LiveInternetLiveInternet


Publikováno v časopise:
"Russian Medical Journal" 2007, svazek 15, č. 6, s. 1-6

Yu.O. Shulpekova
MMA pojmenovaná po I.M. Sechenov

Moderní medicína je nemyslitelná bez použití různých antibakteriálních látek. K předepisování antibiotik je však třeba přistupovat úmyslně, přičemž je třeba mít na paměti možnost vzniku četných nežádoucích účinků, z nichž jednou je průjem spojený s antibiotiky..

Již v padesátých letech dvacátého století, kdy se začalo s rozšířeným užíváním antibiotik, byl vytvořen kauzální vztah mezi používáním antibakteriálních látek a vývojem průjmu. A dnes je poškození střev považováno za jeden z nejčastějších nežádoucích účinků antibiotické terapie, která se nejčastěji rozvíjí u oslabených pacientů..

Pojem průjem spojený s antibiotiky zahrnuje případy výskytu uvolněných stolic v období po zahájení antibiotické terapie a až 4 týdny po vysazení antibiotika (v případech, kdy jsou vyloučeny jiné důvody pro jeho vývoj). V zahraniční literatuře se jako synonyma používají také pojmy „nozokomiální kolitida“, „kolitida spojená s antibiotiky“..

Podle různých autorů je výskyt průjmů spojených s antibiotiky:

  • 10-25% - při předepisování amoxicilin / klavulanát;
  • 15-20% - při předepisování cefiximu;
  • 5-10% - se jmenováním ampicilinu nebo klindamycinu;
  • 2-5% - při předepisování cefalosporinů (kromě cefiximu) nebo makrolidů (erytromycin, klaritromycin), tetracyklinů;
  • 1–2% - při předepisování fluorochinolonů;
  • méně než 1% - se jmenováním trimethoprimu - sulfamethoxazol.

Jako důvody rozvoje průjmu spojeného s antibiotiky ve vyspělých zemích vedou deriváty penicilinu a cefalosporinů, což je způsobeno jejich rozšířeným používáním. Hnačka je pravděpodobnější při perorálních antibiotikách, ale může se vyvinout při parenterálním nebo dokonce transvaginálním použití.

Patogeneze

Antibakteriální léčiva jsou schopna potlačit růst nejen patogenních mikroorganismů, ale také symbiotické mikroflóry obývající gastrointestinální trakt.

Symbiotická mikroflóra obývající lumen gastrointestinálního traktu produkuje látky s antibakteriální aktivitou (zejména bakteriociny a mastné kyseliny s krátkým řetězcem - mléčné, octové, máselné), které zabraňují zavádění patogenních mikroorganismů a přerůstání, rozvoji oportunní flóry. Nejvýznamnější antagonistické vlastnosti mají bifidobakterie a laktobacily, enterokoky, Escherichia coli. V případě narušení přirozené obrany střeva vznikají podmínky pro reprodukci podmíněně patogenní flóry.

Pokud jde o průjem spojený s antibiotiky, je z praktického hlediska důležité rozlišovat mezi jeho idiopatickou variantou a průjmem v důsledku mikroorganismu Clostridium difficile.

Hnačka spojená s idiopatickými antibiotiky. Patogenetické mechanismy vývoje průjmu spojeného s idiopatickými antibiotiky zůstávají stále nedostatečně pochopeny. Předpokládá se, že do jeho vývoje jsou zapojeny různé faktory..

Při předepisování antibiotik obsahujících kyselinu klavulanovou se může průjem vyvinout stimulací střevní motorické aktivity (tj. V takových případech je průjem hyperkinetický).

Se jmenováním cefoperazonu a cefiximu se pravděpodobně bude vyvíjet průjem, který je hyperosmolární povahy, kvůli neúplné absorpci těchto antibiotik ze střevního lumenu.

Stále nejpravděpodobnějším univerzálním patogenetickým mechanismem pro vývoj idiopatického průjmu spojeného s antibiotiky je negativní účinek antibakteriálních léků na mikroflóru obývající lumen gastrointestinálního traktu. Porušení složení střevní mikroflóry je doprovázeno řetězcem patogenetických jevů, které vedou k poškození funkce střeva. Název „idiopatický“ zdůrazňuje, že v tomto stavu ve většině případů není možné identifikovat specifický patogen, který způsobuje průjem. Jako možné etiologické faktory jsou považovány Clostridium perfrigens, bakterie rodu Salmonella, které lze izolovat ve 2-3% případů, stafylokok, proteus, enterokok a kvasinky. Patogenní úloha hub v průjmech spojených s antibiotiky však zůstává předmětem debaty..

Dalším důležitým důsledkem narušení složení střevní mikroflóry je změna enterohepatické cirkulace žlučových kyselin. Normálně primární (konjugované) žlučové kyseliny vstupují do lumen tenkého střeva, kde podléhají nadměrné dekonjugaci pod vlivem změněné mikroflóry. Zvýšené množství dekonjugovaných žlučových kyselin vstupuje do lumen tlustého střeva a stimuluje sekreci chloridů a vody (vzniká sekreční průjem).

Klinický obrázek

Riziko vzniku průjmu spojeného s idiopatickými antibiotiky závisí na dávce použitého léčiva. Příznaky nemají žádné specifické vlastnosti. Zpravidla dochází k mírnému uvolnění stolice.

Toto onemocnění zpravidla pokračuje bez zvýšení tělesné teploty a leukocytózy v krvi a není doprovázeno výskytem patologických nečistot ve stolici (krev a leukocyty). Při endoskopickém vyšetření nejsou detekovány zánětlivé změny na sliznici tlustého střeva. Hnačka spojená s idiopatickými antibiotiky zpravidla nevede ke vzniku komplikací.

Léčba

Hlavním principem léčby průjmu spojeného s idiopatickými antibiotiky je zrušení antibakteriálního léčiva nebo jeho snížení dávky (pokud je nutné pokračovat v léčbě). Je-li to nutné, předepište antidiaroika (loperamid, diosmektitidu, antacida obsahující hliník) a také nápravná opatření k nápravě dehydratace.

Je vhodné předepsat probiotická léčiva, která pomáhají obnovit normální střevní mikroflóru (viz níže).

Průjem způsobený Clostridium difficile

Izolace této formy průjmu spojeného s antibiotiky je odůvodněna jeho zvláštním klinickým významem..

Nejzávažnější akutní zánětlivé onemocnění střev způsobené mikroorganismem Clostridium difficile a zpravidla spojené s užíváním antibiotik se nazývá „pseudomembranózní kolitida“. V téměř 100% případů je pseudomembranózní kolitida příčinou infekce Clostridium difficile..

Clostridium difficile je obligátně anaerobní grampozitivní gramotvorná bakterie, která je přirozeně rezistentní na většinu antibiotik. Clostridium difficile je schopen v prostředí přetrvávat po dlouhou dobu. Jeho spory jsou odolné vůči tepelnému zpracování. Tento mikroorganismus byl poprvé popsán v roce 1935 americkými mikrobiology Hall a O'Tool při studiu střevní mikroflóry novorozenců a původně nebyl považován za patogenní mikroorganismus. Specifický název „difficile“ („obtížný“) zdůrazňuje obtížnost izolace tohoto mikroorganismu kulturou.

V roce 1977 Larson a kol. izolovaný z výkalů pacientů s těžkou průjmem spojeným s antibiotiky - pseudomembranózní kolitida - toxin s cytopatickým účinkem v tkáňové kultuře. O něco později byl stanoven patogen, který produkuje tento toxin: ukázalo se, že jde o Clostridium difficile.

Frekvence asymptomatického přenosu Clostridium difficile u novorozenců je 50% u dospělé populace - 3–15%, zatímco jeho populace v normální střevní mikroflóře zdravého dospělého člověka nepřesahuje 0,01–0,0%. Při užívání antibiotik, která inhibují růst kmenů střevní flóry, která normálně inhibuje životně důležitou aktivitu Clostridium difficile (primárně klindamycin, ampicilin, cefalosporiny), se významně zvyšuje (až 15–40%)..

Clostridium difficile produkuje ve střevním lumen 4 toxiny. Invaze mikroorganismu do střevní sliznice nebyla pozorována.

Enterotoxiny A a B hrají hlavní roli ve vývoji střevních změn. Toxin A má prozekrečný a prozánětlivý účinek; je schopen aktivovat buňky - účastníky zánětu, způsobovat uvolňování zánětlivých mediátorů a látky P, degranulaci žírných buněk, stimulovat chemotaxi polymorfonukleárních leukocytů. Toxin B vykazuje vlastnosti cytotoxinu a má škodlivý účinek na kolonocyty a mesenchymální buňky. To je doprovázeno rozdělením aktinů a narušením mezibuněčných kontaktů..

Prozánětlivý a disagregační účinek toxinů A a B vede k významnému zvýšení propustnosti střevní sliznice.

Je zajímavé, že závažnost infekce přímo nesouvisí s toxigenicitou různých kmenů patogenu. U nosičů C. difficile lze detekovat významné množství toxinů ve stolici bez vývoje klinických symptomů. Některá antibiotika, zejména lincomycin, klindamycin, ampicilin, stimulují produkci toxinů A a B v asymptomatických nosičích C. difficile, aniž by se zvýšila obecná populace mikroorganismů.

Pro rozvoj průjmu v důsledku infekce C. difficile je nutná přítomnost tzv. Predispozičních nebo spouštěcích faktorů. Tento faktor je v naprosté většině případů antibiotika (především lincomycin a clindamycin). Role antibiotik v patogenezi průjmu je snížena na potlačení normální střevní mikroflóry, zejména na prudký pokles počtu netoxigenních klostridií a vytvoření podmínek pro reprodukci oportunního mikroorganismu Clostridium difficile. Bylo hlášeno, že i jediná dávka antibiotika může sloužit jako impuls pro rozvoj tohoto onemocnění..

Průjem způsobený infekcí C. difficile se však může vyvinout v nepřítomnosti antibiotické terapie, za jiných podmínek, kdy dochází k narušení normální mikrobiální biocenózy střeva:

  • ve stáří;
  • s urémií;
  • s vrozenou a získanou imunodeficiencí (včetně na pozadí hematologických chorob, používání cytostatik a imunosupresiv);
  • se střevní obstrukcí;
  • na pozadí chronických zánětlivých onemocnění střev (ulcerativní kolitida a Crohnova nemoc);
  • na pozadí ischemické kolitidy;
  • na pozadí srdečního selhání, s porušením dodávky krve do střev (včetně v šokových podmínkách);
  • na pozadí stafylokokové infekce.

Hrozba rozvoje pseudomembranózní kolitidy po operacích na břišních orgánech je obzvláště velká. Bylo hlášeno o vývoji pseudomembranózní kolitidy na pozadí aktivního používání projímadel.

Místo predispozičních faktorů v patogenezi infekce C. difficile lze zřejmě určit následovně: „účinek predispozičních faktorů → potlačení normální mikroflóry → růst populace C. difficile → produkce toxinů A a B → poškození sliznice tlustého střeva“.

Převážná část průjmu spojeného s C. difficile je nosokomiální průjem. Dalšími faktory nozokomiálního šíření infekce C. difficile jsou fekální orální infekce (přenos zdravotnickým personálem nebo kontaktem mezi pacienty). Je také možná kontaminace endoskopickým vyšetřením.

Projevy infekce C. difficile sahají od asymptomatického transportu po těžkou enterokolitidu, která se nazývá pseudomembranózní kolitida. Prevalence infekce C. difficile je podle různých autorů mezi nemocničními pacienty 2,7 ​​až 10% (v závislosti na povaze základních onemocnění).

U 35% pacientů s pseudomembranózní kolitidou je lokalizace zánětlivých změn omezena na tlusté střevo, v ostatních případech je tenké střevo také zapojeno do patologického procesu. Převládající lézi tlustého střeva lze zřejmě vysvětlit skutečností, že se jedná o dominantní stanoviště anaerobních klostridií.

Klinické projevy se mohou vyvinout jak na pozadí užívání antibiotika (častěji od 4. do 9. dne, minimální doba je po několika hodinách), tak po značné době (až 6-10 týdnů) po jeho zastavení. Na rozdíl od idiopatického průjmu spojeného s antibiotiky je riziko vzniku pseudomembranózní kolitidy nezávislé na dávce antibiotika.

Počátek pseudomembranózní kolitidy je charakterizován vývojem hojné vodnaté průjmy (s frekvencí stolice až 15-30krát denně), často smíchanou s krví, hlenem, hnisem. Zpravidla existuje horečka (dosahující až 38,5-40 ° C), mírná nebo intenzivní bolest břicha křečovité nebo přetrvávající povahy. V krvi je pozorována neutrofilní leukocytóza (10–20 x 109 / l), v některých případech je pozorována leukemoidní reakce. Při těžkém výpotku a významné ztrátě bílkovin ve stolici se vyvíjí hypoalbuminémie a otoky.

Byly popsány případy reaktivní polyartrózy se zapojením velkých kloubů.

Mezi komplikace pseudomembranózní kolitidy patří: dehydratace a poruchy elektrolytů, vývoj hypovolemického šoku, toxický megakolon, hypoalbuminémie a otoky až po anasarku. Vzácné komplikace zahrnují perforaci tlustého střeva, krvácení do střev, rozvoj peritonitidy, sepse. Pro diagnostiku sepse je předpokladem identifikace stabilní bakterémie v přítomnosti klinických příznaků systémové zánětlivé reakce: tělesná teplota nad 38 ° C nebo pod 36 ° C; srdeční frekvence nad 90 tepů. za minutu; rychlost dýchání nad 20 za minutu nebo PaCO2 méně než 32 mm Hg; počet leukocytů v krvi je vyšší než 12x109 / l nebo menší než 4x109 / l nebo počet nezralých forem přesahuje 10%. Je velmi vzácné, že je pozorován fulminantní průběh pseudomembranózní kolitidy připomínající choleru, v těchto případech se během několika hodin objeví těžká dehydratace.

Při absenci léčby dosahuje úmrtnost na pseudomembranózní kolitidu 15-30%.

U pacientů, kteří potřebují pokračovat v léčbě antibiotiky k léčbě základního onemocnění, jsou relapsy průjmu pozorovány v 5–50% případů a při opakovaném použití „vinného“ antibiotika se frekvence opakovaných záchvatů zvyšuje na 80%.

Diagnóza pseudomembranózní kolitidy je založena na 4 hlavních příznacích:

  • výskyt průjmu po užití antibiotik;
  • identifikace charakteristických makroskopických změn v tlustém střevě;
  • jakýsi mikroskopický obraz;
  • důkaz o etiologické úloze C. difficile.

Zobrazovací techniky zahrnují kolonoskopii a počítačovou tomografii. Kolonoskopie odhaluje docela specifické makroskopické změny v tlustém střevě (především konečník a sigmoid): přítomnost pseudomembrán, sestávající z nekrotického epitelu impregnovaného fibrinem. Pseudomembrány na střevní sliznici se vyskytují ve středně těžkých a těžkých formách pseudomembranózní kolitidy a vypadají jako nažloutlé, zelenkavé plaky, měkké, ale pevně spojené s podložními tkáněmi o průměru několika mm až několika cm, na mírně zvýšené základně. Vředy lze nalézt v místě odmítnutých membrán. Sliznice mezi membránami vypadá beze změny. Vznik takových pseudomembrán je poměrně specifickým příznakem pseudomembranózní kolitidy a může sloužit jako diferenciální diagnostický rozdíl od ulcerativní kolitidy, Crohnovy choroby, ischemické kolitidy.

Mikroskopické vyšetření stanoví, že pseudomembrán obsahuje nekrotický epitel, hojnou buněčnou infiltraci a hlen. Mikroorganismy se množí v membráně. V základní intaktní sliznici a submukóze jsou vidět krevní cévy.

U mírnějších forem onemocnění mohou být změny na sliznici omezeny pouze vývojem katarálních změn ve formě pleti a edémem sliznice, její granularitou.

Počítačová tomografie může detekovat zahušťování stěny tlustého střeva a přítomnost zánětlivého výpotku v břišní dutině.

Použití metod k prokázání etiologické úlohy C. difficile se zdá být nejpřísnějším a nejpřesnějším přístupem v diagnostice průjmu spojeného s antibiotiky způsobeného tímto mikroorganismem..

Bakteriologické vyšetření anaerobní části fekálních mikroorganismů je nepřístupné, drahé a nesplňuje klinické požadavky, protože trvá několik dní. Kromě toho je specifičnost kultivační metody nízká kvůli široké prevalenci asymptomatického přenosu tohoto mikroorganismu mezi nemocničními pacienty a pacienty užívajícími antibiotika..

Z tohoto důvodu byla detekce toxinů produkovaných C. difficile ve stolici pacientů rozpoznána jako metoda výběru. Byl navržen vysoce citlivý a specifický způsob detekce toxinu B pomocí tkáňové kultury. V tomto případě je možné kvantitativně vyhodnotit cytotoxický účinek fekálního filtrátu pacienta na tkáňovou kulturu. Použití této metody je však ekonomicky nerentabilní, používá se pouze v několika laboratořích..

Latexová aglutinační reakce pro detekci toxinu A z C. difficile umožňuje stanovit přítomnost toxinu A ve stolici za méně než 1 hodinu. Citlivost metody - asi 80%, specificita - více než 86%.

Od počátku 90. let 20. století používá většina laboratoří enzymový imunotest k detekci toxinu A nebo toxinů A a B, což zvyšuje diagnostické informace. Výhodou metody je jednoduchost a rychlost implementace. Citlivost je 63-89%, specificita je 95-100%.

Léčení průjmu spojeného s antibiotiky v důsledku infekce Clostridium difficile

Protože průjem spojený s antibiotiky způsobený mikroorganismem C. difficile lze klasifikovat jako infekční průjem, je při stanovení této diagnózy vhodné pacienta izolovat, aby se zabránilo infekci okolních lidí..

Předpokladem je zrušení antibakteriálního činidla, které způsobilo průjem. V mnoha případech vede toto opatření k úlevě od příznaků nemoci..

Při neexistenci účinku a při závažném průběhu klostridiální kolitidy je nutná aktivní léčebná taktika.

Antibakteriální léčiva (vankomycin nebo metronidazol) jsou předepisována k potlačení růstu populace C. difficile.

Vankomycin se špatně vstřebává ze střevního lumenu a zde se jeho antibakteriální účinek provádí s maximální účinností. Lék je předepsán v dávce 0,125-0,5 g 4krát denně. Léčba pokračuje 7-14 dní. Účinnost vankomycinu je 95–100%: ve většině případů infekce C. difficile, když je podáván vankomycin, horečka zmizí po 24–48 hodinách, průjem se zastaví na konci 4-5 dnů. Pokud je vankomycin neúčinný, měli bychom přemýšlet o jiné možné příčině průjmu, zejména o vzniku ulcerativní kolitidy.

Alternativou k vankomycinu může být metronidazol, který má účinnost srovnatelnou s vankomycinem. Výhodou metronidazolu jsou výrazně nižší náklady, žádné riziko selekce enterokoků rezistentních na vankomycin. Metronidazol se předepisuje perorálně v dávce 0,25 g 4krát denně nebo 0,5 mg 2-3krát denně po dobu 7-14 dnů.

Dalším antibiotikem účinným u pseudomembranózní kolitidy je bacitracin, který patří do třídy polypeptidových antibiotik. On je předepsán 25 000 IU ústně 4 krát denně. Bacitracin se prakticky neabsorbuje z gastrointestinálního traktu, a proto se ve tlustém střevě vytváří vysoká koncentrace léčiva. Vysoké náklady na tento lék a výskyt vedlejších účinků omezují jeho použití..

Pokud není možné podávat tyto antibakteriální látky orálně (s extrémně závažným stavem pacienta, dynamickou střevní obstrukcí), podává se metronidazol intravenózně v dávce 500 mg každých 6 hodin; vankomycin se podává až 2 g denně přes tenké střevo nebo rektální trubici.

Pokud existují známky dehydratace, je předepsána infuzní terapie k úpravě rovnováhy voda-elektrolyt.

Za účelem sorpce a odstranění klostridiálních toxinů a mikrobiálních těl ze střevního lumenu se doporučuje předepsat enterosorbenty a léky, které snižují adhezi mikroorganismů na kolonocyty (diosmektit)..

Jmenování antidiarhotik a antispasmodik je kontraindikováno kvůli riziku vzniku impozantní komplikace - toxického megakolonu.

U 0,4% pacientů s nejzávažnějšími formami pseudomembranózní kolitidy se stav navzdory probíhající etiotropické a patogenetické terapii progresivně zhoršuje a je potřeba colectomie.

Léčba recidiv infekce Clostridium difficile se provádí podle schématu vankomycinu nebo metronidazolu per os po dobu 10-14 dní, poté: cholestyramin 4 g 3krát denně v kombinaci s laktobakterinem 1 g 4krát denně po dobu 3-4 týdnů. a vankomycin 125 mg každý druhý den po dobu 3 týdnů.

Pro prevenci relapsů je indikováno jmenování léčivých kvasinek Saccharomyces boulardii, 250 mg 2krát denně po dobu 4 týdnů.

Srovnávací charakteristiky klinických charakteristik průjmu spojeného s idiopatickými antibiotiky a průjmů souvisejících s antibiotiky způsobených infekcí C. difficile a přístupy k léčbě jsou uvedeny v tabulce 1..

stůl 1.
Srovnávací charakteristiky průjmu spojeného s idiopatickou antibiotikou a průjmu spojeného s infekcí C. difficile

CharakteristickýPrůjem spojený s infekcí C. difficileHnačka spojená s idiopatickými antibiotiky
Nejčastější viníky antibiotikClindamycin, cefalosporiny, ampicilinAmoxicilin / klavulanát, cefixim, cefoperazon
Pravděpodobnost vývoje v závislosti na dávce antibiotikaSlabýSilný
Zrušení lékuPrůjem je často přetrvávajícíObvykle vede k vymizení průjmu
Leukocyty ve stoliciOdhaleno v 50–80%Nezjištěno
KolonoskopieZnámky kolitidy u 50%Žádná patologie
CT vyšetřeníPříznaky kolitidy u 50% pacientůŽádná patologie
KomplikaceToxický megakolon, hypoalbuminémie, dehydrataceZřídka
EpidemiologieEpidemie získaná nemocnicí, chronický transportSporadické případy
LéčbaVancomycin nebo metronidazol, léčivé kvasinkyZrušení léku, antidiarhea, probiotika

Možnost využití probiotik v prevenci a léčbě průjmu spojeného s antibiotiky

V současné době je velká pozornost věnována studiu účinnosti různých léků třídy probiotik, mezi které patří zástupci hlavní střevní mikroflóry.

Terapeutický účinek probiotik je vysvětlen skutečností, že mikroorganismy, které je tvoří, nahrazují funkce své vlastní normální střevní mikroflóry ve střevě:

  • vytvářet nepříznivé podmínky pro reprodukci a životně důležitou aktivitu patogenních mikroorganismů v důsledku produkce kyseliny mléčné, bakteriocinu;
  • účastnit se syntézy vitamínů B.1, V2, V3, V6, V12, H (biotin), PP, kyselina listová, vitamíny K a E, kyselina askorbová;
  • vytvářet příznivé podmínky pro vstřebávání železa, vápníku, vitamínu D (kvůli produkci kyseliny mléčné a snižování pH);
  • laktobacily a enterokoky v tenkém střevě provádějí enzymatické štěpení bílkovin, tuků a komplexních uhlohydrátů (včetně nedostatku laktázy);
  • vylučují enzymy, které usnadňují trávení proteinů u kojenců (fosfoprotein-fosfatáza bifidobakterií se podílí na metabolismu kaseinů z mléka);
  • bakterie bifidum v tlustém střevě rozkládají neabsorbované potravinové složky (uhlohydráty a proteiny);
  • účastnit se metabolismu bilirubinu a žlučových kyselin (tvorba stercobilinu, koprosterolu, deoxycholických a lithocholických kyselin; podporovat reabsorpci žlučových kyselin).

Obtížnost organizování hodnocení účinku a porovnání účinků různých probiotik je taková, že v současné době neexistují žádné farmakokinetické modely pro studium komplexních biologických látek u lidí, sestávající ze složek s různými molekulárními hmotnostmi a nevstupujících do systémové cirkulace..

Nicméně s ohledem na některé terapeutické mikroorganismy byly získány přesvědčivé údaje týkající se prevence a léčby průjmů souvisejících s antibiotiky..

  1. Saccharomyces boulardii v dávce 1 g / den. zabraňuje rozvoji průjmu spojeného s antibiotiky u pacientů na umělém krmení katétrem; také zabraňují recidivě infekce Clostridium difficile.
  2. Podávání Lactobacillus GG vede k významnému snížení závažnosti průjmu.
  3. Ukázalo se, že Saccharomyces boulardii v kombinaci s Enterococcus faecium nebo Enterococcus faecium SF68 jsou účinnými látkami při prevenci průjmu spojeného s antibiotiky..
  4. Enterococcus faecium (109 CFU / den) snižuje výskyt průjmu spojeného s antibiotiky z 27% na 9%.
  5. Bifidobacterium longum (109 CFU / den) zabraňuje dysfunkcím gastrointestinálního traktu spojeným s erytromycinem.
  6. Při srovnávacím hodnocení účinnosti Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis: všechna probiotika byla při prevenci průjmů souvisejících s antibiotiky účinnější než placebo.

Jako probiotikum pro prevenci rozvoje průjmu spojeného s antibiotiky a obnovení funkce střev po zrušení antibakteriální látky lze doporučit Linex. Přípravek obsahuje kombinaci živých lyofilizovaných bakterií mléčného kvašení - zástupců přirozené mikroflóry z různých částí střeva: Bifidobacterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus, Enterococcus faecium. Pro zařazení do složení léčiva vybrané kmeny charakterizované rezistencí na většinu antibiotik a chemoterapeutických činidel a schopné dalšího množení po několik generací, a to i za podmínek antibakteriální terapie. Ve zvláštních studiích bylo prokázáno, že k přenosu rezistence z těchto mikrobů na jiné střevní obyvatelstvo nedochází. Linexovo složení lze charakterizovat jako „fyziologické“, protože kombinace zahrnuje mikrobiální druhy patřící do tříd hlavních střevních obyvatel a hraje nejdůležitější roli při produkci mastných kyselin s krátkým řetězcem, poskytuje trofismus epitelu a antagonizuje oportunní a patogenní mikroflóru. V důsledku zařazení streptokoky kyseliny mléčné (Enterococcus faecium), která má vysokou enzymatickou aktivitu, do složení přípravku Linex se účinek léku také rozšíří do horních střev..

Linex je dostupný ve formě tobolek obsahujících alespoň 1,2 x 107 CFU živých lyofilizovaných bakterií. Všechny tři kmeny bakterií Linex jsou odolné vůči agresivnímu prostředí žaludku, což jim umožňuje snadno dosáhnout všech částí střeva, aniž by došlo ke ztrátě jejich biologické aktivity. Při použití u malých dětí může být obsah tobolky naředěn malým množstvím mléka nebo jiné tekutiny.

Kontraindikace při jmenování Linexu je přecitlivělost na složky léku. Neexistují žádné zprávy o předávkování přípravkem Linex. Nebyly hlášeny žádné vedlejší účinky. Studie prokázaly nepřítomnost teratogenního účinku lyofilizovaných bakterií. Neexistují žádné zprávy o vedlejších účincích používání přípravku Linex během těhotenství a kojení..

Nebyly pozorovány žádné nežádoucí lékové interakce s Linexem. Lék může být použit současně s antibiotiky a chemoterapeutiky.

Stanovení toxinů A a B Clostridium difficile

Clostridium difficile je anaerobní grampozitivní bacil, který je hlavní příčinou průjmu spojeného s antibiotiky a pseudomembranózní kolitidy ve zdravotnických zařízeních.

Specifický enterotoxin (toxin A) produkovaný bakterií C. difficile poškozuje střevní sliznici, způsobuje v ní vývoj zánětlivého procesu, zvyšuje sekreci tekutiny.

Bakteriální antigeny ve stolici, Clostridium difficile.

Definice toxinu A Clostridium difficile.

Jak se správně připravit na studii?

  • Nevyžaduje se žádný zvláštní výcvik.

Obecné informace o studii

Clostridium difficile (C. difficile) je anaerobní, grampozitivní bakterie vytvářející spóry, která způsobuje infekční průjem a pseudomembranózní kolitidu. Pacienti starší 65 let, kteří jsou hospitalizováni a dostávají antibiotickou terapii (nebo po ukončení antibiotické terapie), jsou nejčastěji náchylní k infekci C. difficile. U těchto pacientů dochází ke snížení imunity vůči C. difficile v důsledku věkové složky, přítomnosti průvodních nemocí a také změn ve střevní mikroflóře po expozici antibiotikům. Většina epidemií se vyskytuje v nemocničních zařízeních a v zařízeních dlouhodobé péče. S příchodem hypervirulentních kmenů C. difficile se infekce u mladých pacientů s nezměněnou imunitou častěji vyskytovaly.

C. difficile kolonizuje tlusté střevo u lidí. Existují toxogenní i netoxické kmeny, ale pouze toxigenní kmeny způsobují onemocnění u lidí. Patogenita závisí na přítomnosti jednoho nebo dvou toxinů vyvolávajících průjem: toxin A a toxin B. Všechny toxigenní kmeny obsahují toxin B s toxinem A nebo bez něj. Oba toxiny vedou ke smrti střevních buněk, stimulují zánětlivou reakci, která zhoršuje poškození tkáně, průjem a pseudomembranózní kolitidu. Existuje také třetí - binární toxin, který zvyšuje virulenci C. difficile.

Schopnost C. difficile způsobovat střevní zánět je založena na dvou faktorech: vysoká kolonizační kapacita a imunitní odpověď pacienta. Tlusté střevo je chráněno přirozenou flórou 4 000 bakteriálních druhů, které společně poskytují odolnost vůči kolonizaci patogenních druhů soutěží o nezbytné živiny a připojení ke stěně střeva. Antibiotika narušují bariérovou mikroflóru a snižují obranu před kolonizací patogenních mikroorganismů.

Klinické projevy infekce C. difficile sahají od asymptomatického hostitele po toxický megakolon. Mezi typické příznaky akutní infekce patří průjem (více než 3 volné stolice denně), anorexie, nevolnost; v obecné analýze leukocytózy krve. Těžký průběh je charakterizován hypoalbuminemií, vysokou leukocytózou v krvi.

Laboratorní a instrumentální diagnostika klostridiální infekce se provádí několika způsoby. Nejrozšířenější je enzymový imunotest s určením toxinu A a toxinu B Clostridium difficile ve stolici. Citlivost metody je 75-95%, specificita 83-98%. Mezi další metody patří polymerázová řetězová reakce pro toxigenní kmen C. difficile, studium glutamátdehydrogenázy C. difficile, kolonoskopie (odhalující obraz pseudomembranózní kolitidy), morfologická diagnostika (histologické vyšetření střevních biopsií), kultivace pro C. difficile.

Když je studie naplánována?

  • Vývoj průjmu u pacientů, kteří dostávali antibiotika v předchozích 2 měsících, jakož i průjem, který se vyvinul 72 hodin po hospitalizaci;
  • je-li podezření na pseudomembranózní kolitidu u vysoce rizikových pacientů: věk nad 65 let, dlouhodobá hospitalizace (zejména pobyt na JIP), chirurgické zásahy, přítomnost maligních nádorů, selhání ledvin, zánětlivá onemocnění tlustého střeva, chemoterapie, užívání inhibitorů protonové pumpy, hypoalbuminemie, enterální výživa, střevní ischémie;
  • nejčastěji se kolitida spojená s C. difficile vyvíjí po použití klindamycinu nebo lincomycinu (až 6%), polosyntetických penicilinů (5-9%), cefalosporinů se širokým spektrem účinku.

Co výsledky znamenají?

Součástka Referenční hodnoty
Toxin Clostridium difficile Azáporně
Toxin Clostridium difficile Bzáporně

Stejně jako u všech diagnostických postupů in vitro by výsledky zkoušek měly být interpretovány pouze na základě celkového klinického obrazu a dalších diagnostických metod..

Negativní výsledek testu nevylučuje infekci C. difficile, ale může být způsoben proteolytickou degradací toxinů v důsledku nesprávného skladování vzorků. V případě podezření na infekci by měla být studie opakována - otestujte jiný vzorek stolice.

Pozitivní výsledek testu nevylučuje přítomnost jiných patogenů.

Přítomnost významného množství krve ve vzorcích stolice může v některých případech vést k falešně pozitivním výsledkům..

  • Zkouška by se neměla použít v následujících situacích:
    • u dětí do 1 roku vzhledem k vysokému procentu falešně pozitivních výsledků v této věkové skupině;
    • sledovat účinnost léčby, protože u některých pacientů se toxin C. difficile nachází ve stolici dlouho po klinickém zotavení.
  • Týden po infekci klesá počet parazitů ve stolici, což vede ke snížení citlivosti testu. Vzorky stolice pro analýzu by měly být odebrány do jednoho týdne od nástupu příznaků..

[02-056] Analýza stolice pro vajíčka a larvy hlíst, protozoů a jejich cyst (Parasep)

Literatura

  • Burke KE, Lamont JT. Infekce Clostridium difficile: celosvětové onemocnění. / Střevo Játra. 2014 leden; 8 (1): 1-6.
  • Ardeshir Rineh, Michael J Kelso, Fatma Vatansever, George P Tegos, Michael R Hamblin. Infekce Clostridium difficile: molekulární patogeneze a nová terapeutika. / Expert Rev Anti Infect Ther. 2014 Jan; 12 (1): 131-150.
  • Ivashkin V. T., Yushchuk N. D., Maev I. V., Lapina T. L., Poluektova E.A., Shifrin O.S., Tertychny A.S., Trukhmanov A.S., Sheptulin A A.A., Baranskaya E.K., Lyashenko O.S., Ivashkin K.V. Doporučení Ruské gastroenterologické asociace pro diagnostiku a léčbu nemocí souvisejících s Clostridiumdifficile. / Ruský deník gastroenterologie, hepatologie, koloprokologie. 2016; 26 (5): 56-65.

Následující Článek
Zvracení u dítěte po jídle