováděn se zvýšením množství potravy během dietetické terapie PEM:

A. Obecný krevní test B. Obecný test moči

C. Coprogram D. Stanovení proteinového spektra krve

E. Stanovení celkového dusíku a močoviny v krvi

8. Při tvorbě nitroděložní hypotrofie hraje roli:

A. Genomické a chromozomální mutace B. Fetální infekce

B. Kouření, alkoholismus matek D. Endokrinní patologie matky

E. Všechny výše uvedené

9. Období objasnění potravinové tolerance pro mírný PEM je:

A. 12 hodin B. 1 den C. 1-3 dny E. 2-4 dny E. 3-5 dní

10. Jaká strava by měla být vybrána v první fázi dietní terapie u těžkých PEM

A. 6krát za 3,5 hodiny s noční přestávkou

B. 7krát každé 3 hodiny s noční přestávkou

C. 8krát každých 2,5 hodiny s noční přestávkou

E. 8krát každé 3 hodiny bez nočních přestávek

E. až 10krát každé 2 - 2,5 hodiny

11. U 4měsíčního dítěte bylo diagnostikováno mírné PEM. Jakému rozsahu odpovídá tělesná hmotnost dítěte??

A. ze střední hodnoty na -1σ B. -1σ - -2σ C. -2σ - -3σ D. méně než -3σ

12. U 5letého dítěte s kojením bylo diagnostikováno stadium PEM I. Jaká je nejpravděpodobnější z uvedených důvodů pro tvorbu PEM?

A. Nesprávný režim krmení B. Nevhodná strava

C. Hypogalaktie u matky D. Fermentopatie u dítěte

E. Intrauterinní infekce

Správné odpovědi na testované položky

DZEVDZZEZEZZ

Úkoly

Úkol 1 Na recepci pediatr zkoumá 4měsíční dítě. Dítě má projevy křivdy střední závažnosti, akutního průběhu.

1. Jaké otázky by měly být položeny matce, aby zjistila příčinu nemoci?

2. Jakou terapeutickou dávku vitamínu D je třeba předepsat?

Odpověď: 1. Povaha krmení, každodenní rutina, procházky (izolace); zda je prováděna konkrétní prevence křivice; existuje nějaká patologie gastrointestinálního traktu, jater, ledvin; zda byla provedena předporodní profylaxe křivice

2. 4000 IU denně po dobu 30-45 dní

Problém 2. Dítě má 3 měsíce. Narodil se předčasně s hmotností 1400. Dostává profylaktickou dávku vitamínu D 1 000 IU denně od 3 týdnů věku. Krmeno je mateřským mlékem. Nedostává žádné další drogy. Zaznamenává se plešatost a zploštění výběžku, začíná se tvořit Harrisonova drážka, projevuje se svalová hypotonie.

1. Jaký je možný důvod vzniku křivice?

2. Jaké změny v obsahu fosforu a vápníku by se v tomto případě měly očekávat

Odpověď: 1. Nedostatek vápenatých solí a zejména fosfátů

2. U předčasně narozených dětí se křivice začínají projevovat již v 1. měsíci života, kdy dochází k významné hypofosfatemii a hypokalcémii. V důsledku aktivace parathormonu se vápník vyplavuje z kostí, což způsobuje osteomalacii a její koncentrace v krvi se zvyšuje a nedostatek fosfátů přetrvává, pokud dítě nedostává další soli vápníku a fosfátu.

Úkol 3. Dítě v délce 4 měsíců s porodní hmotností 3350,0 g před dvěma měsíci mělo akutní střevní infekci a bylo léčeno v nemocnici. Po propuštění z nemocnice jsou zaznamenány nestabilní stolice a regurgitace, pravidelně se snižuje chuť k jídlu. V době vyšetření byla tělesná hmotnost 4700,0 g, tkáňový turgor byl snížen, vrstva podkožního tuku na trupu a končetiny byly ztenčeny. Existuje svalová hypotenze, hepatomegalie. Předběžná diagnóza: proteinově-energetická podvýživa II. Stupně.

1. Jaké další parametry fyzického vývoje jsou potřebné pro posouzení stavu výživy?

2. Jak nakrmit toto dítě?

3. Jaké laboratorní testy by měly být předepsány?

Odpověď: 1. délka těla, poměr hmotnost / délka, index tělesné hmotnosti

2. Při mírném PEM se počet krmení zvyšuje na 7-8 za den; denní množství jídla je ½ toho správného pro tento věk. Období zjištění potravinové tolerance trvá až 7 dní. Po 2 týdnech odpovídá množství jídla dennímu věku. Postupně snižujte počet krmení a zvyšte příjem kalorií. Výpočet výživy pro proteiny a uhlohydráty se provádí pro správnou hmotnost a tuk pro skutečnou hmotnost.


3. Obecná analýza krve, biochemický krevní test, obecná analýza moči, koprogram, kultura stolice pro dysbiózu


Následující Článek
Jaké příznaky lze použít k identifikaci hemoroidů?