MED24INfO


U dětí je tento stav spojen s vrozeným poklesem úhlu nadřazené mezenterické tepny z břišní aorty na 10–20 ° nebo s přítomností dalších embryonálních cév. V obou případech dochází ke kompresi, častěji periodicky, spodní horizontální části střeva, což způsobuje její částečnou nebo úplnou překážku. Tento stav může také způsobit vrozené nízké umístění duodenojejunální flexe v důsledku neúplné rotace střev. K posunu mezentérie směrem dolů může dojít v důsledku adhezí přenesených intrauterinně nebo po chirurgickém zákroku na břišní orgány, s prudkým úbytkem na váze pacienta, stejně jako s nesprávně vybraným korzetem pro léčbu skoliózy, protože lordóza páteře sama o sobě může způsobit občasnou střevní obstrukci.

Rentgenové vyšetření se obvykle provádí během období exacerbace nemoci, podél a v období mezi útoky je možné stanovit další vodorovnou hladinu kapaliny nad ní napravo od páteře v projekci dvanáctníku. Přetrvávání tohoto příznaku po hmatu naznačuje porušení drenážní funkce střeva. Kontrastní látka jej volně vstupuje ze žaludku, což naznačuje nedostatečnost uzavírací funkce pylorického kanálu. V kompenzovaných stadiích je jasně vyjádřen duodenogastrický a gastroezofageální reflux. V budoucnu se vyvine střevní atonie, doprovázená duodenostázou. Suspenze barya je dlouhodobě zadržována před překážkou - podle střední osy páteře ve svislé poloze pacienta, stejně jako vodorovná na zádech. Do jejunum vstupují pouze malé části kontrastního činidla. Když se pacient otočí k žaludku a střeva (respektive mesentery) jsou posunuta v kraniálním směru, střevní průchodnost je obnovena - Gainesův příjem (Obr. 159).

Obr. 159. Obyčejný rentgenový obraz břicha dítěte IV2 měsíců. Arteris mezenterická obstrukce dvanáctníku.

Obr. 160. Zaměření rentgenového snímku 9letého pacienta. Arteriomesenterická komprese duodena. V oblasti zúžení dvanáctníku přetrvávající restrukturalizace reliéfu: do místa zúžení podle retenčního typu, po zúžení podle přechodného stavu.

V oblasti zúžení a o něco vyšší se reliéf sliznice nemění a je neustále reprezentován příčnými záhyby, které jsou poněkud širší a vyšší než obvykle. Peristaltické, někdy tak aktivní, že mohou vést k intususcepci, se připojují k hnacím kontrakcím střeva (Obr. 160). Umělá hypotonie střeva nemusí vždy pomoci v diagnostice, protože expanze již zvětšeného průměru střeva komplikuje hledání zúžené zóny.

Arteriomesenterická komprese duodena může být komplikována duodenostázou, duodenitidou a může být také kombinována s dalšími vývojovými anomáliemi a peptickým vředovým onemocněním [Filippkin MA, Jordanov KS, 1980; Pohmig IL, Lechner G., 1970].

Prstencový pankreas u dětí

Ve vzácných případech je příčinou duodenální obstrukce, jejíž podstata je omezena na narušení vývoje ventrálního základu žlázy, prstencový slinivka. Sestupná část dvanáctníku v jedné nebo druhé úrovni je prstencově obklopena výrůstkem z pankreatu. Klinické projevy závisí na stupni zúžení střeva, a proto na prostém rentgenovém snímku břišní dutiny je horizontální hladina tekutiny v dvanáctníku variabilním znakem. Kontrastní střevo odhaluje zúžení o 1,5 až 2,5 cm na délku, které může být symetrické i asymetrické.

Při výrazném zúžení dochází k rozšíření úseků umístěných výše, někdy visí nad místem stenózy (obr. 161). Zpravidla to odhalí duodenobulbar a pak duodenogastrický reflux. Pokud se zúžení nachází pod velkou papilou dvanáctníku, pak se rychle vyvíjí gastroduodenitida. Důležitost včasné detekce prstencového slinivky břišní jako možné příčiny vzniku sekundárních žaludečních a duodenálních vředů ukazuje A. Leutenegger et al. (1972).

K tomuto typu obstrukce tenkého střeva u novorozenců dochází v důsledku neobvyklého zahuštění meconia, které je jedním z projevů cystické fibrózy slinivky břišní (cystická fibróza). Porážka slinivky břišní je primární a projevuje se nedostatkem její funkce. U tohoto onemocnění jsou postiženy nejen slinivky břišní, ale také další orgány vytvářející hlen, v důsledku čehož se vyskytují těžké léze dýchacího systému, projevující se ve formě atelektázy, oblasti obstrukčního emfyzému atd. Podle JI. I. Roshal (1970), J. Sauvergrain a kol. (1979) D meconium obstrukce představuje 3-10% případů vrozené střevní obstrukce.

Obr. 161. Rentgen duodena 15letého adolescentního Annulárního slinivky břišní. Zachování kruhového zúžení sestupného střeva po nástupu umělé hypotenze.

S intrauterinním vývojem cystické fibrózy slinivky břišní (cystická fibróza) dochází k ileu mekonia. V případech, kdy se onemocnění vyvine nějakou dobu po narození, dochází hlavně ke změnám v dýchacím systému a klinické projevy ze střeva jsou obvykle považovány za celiakii. Klinický obraz se vyvíjí mezi 6. měsícem a 2 roky života dítěte.

Hlavním projevem meconium obstrukce je zvracení. Protože střevní blokáda se nejčastěji vyskytuje v oblasti koncových smyček jejunum, dochází k výraznému nadýmání. Někdy mohou být hmatné masy mekonia.

Při průzkumu rentgenového snímku břicha jsou odhaleny smyčky tenkého střeva různých velikostí, natažené plynem. Současně jsou vidět běžné střevní smyčky. Podle M. D. Levina (1986), přítomnost volného plynu v břišní dutině nebo kalcifikacích naznačuje mekoniální peritonitidu, což je indikací pro urgentní chirurgický zákrok. E. Neuhauser (1946) považuje za symptom „mýdlové pěny“ charakteristický pro tuto chorobu terminální části ilea, vznikající v důsledku nerovnoměrného smíchání plynu s viskózním meconium Anise éterický olej Příčiny diabetes mellitus, biochemický vývoj nemoci

Repin V.N., Repin M.V., Efimushkina A.S. Diagnostika a chirurgická léčba peptického vředového onemocnění a jeho komplikace na pozadí arteriomesenterické komprese dvanáctníku // Medical Almanac. 2013. č. 5 (29). 83–86.

Autoři: Repin V.N. / Repin M.V. / Efimushkina A.S.

Diagnostika a chirurgická léčba peptického vředového onemocnění a jeho komplikací na pozadí arteriomesenterické komprese dvanáctníku

V.N. Repin, M.V. Repin, A.S. Efimushkina

GBOU VPO „Perm State Medical Academy“

Vasily Repin - e-mail: [email protected]

Je prezentována zkušenost s léčbou 189 pacientů s peptickým vředovým onemocněním postupujícím na pozadí arteriomesenterické komprese dvanáctníku. U 80,4% pacientů byl vřed komplikovaný. Byla zkoumána duodenální motilita a úhel mezi aortou a vynikající mezenterickou tepnou. Volba chirurgického zákroku závisí na typu komplikací peptického vředového onemocnění a stadiu arteriomesenterické komprese. Jsou prezentovány původní metody operací pro maligní vředy. Dlouhodobé výsledky u 94% pacientů jsou vynikající a dobré.

Klíčová slova: peptický vřed, arteriomesenterická komprese duodena, duodenojejunostomie.

Jsou uvedeny zkušenosti s chirurgickou léčbou 189 pacientů duodenálními a žaludečními vředy v kombinaci se stlačením duodena vyšší mezenterickou tepnou. Komplikace vředové choroby byly pozorovány u 80% pacientů. Aplikovaný speciální výzkum: studoval duodenální motorickou aktivitu a měřil úhel mezi nadřazenou mezenterickou tepnou a aortou. Je nabízen diferencovaný výběr způsobu chirurgického zákroku v závislosti na druhu komplikací vředů a stupně duodenální komprese. Originální techniky operací jsou prezentovány u maligních žaludečních vředů: subtotální a totální gastrektomie v kombinaci s duodenojejunostomií. Dlouhodobé výsledky byly studovány u 138 (73%) pacientů a u 94% z nich jsou vynikající a dobré.

Klíčová slova: ulcerózní choroba, arteriomesenterická komprese duodena.

Peptický vřed žaludku a dvanáctníku je vážným sociálním problémem, a to i přes úspěchy moderních metod konzervativní léčby. Počet pacientů s komplikovaným průběhem nemoci, zejména s krvácením, neustále roste. V tomto případě se často vyskytuje perforace vředů, krvácení, střeva střeva na pozadí souběžné patologie, zejména - chronická duodenální obstrukce, jedním z důvodů, proč je arteriomesenterická komprese (AMC) duodena (DPC) [1, 2, 3]. Individuální výběr chirurgického zákroku pro kombinovanou patologii je nesmírně obtížný a standardní možnosti operací bez zohlednění známek zhoršené duodenální průchodnosti představují potenciální hrozbu pro rozvoj pooperačních komplikací a snižují kvalitu života operovaných pacientů [4, 5, 6].

Účel studie: objasnit klinické projevy peptického vředového onemocnění vyskytujícího se na pozadí dvanáctníkového vředu AMK, zlepšit diagnostiku této kombinované patologie a zdůvodnit výběr chirurgického zákroku.

Materiály a metody

V období od roku 2008 do roku 2012 bylo provedeno vyšetření a chirurgická léčba 189 pacientů s žaludečními vředy a dvanáctníkovými vředy v kombinaci s arteriomesenterickou kompresí dvanáctníku, z toho 61 (32,3%) byly ženy, 128 (67,7%) muži. Věk pacientů se pohyboval od 16 do 69 let. Duodenální vřed byl u 164 (86,8%) pacientů; žaludek - v 25 (13,2%). Komplikace peptického vředového onemocnění byly pozorovány u 152 (80,4%) pacientů. Klinika je městským centrem pro léčbu pacientů s gastroduodenálním krvácením.

Z pacientů s duodenálním vředem bylo na kliniku přijato 56 pacientů z důvodu krvácení, 15 s perforací a 33 se stenózou v různých stádiích. U 16 pacientů bylo krvácení na pozadí penetračních a stenózních vředů, u 6 byl vřed komplikován stenózou a penetrací, ve 3 - průnik.

Z pacientů s žaludečním vředem bylo 16 krvácivých, 2 se stenózou. Maligní žaludeční vřed byl diagnostikován u 5 pacientů.

Po stabilizaci stavu pacienta bylo provedeno komplexní klinické vyšetření, včetně rentgenového vyhodnocení motorické evakuační funkce dvanáctníku, esofagogastroduodenskopie a ultrazvuku, aby se změřil úhel horní mezenterické tepny z aorty. K posouzení tónové a kontraktilní funkce duodena byla provedena duodenomanokineografie za použití metody s otevřeným katétrem pomocí silikonového tlakového snímače od společnosti Motorola (MPHT 5006 D) s registrací výsledků pomocí původního zařízení. K posouzení žaludeční sekrece a refluxních poruch byla provedena intragastrická pH-metrie pomocí systému "Gastroscan - 5M".

Dlouhodobé výsledky byly hodnoceny za použití systému Visick modifikovaného Yu.M. Pantsyrev a kol. (1989). Kvalita života byla hodnocena zpochybněním integrálních hodnot ratingových stupnic v bodech.

Téma: Arteriomesenterická komprese duodena?

Možnosti motivu
Zobrazit
  • Lineární pohled
  • Kombinovaný pohled
  • Stromový pohled

Arteriomesenterická komprese duodena?

Dobré odpoledne, vážení členové fóra, hodně jsem četl vaše fórum, protože po dobu 2 let jsem byl Krona položen otázkami. Nyní, díky Bohu, odstranili tuto diagnózu a dali AMK 12 z dvanáctníku (podle výsledků CT je úhel 19 při normě 45 a vzdálenost 5 mm s normou 1,5), neexistují žádné ošetření jako takové kromě operace! ale nikdo neposkytuje záruky, že to bude lepší, ne horší, dokonce i můj lékař, gastroenterolog, má obavy z důsledků a ve všech možných ohledech táhne s operací, zatímco předepisuje ganaton, omezuje porci jídla a duodenální intubaci. jako takové neexistují žádné výsledky. Chtěl bych vás požádat o radu v této diagnóze, pokud existuje někdo s AMK, usnadní vám operace život? nebo jak se mohu přizpůsobit! BUDEM VELKÉ VELKÉ VELIKOSTI ZA RADU A TIPY. jak jsem úplně pařezaný!

Zkusili jste se zlepšit? Jak byl Crohn odstraněn, došlo k biopsii tenkého střeva ?

Naposledy upravil andrey108; 07.21.2015 v 23:17.

Biopsie nebyla odebrána na základě rentgenového záření a kolonoskopie nepotvrdila, a po mnoho let nemoci nedochází ke změnám ne v krvi ani na CT střeva, a obraz není typický pro CD, váha je normální, nástup nemoci byl s dostatečnou hmotností a není přibírat na váze kvůli příznakům.

Několik let jsem byl také nasazen na AMK, studoval jsem toto téma, našel všechny chirurgy v CIS, kteří operovali na AMK, přečetli si disertační práce, dokonce se chystali na operaci. Existuje několik typů - Silný. Robinson a převod WBA (provedeno pouze v Německu, stojí 50 000 USD). Mluvil jsem s mnoha lidmi, kteří operovali, ale většina operovaných nepomohla.

Poté začal hlouběji studovat anatomii. šel na pitvy a tak dále. Bylo zjištěno, že mezi SMA a aortou by měl být tuk, pokud není, pak se vzdálenost mezi SMA a ata zmenšuje a stlačí 12.
Ultrazvukem začal také zkoumat vzdálenosti v různých polohách. Protosto na MSCT, které mi bylo provedeno s kontrastem, bylo 6 mm. Ale přemýšlel jsem, jakou vzdálenost stojím a sedím. Ale ukázalo se, že je ve vzpřímené poloze, vzdálenost se zvyšuje dvakrát. (Z nějakého důvodu nikdo z lékařů o tom předtím nemluvil ani nepsal)
Obecně jsem se rozhodl vylepšit, abych zvýšil vrstvu tuku. V noci jsem snědl půl kilogramu sladkých sušenek. Po 2 měsících jsem získal 10 kilogramů. AMK šel na ultrazvuk, byl pryč.
Problém však přetrvával - neustálé nadýmání a nevolnost.
Polykal video kapsli. Ukázané vředy začínající tenké. Výsledkem je diagnóza ulcerativní enterokolitidy. Koruna? Zde na tomto fóru)

Naposledy upravil andrey108; 07.22.2015 v 11:36.

Vývojové anomálie dvanáctníku

Duodenální patologie jsou skupinou odchylek, které narušují trávicí proces a zhoršují celkový stav těla pacienta. Lékaři se s takovými chorobami setkávají jen zřídka.

Vrozená stenóza a atrézie dvanáctníku

Typické příznaky s membránovými tkáňovými klouby, kongenitální stenóza, duodenální atrézie se u novorozenců od prvních dnů života utvářejí: neexistuje žádná stolice, častá regurgitace a zvracení, střevní obstrukce.

Dítě podstupuje rentgenovou diagnostiku (kontrastní látka se vstřikuje do žaludku pomocí sondy). V případě anomálií se uvolní distenze žaludku a injikovaný kontrast nevstoupí do žaludku. Pokud není možnost chirurgického zákroku, dítě v blízké budoucnosti zemře. Letalita je způsobena plýtváním a dehydratací..

Když se u novorozence fragmentárně sníží otvor střeva, jeho výživa je mírně narušena nebo dokonce bez odchylek. Ve druhé klinické variantě jsou příznaky špatně vyjádřeny a komprese duodenálního lumenu je stanovena již u dospělého, s neočekávanou diagnózou.

U vrozených můstků a vnitřních membrán dvanáctníku lze během rentgenového vyšetření detekovat proporcionální zúžení nevýznamné hodnoty do 5 mm (v závislosti na hustotě membrány stěny). Sliznice dvanáctníku je bez úprav, v některých případech se nad poklesem lumen objevují reliéfní záhyby. S dalšími vazy, vnějšími jizvami a šňůrami je sliznice hladká, obrysy jsou jasné a jejich délka není větší než 10 mm.

Ke zjednodušení studie se používá gastroduodenskopie. Diagnostiku představuje vyšetření střevní sliznice optickým zařízením - gastroskopem. Zkušený odborník může u pacienta snadno určit zúžení střevní komory bez změny reliéfu nebo existují tkáňové mosty.

Charakteristika příznaků závisí na stlačení střeva. Dospělí mají tendenci se přejídat při jídle, nevolnosti a říhání a ve složitější formě zvracení. Při absolutním stlačení dvanáctníku jsou projevy příznaků podobné. U novorozenců je anomálie určena od prvních dnů života..

Vrozená komprese se liší ve srovnání s kompresí dvanáctníku na pozadí adhezí v břišní dutině, která se objevuje v důsledku chirurgického ošetření, periduodenitida.

Chirurgické ošetření.

VIDEO

Zdvojnásobení dvanáctníku

Zdvojnásobení dvanáctníku je považováno za jedno ze vzácných onemocnění. Nejčastěji se patologie vyskytuje v dolní a horní části střeva. V případě anomálií je zeď společná se střevem příslušenství. Průměr jeho lumen dosahuje 10 - 40 mm a délka může přesáhnout 20 cm. Další střevo prochází do hlavní smyčky nebo je umístěno samostatně.

Charakteristické příznaky nejsou příliš výrazné, v některých případech má pacient bolesti v břiše, regurgitaci a při přetrvávajícím jídle v dvanáctníku je možné zvracení. Když se žlučovod stlačí, objeví se příznaky podobné žloutence a pankreatitidě. Rentgenová diagnóza potvrzuje podezření na anomálii. Při hmatu je zdvojení podobné tvorbě nádoru v břišních orgánech..

Pokud jsou příznaky závažné, je nutná chirurgická léčba.

Arteriomesenterická obstrukce dvanáctníku

Největší obraz příznaků je charakterizován odchylkami, získanými a vrozenými poruchami, odchylkami vyšší mezenterické aorty. V důsledku takových odchylek se formuje proces porušení průchodnosti dvanáctníku.

Odstupující nadřazená mezenterická tepna z hlavní tepny oběhového systému zpravidla protíná přední stěnu horizontální větve dvanáctníku, čímž se dostává za pankreas a proniká do mezentérie tenkého střeva. S určitými dostupnými odchylkami, bederní lordózou, dalšími přítomnými větvemi, vrozeným krátkým mezentériem tenkého střeva a jeho poklesem je duodenum stlačeno. To vede k procesu odklonění vedení jícnu.

Při chronické duodenální arteriomesenterické obstrukci má pacient pocit žaludku, bolest a silnou bolest, po jídle malého množství jídla se objeví pocit přejídání. Po chvilce, po jídle, se ve vzácných případech objeví zvracení absorbovaného jídla.

Akutní duodenální arteriomesenterická komprese nastává s ostrým rozšířením žaludku nebo při jídle velkého množství jídla. Výsledkem je, že střevo se začne pohybovat směrem dolů, nadřazená mezenterická tepna tlačí horizontální větev dvanáctníku a mezentérie žaludečního střeva se natáhne. Klinický obraz je vyjádřen ostrou bolestí v oblasti pod xiphoidním procesem, což odpovídá promítnutí žaludku do přední břišní dutiny.

Když je osoba v poloze kolenního lokte, ve vzácných případech na straně bolest ustupuje. Ve stoje pacient bolest znovu trápí. Při mnoha klinických incidentech se anomálie projevuje u mladých lidí. Progresivní odchylka je charakterizována zvýšenými příznaky. V extrémních případech specialista zaostří na vzhled pacienta. Postava pacienta je charakterizována ochablým břichem a ochablou břišní tkání.

Nejjednodušší způsob, jak určit kontrast arteriomesenterické obstrukce dvanáctníku pomocí rentgenového vyšetření. Když je diagnostikována na místě spodní horizontální větve dvanáctníku, je stanoveno oddělení zúžení - vymačkaná oblast mezentérie, kde prochází nadřazená mezenterická tepna. Přímé stlačení dolní horizontální větve dvanáctníku tepnou komplikuje proces průchodu potravy.

Léčba je založena na konzervativní metodě. Ke snížení napětí mezentérie tenkého střeva a vytlačení větví dvanáctníku tepnou a ke zvýšení tělesné hmotnosti pacienta je nutná frakční dieta s vysokým obsahem kalorií, nejméně 5krát denně. Pro zlepšení chuti k jídlu je předepsán inzulín (v průměru 5 jednotek půl hodiny před jídlem), apetizující kolekce (ve formě infuze), retabolil. S motorickými odchylkami dvanáctníku je nutné brát antispasmodika, metamol. Při závažném průběhu onemocnění v počátečních stádiích léčby se pacientovi doporučuje, aby po další porci jídla zaujal polohu koleno-loket po dobu jedné hodiny. To pomůže snížit kompresi duodenální větve o vynikající mezenterickou tepnu a napětí v tenkém střevě. Pokud konzervativní metoda nepomůže, nemůžete se obejít bez chirurgické léčby.

Patologie umístění dvanáctníku

Poměrně častěji v medicíně čelí abnormálním umístěním dvanáctníku. Během období neúplného embryonálního vývoje, kdy se střevo otočí, není smyčka dvanáctníku, která prochází do vodorovné roviny, umístěna na levé straně, ale padá dolů. Topografická a anatomická hranice chybí, prochází do střední části tenkého střeva. Odchylka není klinicky zjevná, anomálii určuje pouze náhodná rentgenová diagnostika.

Se stávající mesentérií dvanácterníku dochází v jícnu k sekundárním zakřivením, která neumožňují pohyb potravy podél ní. Pacient má bolesti spojené s nevolností a zvracením.

V některých případech se bolest vyskytuje při významném příjmu žaludeční hmoty do střeva a přejídání. Bolest se zastaví, když je pacient umístěn na boku, na zádech, na lokti. Díky těmto polohám pacienta se střevní ohyb vyrovná. S pomocí rentgenové diagnostiky se stanoví anomálie.

Při závažných příznacích je možná chirurgická léčba. Specialisté připevňují dvanáctník k zadní stěně peritoneální dutiny.

Komprese dvanáctníku

V některých případech se po částečném uzavření břišního mezentérie objeví vláknitá vlákna, na jejichž základě se objevují vnější zúžení dvanáctníku. V medicíně je komprese horního laloku dvanáctníku často považována za uzel na žlučníku, který přechází do jaterní smyčky tlustého střeva..

U stenóz, které vznikly v důsledku prstencového pankreatu, je jejich umístění typické v horních a středních lalocích duodena. Stenózy se často nacházejí v Vaterově papilce. Zúžení duodenálního lumenu je výstřední. Je to kvůli doplňkové vývodce, která je zřídka uzavřeným kroužkem. Nejčastěji má segment tkáňového spojení. Velikost zúžení dosahuje asi 30 mm, s jasným obrysem a hladkým reliéfem. Ve stlačené oblasti dvanáctníku zůstává sliznice nezměněna. Obrysy záhybů jsou tenké a jemné a ve zúžení pod a nad jsou zhutněné nebo normální.

Průměr a délka zúžení zůstává nezměněna, když je duodenum stlačeno, během pomocných diagnostických procesů a v době změny polohy těla. Pro usnadnění studia se používá počítačová tomografie a gastroduodenskopie (se zaměřením na modifikaci sliznice v oblasti zúžení). Podle statistik se nejčastěji střevní komprese objevuje u dospělých s chronickou pankreatitidou. Je tedy možné diagnostikovat ultrazvuk.

Pokud pacient nemá charakteristické příznaky a zúžení dvanáctníku je zanedbatelné, předepisuje se šetrná strava. Při pokročilé formě odchylky je nutný chirurgický zásah.

Vrozená duodenální divertikula

V oblasti vrozeného nedostatečného vývoje měkké svalové tkáně se objevují duodenální divertikly. Jsou ve formě kruhových výčnělků ve střevních stěnách. Nejčastěji se příznaky objevují po stagnaci potravy..

Když jsou tkáně duodena poškozeny nebo se vytvoří cizí těleso, má pacient pocit žaludku, trápení, bolesti, krvácení gastrointestinálního traktu je velmi vzácné.

K potvrzení anomálie se používá endoskopická a rentgenová diagnostika..

Arteriomesenterická komprese duodena

Vynález se týká medicíny, konkrétně chirurgie.

Arteriomesenterická komprese (AMC) duodena (DPC) je běžné onemocnění a podle různých autorů se pohybuje od 3% do 17% mezi příčinami chronické duodenální obstrukce (CDI) [1, 2].

Většina pacientů je ve věkové skupině mezi 10 a 39 lety, ale syndrom byl popsán u 84 a 86letých pacientů [3, 4].

V současné době bylo navrženo několik možností chirurgické korekce onemocnění. Řada autorů navrhuje odstranit AMK KDP pomocí Strongovy operace, navržené v roce 1958, nebo její různé modifikace [5, 6]. Tato operace spočívá v pitvě Treitinova vazu a snížení duodenální-jejunální flexe o 4 až 6 cm, takže nadřazená mezenterická tepna (SMA) nestlačí dvanáctník. Snížení duodena zpod mezenterického kořene se také provádí laparoskopickou metodou [7]..

Dobré krátkodobé a dlouhodobé výsledky léčby CDF byly získány za použití modifikované Strongovy techniky (transekce Treitzova vazu s mezisoučetnou abdominalizací dolní horizontální větve dvanáctníku kruhovým výtokem z retroperitoneální tkáně do volné břišní dutiny; provedení selektivní proximální vagotomie s korekcí uzavírací funkce kardie pomocí fundoplikace s další korekcí) úhel Gis podle Onopriev) [8]. Nevýhodou tohoto typu intervence není eliminace AMB na pozadí narušené koordinace kombinované práce pylorických a duodenojejunálních sfinkterů po transekci Treitzova vazu, jakož i vývoj pankreatonekrózy během traumatizace pankreatu během mobilizace duodena, což způsobuje neuspokojivé výsledky [1]..

V roce 1900 Albrecht poprvé navrhl uložení fistuly ze strany na stranu mezi duodenum a jejunum, která obešla místo překážky [9]. Podle jiných zdrojů byla duodenojejunostomie, zaměřená na léčbu AMK duodenum, poprvé provedena v roce 1907 Bloodgoodem [10]. Moderní techniku ​​duodenojejunostomie navrhl v roce 1928 Worre.

Z historického hlediska lze uvažovat o gastropyloroduodenostomii podle Delby, stejně jako o kombinaci gastroenteroanastomózy a duodenostomie podle metody R. Gregoire (1922), kterou E.V. Smirnov ji v roce 1969 upravil na anastomózu ve tvaru U s přidáním různých dekompresních operací (cholecystojejunostomie nebo choledochoduodenostomie) [11]. Duodenojejunostomie, včetně duodenojejunostomie (DEA) podle Eregoriho-Smirnova, se v naší době hojně používá [12]. Uložení DEA je považováno za operaci volby při léčbě CDF a v zahraničí [10, 13, 14, 15, 16, 17]. Používá se, včetně laparoskopické duodenojejunostomie [18]. Při tomto typu intervence však zůstává žaludeční zóna produkující kyseliny, což vede k vývoji peptických vředů v anastomotické oblasti..

Problém duodena AMC je tedy relevantní z důvodu neexistence jednoznačného přístupu k výběru léčebné možnosti a také z důvodu výskytu pacientů v nejaktivnější a nejschopnější věkové skupině..

Analogem navrhované metody je vytvoření gastrojejunostomie se smyčkou ve tvaru písmene Y podél Py (Atlas operativní chirurgie / Shumpelik F.; Přeloženo z angličtiny N. L. Matveevou - Moskva: Nakladatelství Panfilov; BINOM. Knowledge Laboratory, 2010 - 616 s.)..: nemocný.).

Úkolem vynálezu je vyvinout rekonstrukční chirurgickou techniku ​​pro léčbu chronické arteriomesenterické komprese duodena provedením modifikované resekce Py žaludku s retrográdní dekompresí duodena vytvořením duodenoenteroanastomózy..

Charakteristickým rysem navrhovaného způsobu je vytvoření end-to-end duodenojejunostomózy mezi horní částí duodena a proximálním koncem jejunum odpojeným Py..

Při provádění podobných technik pro duodenální vředovou chorobu není nejčastěji možné vytvořit anastomózu podobnou té, kterou vyvinuli autoři předkládaného vynálezu, protože duodenální baňka má post-ulcerózní stenózu a je šitá pevně a duodenojejunostomie není vůbec aplikována (jako u klasické techniky resekce podle Py ) nebo uloženo distálně - mezi horizontální částí dvanáctníku a částí jejuna „bok po boku“.

Výhody navrhované anastomózy a metody jako celku jsou:

1. Snížení rizika vzniku peptických vředů gastroenteroanastomózy.

Při provádění známých metod vstupuje jídlo ze žaludku do tenkého střeva, kde není žluč (například patent RU 2325853, 10.06.2008). Žluč začne proudit do střeva níže, kde se tvoří duodenoenteroanastomóza „bok po boku“. Jídlo ze žaludku přichází s vysokým obsahem kyseliny chlorovodíkové, zatímco fyziologicky ho musí žluč neutralizovat. V případě, že k neutralizaci nedojde na správném místě, zvyšuje se riziko koroze anastomózy kyselinou.

Při provádění navrhované metody v podmínkách chronické arteriomesenterické komprese duodena vstupuje jídlo prostřednictvím gastroenteroanastomózy do části střeva, která je sešita do horní části dvanáctníku pomocí anastomózy, protože v tomto místě je již žluč, kyselina se okamžitě neutralizuje, což zabraňuje anastomóze.

2. Eliminace rizika selhání duodena.

Při provádění těchto technik (Billrothova technika 2, Py resekce atd.) Zůstává uzavřený duodenální pahýl, protože všechny anastomózy jsou tvořeny pod sestupnou částí dvanáctníku a horní část je pevně šita. Protože žluč vstupuje přesně do počátečních částí dvanáctníku, může být tento slepý vak poškozen žlučí, v souvislosti s níž se bude vyvíjet selhání pařezu.

Při provádění předkládaného vynálezu je diskutované riziko vyloučeno, což je způsobeno nepřítomností slepého vaku, protože horní část dvanáctníku není přišita, ale přišita do tenkého střeva v důsledku tvorby duodenojejunostomie..

3. Snížení rizika rozvoje posttraumatické nekrózy pankreatu.

Při provádění podobných operací, aby se vytvořila duodenojejunostomie ze strany na stranu, je vyžadována mobilizace duodena, například podle Kochera, který je spojen s uvolňováním střeva z hlavy slinivky břišní. Tento druh manipulace často vede k rozvoji posttraumatické nekrózy pankreatu v pooperačním období..

V předkládaném vynálezu není mobilizace prováděna, protože při implementaci navrhovaného způsobu je anastomóza vytvořena s velmi počáteční (horní) částí dvanáctníku..

Díky vyvinuté metodě tedy chirurgický zákrok zajišťuje dostatečnou evakuaci potravy ze žaludku do tenkého střeva (vytvořením endentální gastroenteroanastomózy na smyčce odpojené pomocí Py) a z duodena do tenkého střeva (vytvořením endodelitní duodenoanastomózy) smyčka deaktivována pomocí Py). Rovněž v důsledku odstranění žaludeční části produkující kyselinu se snižuje pravděpodobnost vzniku peptického vředu gastroenteroanastomózy. To vše přispívá k příznivému průběhu pooperačního období, ke snížení počtu pooperačních komplikací, ke zkrácení doby léčby pro tuto skupinu pacientů ak zkrácení doby jejich sociální a pracovní rehabilitace..

Dosaženého technického výsledku je: zajištění přiměřeného průchodu gastrointestinálním traktem obejití stenotické části dvanáctníku současně s jeho dekompresí.

Současná tvorba mezioperační duodenoenteroanastomózy v bezprostřední blízkosti gastroenteroanastomózy zajišťuje adekvátní proces trávení, protože masy ze žaludku, žluči a pankreatické šťávy z duodena vstupují současně do tenkého střeva. Přítomnost dvou anastomóz proximálně a distálně od místa arteriomesenterické komprese (duodenoenteroanastomózy a enteroenteroanastomózy) poskytuje účinek dekomprese duodena jak v proximálním směru (prostřednictvím duodenoenteroanastomózy), tak i v distálním směru (enteroenteroanastomóza), tj. stagnace střevního obsahu dvanáctníku (jídlo, žluč) uvnitř lumenu střeva je zcela vyloučena - účinek eliminace duodenostázy, ke které dochází během arteriomesenterické komprese.

Metoda se provádí takto:

Provádí se resekce žaludku pomocí Py. Proč se provádí laparotomie v horní a střední linii? Mobilizace žaludku velkým omentem se provádí na straně většího zakřivení od výstupní části a počáteční části dvanáctníku do horní třetiny žaludku, mobilizace žaludku podél menšího zakřivení.

Poté se provede selektivní proximální vagotomie a pak se dvanácterník přepne 2 cm distálně od pylorické buničiny. Žaludek je pak odříznut na hranici mezi střední a horní třetinou. Poté, ve vzdálenosti 40 cm od Treitzova vazu, se mobilizuje část tenkého střeva, ten se zkříží.

Tvoří se za tlustým střevem duodenojejunostomie „end-to-end“ (mezi horní částí dvanáctníku a proximálním koncem jejuna odpojeného Py). Dále se vytvoří endentální gastroenteroanastomóza, pak enteroenteroanastomóza end-to-side mezi proximálním a distálním segmentem jejunum.

Metoda je ilustrována řadou ilustrací..

Obrázek 1. Normální anatomie žaludku a dvanáctníku v oblasti původu nadřazené mezenterické tepny z aorty (1 - srdeční část žaludku; 2 - tělo žaludku; 3 - sestupná část dvanáctníku; 4 - vynikající mezenterická tepna; 5 - břišní aorta; 6 - vodorovná část DPK; 7 - vzestupná část DPK).

Obrázek 2. Gastroduodenostáza s arteriomesenterickou extraduodenální kompresí (1 - srdeční žaludek; 2 - tělo žaludku; 3 - sestupná část dvanáctníku; 4 - nadřazená mezenterická tepna; 5 - břišní aorta; 6 - vodorovná část dvanáctníku; 7 - vzestupná část dvanáctníku).

Obrázek 3. Mobilizace žaludku s větším omentem ze strany většího zakřivení od výstupní části a počáteční části dvanáctníku do horní třetiny žaludku s přidruženou hemostázou pravých gastroepiploických žil a tepen.

Obrázek 4. Mobilizace žaludku podél menšího zakřivení.

Obrázek 5. Schéma provádění selektivní proximální vagotomie.

Obrázek 6. Fáze průniku duodena 2 cm distálně od pylorické buničiny.

Obrázek 7. Schéma aplikace svorek na žaludek, jeho odříznutí v objemu 2/3, následované průchodem žaludeční trubice do pařezu žaludku.

Obrázek 8. Schéma použití kleští na tenké střevo ve vzdálenosti 40 cm od Treitzova ligamentu s následnou transekcí střeva.

Obrázek 9. Předání distální části protínajícího se tenkého střeva do mezentérového okna tlustého střeva před vytvořením anastomóz (7 - distální část protínaného tenkého střeva; 8 - horní část dvanáctníku).

Obrázek 10. Formování endodenní duodenojejunostomie (11) a end-to-side gastrojejunostomie (10), příprava na vytvoření poslední endogenní juunojejunostomie (12).

Obrázek 11. Konečný pohled po rekonstrukčním chirurgickém zákroku (13 - endogenní jejunojunoanastomóza; šipky ukazují směr peristaltiky po rekonstrukci gastrointestinálního traktu).

Pacient G., 27 let, byl přijat do ústavu se stížnostmi na bolest v epigastrické oblasti konstantní bolavé přírody, nevolností a těžkostí v epigastrické oblasti, zvracením po jídle, úbytkem hmotnosti, celkovou slabostí. Asi před 5 lety jsem poprvé zaznamenal bolest v epigastrické oblasti, která se postupem času zhoršovala, následovala nevolnost a nadýmání po jídle. Rovněž zaznamenala pokles tělesné hmotnosti ze 60 kg na 49 kg během uvedeného časového období. Byla opakovaně hospitalizována a vyšetřována na bolest břicha. Vyšetření odhalilo arteriomesenterickou kompresi duodena na úrovni výboje mezenterické arterie z aorty, suprastenotická část duodena byla rozšířena na 4 cm.

Chirurgický zákrok byl proveden podle navržené metody.

Pooperační období je plynulé. Pacient byl propuštěn v uspokojivém stavu 14 dní po operaci. Při vyšetřování pacienta 6 měsíců po operaci: žádné stížnosti, při rentgenovém vyšetření - není narušena evakuace ze žaludku, průměr suprastenotické části dvanáctníku se snížil na 2 cm, průchod podél gastrointestinálního traktu není narušen.

1. Artmeladze M.S. Chirurgická taktika pro perforované vředy žaludku a dvanáctníku // Dis. Cand. Miláček. vědy. - Perm. - 2007.127 s.

2. McCue JD, Nath DS, Bennett BA: Obrázek měsíce. Vynikající mezenterický arteriální syndrom // Arch Surg. 2006. - sv. - 141. - S. 607-608.

3. Kaiser A.M. Laparoskopická správa perforovaného viscus / A.M. Kaiser, N. Katkhouda // Semin. Laparosc. Surg. 2002. - sv. 9. - č. 1. - P. 46-53.

4. Tzaneva M. Účinky duodenogastrického refluxu na gastrinové buňky, somatostatinové buňky a serotoninové buňky na lidské antrální žaludeční sliznici / M. Tzaneva // Pathol. Res. Cvičit. 2004. - sv. 200. - Ne. 6. - P. 431-438.

5. Silný EK. Mechanika arteriomesenterické duodenální obstrukce a přímého chirurgického útoku na etiologii // Ann Surg. 1958. - sv. - 148. - S. 725-730.

6. Welsch T, Biichler MW, Kienle P Připomínáme syndrom nadpřirozené arterie // Dig Surg. 2007. - sv. 24. - č. 3. - P 149-156.

7. Paramonov A.A., Lukoyanova G.M., Dikuship A.H. // sat. vědecký. tr. Ed. NGMA. Nižnij Novgorod. - 2001. - S. 22-31.

8. Gockel I, Graupe F, Hain J, Lorenz D. Syndrom vyšší mezenterické tepny (Wilkie): různé tváře / J. Gastroenterol. Plepatol. 2004. - sv. - 19. - Ne. 6. - P. 720-722.

9. Bermas EI. Laparoskopická léčba syndromu nadřazených mezenterických tepen / H. Bermas, M.E. Fenoglio // JSLS. 2003. - sv. 7. - č. 2. - P. 151-153.

10. Jwaoka Y., Yamada M., Takehira Y., Hanajima K., Nakamura T., Murohisa G., Hirai R., Kitagawa M. Syndrom vynikající mezenterické arterie u identických dvojčat // Intern Med. - 2001, - sv. 40, No. 8, - P. 713-715.

11. Boeckxstaens GE, Rumessen JJ, de Wit L, Tytgat GN, Vanderwinden JM. Abnormální distribuce intersticiálních buněk cajalu u dospělého pacienta s pseudoobstrukcí a megaduodenem // Am. J. Gastroenterol. 2002 srpen; 97 (8): 2120-6.

12. Tsirdava G.Yu. Dlouhodobé výsledky chirurgické léčby dvanáctníkových vředů u pacientů operovaných v dětství // Dis. Cand. Miláček. vědy. Nižnij Novgorod. - 2003.

13. Kummer EW. Cut-closed-reconnected Roux loop / E.W. Kummer, J.J. Gerritsen, W.H. Brammelkamp // Am. J. Surg. 2000. - sv. 179. - č. 2. - P. 141-144.

14. Lim J.E. Vynikající syndrom mezenterické tepny s akutní masivní dilatací žaludku, pneumózou žaludeční stěny a portálním venózním plynem. / J.E. Lim, G.L. Duke, S.R. Everyempati // Chirurgie. 2003 - sv. - 134. - Ne. 5. - P. 840843.

15. Payawal J.EI. Vynikající syndrom mezenterické arterie zahrnující dvanáctník a jejunum. / J.H. Payawal, A.J. Cohen, M.J. Stamos // Emerg Radiol. 2004. - sv. 10. - č. 5. - P. 273-275.

16. Shah M.A, Albright M.B, Vogt M.T, Moreland M. S. Vynikající syndrom mezenterické arterie v chirurgii skoliózy: hmotnostní percentil výšky jako indikátor rizika. / J. Pediatr. Orthop. 2003. - sv. 23. - č. 5. - P. 665-666.

17. Syndrom vynikajícího mezenterického arteria / A. Shetty, I.D. Hill a kol. // Wake Forest University School of Medicine. - 2003. P. 1-6.

18. Wemyss-Holden S. Barevné kódování stehů v laparoskopickém perforovaném duodenálním vředu: nový koncept / S. Wemyss-ITolden, S.A. White, G. Robertson, D. Lloyd // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2002. - sv. 12. - Ne. 3. - P. 177-179.

1. Způsob léčby porušení duodenální průchodnosti způsobené chronickou arteriomesenterickou kompresí duodena, včetně resekce žaludku, vyznačující se tím, že po mobilizaci žaludku provádí selektivní proximální vagotomii; žaludek je odříznut na hranici mezi jeho střední a horní třetinou, duodenum je odříznuto 2 cm distálně od pylorické buničiny, je vytvořena smyčka jejunum rozpojeného Rouxem a překračuje ji ve vzdálenosti 40 cm od Treitzova vazu; tvoří duodenoenteroanastomózu „end-to-end“ s koncem jejunum odpojeného Rouxem, po kterém, ustupující od uvalené duodenoenteroanastomózy, zavedou end-to-side gastroenteroanastomózu, poslední na smyčce odpojené Roux tvoří end-to-side jejunojunoanastomózu.

Chronická duodenální obstrukce

Chronická duodenální obstrukce (CDI, duodenostasis, megaduodenum, chronické porušení duodenální průchodnosti) je onemocnění, jehož hlavním klinickým příznakem je zpomalení motorické evakuační funkce dvanáctníku v důsledku vrozených nebo získaných příčin.

Historický odkaz. První zprávu o chronické duodenální obstrukci provedl Boernus (1752). Glenard (1889) a Albrecht (1899) popsali klinické projevy duodenální komprese, spojující její vývoj s částečnou kompresí střeva mezenterickými cévami. Navrhli také použití duodenoenterostomie v chirurgii chronické duodenální obstrukce. Operace byla úspěšně provedena na klinice Stavely v roce 1908. Od roku 1942 používal Bergeret metodu transekce duodena mesenterickými cévami k léčbě chronické duodenální obstrukce, po níž následovalo uložení terminolaterální duodenoenteroanastomózy. Sloan (1923) a Strong (1958) popsali techniku ​​rozřezávání Treitzova vazu a snížení duodenojejunálního úhlu.

Prevalence. K porušení průchodnosti dvanáctníku dochází u 15–50% pacientů s peptickým vředovým onemocněním, u 10–35% - s patologií žlučových cest, pankreatu, ve 2–15% - po resekci žaludku a vagotomii. U 0,1 - 0,3% všech případů rentgenového vyšetření horního gastrointestinálního traktu je diagnostikována arteriomesenterická komprese duodena..

Příčiny chronické duodenální obstrukce jsou polyetiologické. U 3-10% pacientů je porušení duodenální průchodnosti způsobeno faktory mechanické povahy: vrozené a získané. Tyto zahrnují:

I. Komprese dolního horizontálního ramene střeva nadřazenou mezenterickou tepnou v důsledku: a) výboje tepen z aorty v úhlu, který je ostřejší než obvykle (30–50% případů); b) anomálie ve vývoji tepen a přítomnost dalších cév; c) těsné přilnutí nadřazené mezenterické tepny k přední stěně dvanáctníku; d) lordóza v dolní hrudní a bederní páteři; e) napětí kořene mezentérie tenkého střeva s visceroptózou; f) vyčerpání pacientů, které je doprovázeno relaxací vazivového aparátu břišních orgánů a snížením tukové tkáně mezentérie, které chrání dvanácterník před kompresí vyšší mezenterickou tepnou; g) slabost svalů přední břišní stěny.

II. Porušení obvyklého anatomického stavu místa přechodu dvanáctníku do počáteční smyčky jejunum, tj. Duodenojejunálního úhlu. V této oblasti se často vyskytují: a) vrozené vysoké postavení duodenojejunální zóny; b) získaný proces lepkavého lepení, vedoucí k ohybu, kroucení, zúžení křižovatky dvanáctníku a jejun. Její vývoj je spojen s periduodenitidou, perjeunitidou, peptickým vředem, zánětem retroperitoneální tkáně, nádorovými procesy, operacemi na břišních orgánech.

III. Komprese duodena prstencovým pankreasem, vrozené filmy v duodenojejunálním spojení, abnormální prameny mezi parietálním pobřiškem laterálního kanálu a játry, žlučník, příčné tlusté střevo, jeho jaterní flexe (laddské prameny), mezentérie příčného tlustého střeva a sigmoidní tlusté střevo (sigmoidní tlusté střevo) nádory a cysty pankreatu, zvětšené lymfatické uzliny mezenterického kořene atd..

IV. Zúžení lumenu dvanáctníku v důsledku patologických procesů lokalizovaných v lumenu a přítomnosti cizích těles (parazitů atd.).

V. Chyby při provádění resekce žaludku podle Billroth-2, vagotomie a žaludeční drenáže (stáza v pařezu dvanáctníku po resekci žaludku, uložení gastroenteroanastomózy atd.).

V 90–97% případů je chronická duodenální obstrukce spojena se změnou stavu intramurálního nervového aparátu dvanáctníku. Nejčastěji má funkční povahu a vzniká pod vlivem patologických impulzů vznikajících z ložisek zánětu v žaludku a dvanáctníku (peptický vřed, gastritida), pankreatu (chronická pankreatitida), biliárním traktu (cholelitiáza), v důsledku traumatu na dvanáctník, poruchy metabolismus v těle s diabetes mellitus, hypotyreóza, hypovitaminóza, onemocnění centrální nervové soustavy, nedostatečná produkce pohlavních hormonů, toxické účinky. Méně často je duodenostáza způsobena vrozenou agangliózou.

Patogeneze. V důsledku snížení rychlosti vyprazdňování dvanáctníku se v něm dlouho uchovávají potravní masy, což postupně vede ke zvýšení jeho velikosti. Současně se zpomaluje vyprazdňování žaludku, odtok žlučové a pankreatické šťávy. V důsledku zvýšení intraduodenálního tlaku se obsah duodena vrhá do žaludku, to znamená, že dochází k duodenogastrickému refluxu a často k gastroezofageálnímu refluxu. To je doprovázeno změnou struktury žaludeční sliznice: její enterolizace, ulcerace, metaplasie. Výsledkem probíhajících procesů je vývoj alkalické refluxní gastritidy, peptického vředového onemocnění a někdy rakoviny. Ulcerace je také usnadněna zvýšením produkce gastrinu O-buňkami antrum žaludku v důsledku duodenální a antrální stázy.

Vstup infikovaného duodenálního obsahu do žlučových cest, slinivky břišní způsobuje v těchto orgánech akutní a chronické procesy. Vyvíjí se chronická intoxikace těla. Kvůli neustálému zvracení dochází k narušení přísunu potravy pacienta, metabolismu vody a solí a proteinu.

Patologická anatomie. Duodenum je rozšířeno duodenostázou. Její průměr je 2 až 4krát větší, než je obvyklý průměr, což je obvykle 3 až 4 cm. Střevo je atonické, jeho stěna je ztenčená, ale někdy zesílená. Dolní vodorovná část střeva je nejvíce zvětšená. Pylorická buničina zející. Žlučník je napjatý, špatně se vyprazdňuje z obsahu (Schmidenův příznak) nebo naopak je snadno vyprázdnitelný, ale rychle vyplněný (Spasokukotského symptom). Se sekundární duodenostázou je stávající makroskopický obraz doplněn známkami základního onemocnění, cicatriciálním procesem v duodenojejunální zóně, abnormálním umístěním vyšší mezenterické tepny atd. Histologicky jsou nalezeny atrofické změny ve sliznici a svalové membráně střeva, reaktivní a degenerativní změny ve vláknech a neuronech..

Klasifikace chronické duodenální obstrukce. Podle původu se primární a sekundární duodenostáza liší díky organickým změnám v jiných orgánech. V klinickém průběhu každé z nich se rozlišují tři fáze (fáze) vývoje - kompenzace, subkompenzace a dekompenzace, stejně jako období klidu a exacerbace. Kompenzační fáze je charakterizována přítomností duodenální hypertenze. Ve fázi subkompenzace je zaznamenána duodenální hypomotilita a duodenogastrický reflux. Ve fázi dekompenzace dochází kromě hypomotoru a atony k výraznému rozšíření střeva..

Formou rozlišují funkční psychopatologickou chronickou duodenální obstrukci, která se vyvíjí u pacientů s mentální patologií; funkční somatogenic, který je pozorován v důsledku dlouhodobého somatického onemocnění v orgánech v horním patře břišní dutiny; mechanické vrozené v důsledku anomálie ve vývoji dvanáctníku a mezenterických cév; mechanicky získané - když je duodenum stlačeno kvůli komplikovanému průběhu somatických onemocnění sousedních orgánů (Yu.A. Nesterenko et al., 1990).

Příznaky chronické duodenální obstrukce. CDI je charakterizována nepřítomností patognomonických symptomů. Po dlouhou dobu jsou jak vrozená, tak získaná duodenostáza asymptomatické. V budoucnu se objevují známky, které se obvykle dělí na žaludek a intoxikaci. Žaludeční příznaky zahrnují bolest, pocit těžkosti, nadýmání v epigastrické oblasti nebo napravo od pupku, pálení žáhy, říhání vzduchu, zvracení žluči nebo jídla jedeného den předtím, nepravidelné stolice a snížená chuť k jídlu. Příznaky intoxikace jsou způsobeny stagnací obsahu v dvanáctníku. Pacienti mají zvýšenou únavu, bolesti hlavy, sníženou výkonnost, neurasthenia.

Postupem času se v závislosti na stadiu vývoje nemoci zvyšuje intenzita příznaků duodenostázy, dosahuje nejvyšší závažnosti během exacerbačního období a vyhlazuje se během klidného období. Pro zmírnění stavu pacienti vyvolávají říhání nebo zvracení. Zaujmout nucenou polohu: ohněte trup dopředu a vyvíjejte tlak rukama na přední břišní stěnu v oblasti projekce bolesti; leží na pravé straně a přivede spodní končetiny do žaludku; zaujmout polohu koleno-loket. Světelné mezery se postupně zmenšují. Chronická duodenální obstrukce postupuje pomalu. Jíst hrubé a hojné jídlo, přejídání, tvrdou práci vyvolává exacerbaci duodenostázy. Objevují se příznaky, které ukazují na zapojení sousedních orgánů gastrointestinálního traktu do procesu. Stávající klinické projevy duodenostázy jsou doprovázeny příznaky charakteristickými pro akutní nebo chronickou pankreatitidu, cholecystitidu, refluxní gastritidu, refluxní ezofagitidu, žaludeční vředy a dvanáctníkové vředy.

Diagnóza chronické duodenální obstrukce. U osob s výraznou duodenostázou je pozornost věnována snížení tělesné hmotnosti, bledosti a suchosti kůže a snížení jejího turgoru. Při vyšetření břicha v epigastrické oblasti najdou otoky, někdy viditelnou peristaltiku a palpaci - bolestivost, stříkající hluk. Příznaky Koeniga, Gayese a Kellogga jsou často určovány. Podstatou Koenigova příznaku je zmírnění bolesti po hučení ve střevě vlevo a nad pupkem (spojené s překonáním překážky obsahem dvanáctníku). Gayesovým příznakem je zlepšení pohody pacienta po stisknutí ruky na kořenové oblasti mezentérie. Kelloggův příznak znamená přítomnost bolesti v bodě napravo od pupku na vnějším okraji pravého svalu konečníku (bod odpovídá lokalizaci horizontální části dvanáctníku).

Pro instrumentální diagnostiku chronické duodenální obstrukce, rentgenové kontrastní studie žaludku a duodena s využitím relaxační duodenografie, echografického screeningu břišních orgánů, fibrogastroduodenskopie, selektivní angiografie nadřazené mezenterické tepny, manometrie ode dna gastrointestinálního biliárního traktu, duodenální kyseliny, bilirubin, lysolecitin, pankreatické enzymy, alkalická fosfatáza a její frakce). Mezi hlavní radiologické příznaky chronické duodenální obstrukce patří zpoždění suspenze baria v duodenu v kompenzovaném stádiu nemoci až do 1-1,5 minut, subkompenzované - až 1,5-8 minut, dekompenzované - o více než 8 minut; rozšíření lumenu střeva a žaludku, atonie jejich stěn, přítomnost velkého množství tekutiny v nich na prázdném žaludku. Často jsou identifikovány příznaky dvou úrovní, u kterých jsou současně detekovány kontrastní hladiny v dilatovaném žaludku a dvanáctníku.

V případě arteriomesenterické komprese na roentgenogramu se zjistí komprese dolní horizontální části dvanáctníku. Plocha podrobená stlačení odpovídá projekci nadřazené mezenterické tepny. Je krátká (1,5-2,5 cm), s hladkou, čirou orální konturou nebo evakuační linií. V zóně komprese jsou záhyby sliznice podélně uspořádány.

Při chronické duodenální obstrukci způsobené zánětlivými změnami v mezenterickém kořeni tenkého střeva dosahuje délka vymačkané oblasti 3-5 cm nebo více. Její ústní kontura nebo útesová útesová čára je nejasná, vroubkovaná.

Ultrazvukové vyšetření břišních orgánů je nejmodernější metodou pro diagnostiku duodenostázy. To vám umožní studovat umístění, tvar, obrysy pylorického žaludku a dvanáctníku. S jeho pomocí se stanoví množství tekutiny obsažené v dvanáctníku, tloušťka stěny. Měří se aortomesenterická vzdálenost (vzdálenost mezi přední stěnou aorty a zadní stěnou vyšší mezenterické tepny), úhel původu nadřazené mezenterické tepny od aorty. Po odebrání 400 ml vody zkoušeným jsou analyzovány funkce evakuační funkce žaludku a dvanáctníku, jsou stanoveny rozměry aortomesenterického prostoru v okamžiku průchodu peristaltickou vlnou střevem..

Endoskopie odhaluje zánětlivé změny na sliznici žaludku a dvanáctníku, často jícnu, velké množství stagnující tekutiny s příměsí žluči v žaludku a duodena na lačný žaludek, reflux duodenálního obsahu do žaludku skrz zející pylorus.

Na arteriomesenterikogramu je zjištěn pokles aortomesenterického prostoru (obvykle je 1,5-2 cm), akutnější (5-25 °) než normálně (30-50 °), aorto-mezenterický úhel, hlavní větvící se typ nadřazené mezenterické tepny ( vidlice hlavního kufru ve vzdálenosti 4,5 cm od úst).

Podstatou podlahové manometrie je postupné měření intrakavitárního tlaku (bazální a po naplnění 100 ml izotonického roztoku chloridu sodného) pomocí otevřeného katétru ve svislé poloze těla v jejunu, dvanáctníku, žaludku a jícnu. U zdravých lidí odpovídají jejich hodnoty 40-60 mm vody v jejunu. Art., Duodenum - 80-130 mm vody. Art., V žaludku - 60 - 80 mm vody. Art., V jícnu - 0 - 40 mm vody. Svatý.

U různých patologií trávicího systému se rozlišuje šest typů manometrických křivek: latentní a izolovaná duodenální hypertenze (charakteristika kompenzované formy chronické duodenální obstrukce, kdy není narušena funkce ventilů gastrointestinálního traktu); duodenální hypertenze s výtokem do žaludku a duodenální hypertenze s výtokem do žaludku a jícnu (typický pro subkompenzovanou formu chronické duodenální obstrukce s dysfunkcí jednoho nebo více chlopní); duodenální hypotenze (duodenostáza, typická pro pacienty s dekompenzovanou formou chronické duodenální obstrukce); hypertenze tenkého střeva.

Stav motility duodena se hodnotí také metodou duodenokinegrafie. Jeho podstata spočívá ve stanovení hydrostatického tlaku v dvanáctníku, zaznamenání kontrakce stěny pomocí speciálních tenzometrů, zapisovače.

Pro diferenciální diagnostiku mezi mechanickou a funkční chronickou duodenální obstrukcí lze použít metodu uměle zvyšujícího se tlaku v duodenu lumen až do 300 mm vody. Umění. Funkční překážka zmizí při tlaku 14-16 mm vody. Svatý.

Laboratorní metody v diagnostice chronické duodenální obstrukce mají sekundární význam, informují nejen o přítomnosti refluxu duodenálního obsahu do duodena, ale také o stupni výsledných strukturálních změn v žaludeční sliznici (alkalická fosfatáza a její isoenzymy)..

Léčba chronické duodenální obstrukce. V počátečním i akutním stadiu onemocnění se konzervativní léčba provádí jako předoperační přípravek. Zahrnuje nazogastrickou intubaci (frakční nebo permanentní drenáž duodena s proplachováním 0,02% roztokem furacilinu, 0,9% roztok chloridu sodného s přídavkem antibiotik).

Ke zlepšení vyprázdnění dvanáctníku se používají slabé roztoky síranu hořečnatého, čistící klystýr. Pacientům se doporučuje, aby pravidelně zaujímali polohu na pravé straně, na břiše se zvednutým koncem lůžka a polohou loketního kolena. Předepisuje se vysoce kalorická, snadno stravitelná strava obsahující malé množství vlákniny. Vychudlí pacienti jsou krmeni trubicí vedenou do jejuna. Jsou ukázány vitamínové terapie (zejména vitamín, který zvyšuje střevní tonus), anabolické hormony atd. V důsledku intravenózní infúze různých léků, poruch v rovnováze vody a elektrolytů v těle, je eliminován nedostatek metabolismu bílkovin. Doporučujeme cvičení a FTL. Léčba současných onemocnění žaludku a dvanáctníku, žlučových cest, pankreatu atd..

Mezi mnoho metod chirurgické korekce chronické duodenální obstrukce se rozlišují dvě skupiny operací: drenáž duodena a jeho vyloučení z průchodu potravou.

Z operací první skupiny je nejjednodušší a nejběžnější operace Strongova, jejíž podstatou je snížení Treitzova vazu, uvolnění a snížení duodenojejunálního úhlu o 4 až 6 cm. Často se používá duodenoenterostomie. Mezi jeho modifikacemi je třeba očekávat nejlepší výsledky po operaci Gregory-Smirnov (duodenoenterostomie na Roux-off smyčce jejunum). Povzbudivé výsledky byly získány pomocí operace Vitebsky (příčná antiperistaltická duodenoenterostomie).

Z operací druhé skupiny se dává přednost antrumektomii s uvalením gastroenteroanastomózy na Roux-off smyčku, která je v přítomnosti dvanáctníkového vředu doplněna stonkovou vagotomií nebo selektivní vagotomií. V případě prudké expanze duodena, jeho výrazné atonie, se provádí antrumektomie podle typu resekce žaludku podle Hofmeister-Finsterera s tvorbou duodenoenteroanastomózy na výtokové smyčce a sešíváním vedoucí smyčky, aby se zabránilo refluxní gastritidě. U osob s arteriomesenterickou obstrukcí s uspokojivým stavem duodenální stěny se provádí Robertsonova operace - resekce duodenálního tenkého střevního spojení s obnovou kontinuity gastrointestinálního traktu podle typu "end-to-end".


Následující Článek
Příčiny sladké chuti v ústech